(1）如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1~3日后下降至正常范围内。
(2）在伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1~3日内降至过低水平(1.25~2mmol/L）。
(3）反复出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2~3次，有时每日需要量可多至100ml或30~50ml溶于500~1000ml5%葡萄糖溶液内静脉滴注，症状于3~5日内可获得改善。
(4）如低钙持续1月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁。
手术成功后血钙、血磷多数可在1周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发、则需再次手术。
3.西咪替丁可阻滞PTH的合成和(或）分泌，故PTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次，口服。
(三）治疗注意事项手术后，对骨病及尿结石仍需进一步处理，以期恢复劳动力：栙骨病变于术后宜进高蛋白、高钙、高磷饮食，并补充钙盐，每日3~4g；栚尿路结石应积极排石或必要时做手术摘除。
(李珍瑾）
（第三节）甲状旁腺功能减退症
甲状旁腺功能减退症是由于甲状旁腺素(PTH）分泌过少而引起的一组临床综合征，表现为神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症与血清PTH减少或不能测得。本症可由多种原因所引起，较常见者为手术后甲状旁腺功能减退症与特发性甲状旁腺功能减退症两种。本症也可由于靶细胞对PTH反应缺陷所致，称为假性甲状旁腺功能减退症。手术后甲状旁腺功能减退症主要是由于甲状腺手术误将甲状旁腺切除或损伤所致，但也可因甲状旁腺手术而引起，偶可因颈部放射治疗，或其他原因进行颈部手术而损伤甲状旁腺所致。特发性甲状旁腺功能减退症的病因尚未明确，可有家族史，可能是PTH基因突变引起的PTH的合成和分泌受抑制。
主诉
患者可有手足抽搐并反复发作。
临床特点
(一）主要表现
甲状旁腺功能减退症的症状取决于低钙血症的程度与持续时间。但血清下降的速度也具有重要作用。
低钙血症的临床表现首先可出现指端或口部麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，随即出现手足搐搦(血清钙一般在2mmol/L以下），典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨肩关节伸张，腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状，有时双足也呈强直性伸展。膝髋关节屈曲。发作时可有疼痛，但由于形状可怕，患者常异常惊恐，因此搐搦加重；有些患者，特别是儿童可出现惊厥或癫痫样全身抽搐。强直性痉挛亦有可能发生，其特征是双侧对称性腕与足的痉挛、紧张性阵挛性抽搐，发作时拇指内收，其余四指并紧，指间关节伸直，掌指关节及腕关节屈曲，呈现所谓助产士手。严重者向上发展，引起肘关节屈曲，上臂内收，紧靠胸前。双足呈现强直性伸展，内翻，膝关节及髋关节屈曲。手足搐搦发作时也可伴有喉痉挛与喘鸣。有些轻症或久病患者不一定出现手足抽搐。其神经肌肉兴奋性增高主要表现为Chevostek征与Trousseau征阳性。严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可能会引起致命的喉部哮鸣、窒息、呼吸暂停等。
(二）次要表现
除了上述表现外，低钙血症还可引起下列表现。
1.头颅摄片可发现多数患者有基底核钙化，并可出现锥体外系的神经症状，包括典型的帕金森病的表现。纠正低钙血症可使症状改善。
2.少数患者可出现颅内压增高与视盘水肿。
3.肠痉挛可引起腹痛、腹泻，发作过程中成人神志始终清醒，小儿可不省人事，症状可持续数分钟、数小时或数日。
4.精神症状，长期低血钙可致头痛、焦虑、烦躁、幻觉、性格改变，有时易误诊为癔症。较为严重的神经症状为癫痫，发作类型可为大发作型、小发作型等，有时可成为患者的首发症状或主要症状。儿童患者常有智力发育迟缓与牙齿发育障碍。
5.外胚层器官营养性损害表现为白内障，皮肤粗糙，脱屑，头发干燥、粗且易脱落，指甲薄脆易裂，有横沟。牙齿易脱落，牙釉质发育障碍。
6.异位钙化，钙质沉积在皮下、血管壁、肌腱、四肢及关节周围的软组织中，可引起关节僵硬和疼痛，脑基底颅内其他部位发生钙化，诱发癫痫。
CT检查颅内钙化阳性率可达45%以上。白内障在本病患者中较为常见，可严重影响视力，纠正低钙血症可使白内障不再发展。
7.长期甲状旁腺功能减退症使皮肤干燥、脱屑，指甲出现纵剂嵴，毛发粗而干，易脱落，易得念珠菌感染。血钙纠正后，上述症状也能好转。
8.心电图检查可发现QT间期延长，血清钙纠正后，心电图改变也随之消失。
(三）误诊分析1.假性甲状旁腺功能减退症在栺b型，其外表可正常。但在栺a型患者则表现出相互关联的体征称为Albrigh遗传性骨营养不良(PHO），这些表现包括肥胖、身材矮小、圆形脸、短颈、掌骨和跖骨短(常发生于第四和第五掌、跖骨）、远端指骨短而宽和皮下钙化。这些患者常表现出轻度的智力减退和有关的内分泌异常。后者最常见的是甲状腺功能减退(无甲状腺肿）和性功能减退。栺a型假性甲状旁腺功能减退症的直系亲属，可表现出Albright骨营养不良的体征而没有激素抵抗。这种情况被称为“假性甲状旁腺功能减退暠。在极少数情况下，假性甲状旁腺功能减退症患者(常为栺b型）可表现出纤维囊性骨炎的放射学改变和血清碱性磷酸酶增高。假性甲状旁腺功能减退症较少见，血清PTH常增高，折射PTH后尿磷与尿cAMP不增加。若假性甲状旁腺功能减退症是由于受体后缺陷所致者，注射PTH后尿cAMP可增加，但尿磷排出不增加，且常伴有其他发育畸形。
2.暂时性PTH分泌障碍可逆的甲状旁腺功能减退症可由低镁血症引起，后者不仅抑制PTH的分泌且影响其功能。血清PTH可降低或不能测得，镁替代治疗可纠正这一缺陷，缺镁纠正后，低钙血症迅即恢复，血清PTH也随之正常。
3.暂时性的甲状旁腺功能减退症也可由甲状旁腺腺癌或其他原因的高钙血症对正常甲状旁腺组织的抑制引起。这种状态很少持续1周以上。
4.甲状旁腺的损伤也是引起暂时性激素分泌减少的可能的原因。
5.手足抽搐也可由其他原因所引起，如代谢性或呼吸性碱中毒、维生素D缺乏、慢性腹泻等，应加以鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.实验室检查如有血钙降低(常低于2mmol/L）、血磷增高(常高于2mmol/L），且能排除肾功能不全者，诊断基本上可以确定，如血清PTH测定结果明显降低或不能测得，或静脉滴注外源性PTH后尿磷与尿cAMP显着增加，诊断可以肯定。
2.甲状旁腺功能试验对疑诊病例，应选择以下检查以助诊断。
(1）磷廓清试验：测定前3日及当日磷廓清液，做此试验应固定每日饮食内含钙0.8g，磷1.0~1.2g，正常值为6.3~15.5ml/min，低于平均10.8~2.7ml/min时本病可减少至l.7~7.3ml/min。
(2）钙负荷(Howard）试验：正常4小时静脉滴注钙盐(15mg/kg）后，甲状旁腺分泌可受抑制，故尿磷明显减少(较滴注前减少20%以上），血磷可增高。本病患者反应迟钝，尿磷不减少，或反见增高，该试验对心、肾病者不宜进行。
(3）EIlsworthHoward试验：主要用于鉴别原发性或假性甲状旁腺功能减退症。正常时，注射甲状旁腺素200U后，尿磷排泄量较注射前增加5~6倍，尿cAMP增多，在原发性或手术后甲状旁腺功能减退症中，排磷和尿cAMP较正常反应更为明显，而在假性甲状旁腺功能减退时，排磷反应仅及注射前的2倍，尿cAMP也不增多。
3.其他检查本病患者血中可检测出甲状旁腺抗体，同时也可有肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体。还可伴有其他自身免疫性疾病如原发性甲状腺功能减退症、恶性贫血、特发性肾上腺皮质萎缩所致的艾迪生病等。
(二）次要检查1.X线及心电图X线检查可见骨密度增加，颅骨X线可见基底核钙化，但阳性率较低。
2.颅骨CT检查易发现钙化斑，钙化发生的频度依次为苍白球、尾状核、壳核、视丘、额叶、齿状核、小脑皮质及脑干中部。有研究证实，大脑叶和(或）基底核对称性钙化是特发性甲状旁腺功能减退症的颅脑CT特征。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则为维持血钙在避免发生低钙血症症状的最低水平，因为没有PTH，肾脏钙排泄在任何滤过负荷时都将增加(且有发生肾石症的可能）。
无论是血钙、尿钙及肾功能都必须监测。在伴有其他内分泌病理改变时，应采取相应的激素替代治疗。
(二）具体治疗方法1.手足抽搐发作时的处理应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml，注射速度宜缓慢，必要时，4~6小时后重复注射，发作严重时，尚可短期辅以地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制抽搐与痉挛。
2.间歇期的治疗(1）饮食中注意摄入高钙、低磷食物。不宜进食乳品、蛋黄及菜花等食品。
(2）目前主要补充维生素D与钙剂，使血清钙基本接近正常，血清磷下降，防止手足抽搐发作与异位钙化。
甲状旁腺功能减退症患者每日需补充葡萄糖酸钙6~12g，或乳酸4~8g，分次口服。氯化钙容易吸收，但对胃有刺激作用，碳酸钙含钙量虽较多(约占40%），但长期服用后可引起碱中毒，从而加重低钙血症，不宜多用。
如以元素钙为标准，则每日为0.5~1.0g(葡萄糖酸钙按重量含钙9%，乳酸钙含钙13%），孕妇、乳母适量增加，小儿也需多些。血钙升高后，磷肾阈相应降低，尿磷排出增加，血磷随之下降，常不需降低血磷的药物。饮食中应适当控制含磷高的食物如乳制品与肉类。
轻症甲状旁腺功能减退症患者，经补充钙与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常，症状控制，较重患者则需加用维生素D制剂，但在甲状旁腺功能减退症患者，由于PTH缺乏，肾脏使25(OH）D3转变为1，25(OH）2D3的1毩羟化酶活性低，所以，这些患者对维生素D的需要量较大，在治疗过程中容易引起高钙血症，应定期复查血清钙。
较为常用的维生素D制剂为维生素D2，可从小剂量开始，每日口服2万U(0.5mg），以后逐渐增加，一般每日需4万~12万U(1~3mg），本药作用较长。一旦出现高钙血症，停药后尚可持续多周。双氢速甾醇(AT10）每日0.5~3.0ml，作用较快，停药后1~3周作用即消失，但价格较贵，骨化三醇作用强，半衰期较短，剂量为0.25~1.0毺g/d。
(三）治疗注意事项维生素D与钙剂的剂量可相互调节。增加维生素D剂量可加速肠道钙吸收，钙剂可相应减少；增加钙剂也可增加肠道钙吸收，可相应减少维生素D的补充，一般将血清钙保持在2.0~2.55mmol/L，一方面可防止手足抽搐发作。另一方面使尿钙不至过高。以免增加肾脏负荷，甚至引起尿路结石。
(杨小清）
（第四节）软骨发育不全综合征
软骨发育不全综合征(CHD）属于骨软骨发育不全综合征的一种。这些疾病均是因成纤维细胞生长因子受体(FGFR）基因突变所致的一组代谢性骨病，CHD包括软骨不发育症、软骨发育低下症、致死性软骨发育不良症和颅缝早闭等类型。其表型特点是一种四肢与躯干长短不成比例的矮小畸形和软骨发育不全，表现为四肢短小，躯干近于正常，并伴有骨结构和骨矿化的各种异常。本病女性多于男性，通常在生后即表现畸形，有明显的家族关系及遗传性。
主诉
患者主要为四肢短小、巨颅、鼻梁下陷、前额突出，骨骼发育畸形使患儿显得不匀称、矮小、面部狭小而躯干长。
临床特点
(一）主要表现
1.软骨不发育症是一种较常见的畸形，其发生无性别和城乡差异，常累及肌肉骨骼系统，主要特征是四肢短小。
2.巨颅、鼻梁下陷、前额突出等。由于普遍性软骨内骨化缺陷，使长骨的长径、颅底和椎弓前后径变短。骨骼发育畸形使患儿显得不匀称、矮小、面部狭小而躯干长，但四肢短，有时出现“O暠形腿。
3.躯干长度基本正常，但肢体短小。
4.顶耻距明显大于耻跟距。
5.双手自然下垂时一般仅及髂部，典型的车辐状手。
(二）次要表现
有些患者可伴有脊髓或神经根受压表现，偶见脑积水和颅内高压。有的表现为脊柱侧弯。
(三）误诊分析
有些软骨不发育症的患者没有发生腰椎后突或长骨的干骺端异常，易误诊为软骨发育低下症；有巨颅、鼻梁下陷、前额突出、矮小、面部狭小，易误诊为颅锁骨增生不良。四肢短小易误诊为黏多糖病及骨骺发育不良；管状骨短缩，如胫腓骨、尺桡骨短缩易误诊为软骨外胚层发育异常。
辅助检查1.首要检查X线和病理检查可见长骨的软骨生长板成熟障碍。弓根间距由L1~L5，依次变小，连线呈“V暠形，与正常相反。髂骨呈方形，但各掌骨的长度差异不明显。软骨发育不良症患者的腰椎畸形相当常见，以脊柱前突、臀部后突最为常见，其次为肘关节屈曲畸形和伸展受限。青春期发育前儿童亦可出现腰椎后突和侧弯畸形，偶见髋内翻和膝内翻。
2.次要检查目前PCR单链构象多态性分析(SSCP）和限制性内切酶酶切的方法检测FGFR3基因突变是产前诊断和早期诊断CHD患者的简便、快速且可靠的手段。
3.检查注意事项本综合征的临床诊断主要依赖全面的X线检查，一般应包括全身的所有骨骼。X线平片初步确定本诊断后，可根据需要进行分子病因学检查。
治疗要点(一）治疗原则试用生长激素(GH）治疗软骨不发育症已多年，虽然软骨发育不全综合征患者并无生长激素缺乏，从理论上讲，由于软骨不发育、骨组织对生长激素(GH）有抵抗，临床可观察到GH的治疗效果。
(二）具体治疗方法1.重组的人生长激素对软骨发育不全综合征有一定疗效，可以试用。据报道，每周使用GH0.317mg/kg治疗2.6年，可使身高增加0.7标准差(SD），身高增加速度为每年1.1~2.6cm，但长期疗效未明。
2.对症处理若有腰椎管狭窄症或神经根受压时，可行椎管减压及神经根松解术。严重肢体畸形或脊柱畸形者考虑手术矫形。椎孔狭窄者应进行减压处理。双下肢延长术可用于治疗软骨发育不全性侏儒患者。
(三）治疗注意事项长期使用激素应注意其不良反应。必要时可行截骨术以矫正下肢弯曲畸形，一般要到骨骼停止生长后进行。
(李珍瑾）
（第五节）畸形性骨炎
