（第一节）贪食症
贪食症是一种饮食行为障碍的疾病。此症为周期发作不可控制的多食，但大多数患者仍维持标准或接近理想体重，可出现于神经性厌食中，女性较为常见。据国外报道，该症女性患病率为1%~3%。男性患病率大约为女性的1/10。世界各地患病率相似。该症常在青少年后期或成年早期起病，可持续数年，多为慢性或周期性病程。
主诉
患者有不可控制的多食，呈周期发作，然后自己设法进行呕吐，以避免体重增加。
临床特点
(一）主要表现1.发作性的过度进食，患者常常是吃到难受为止。
2.暴食后马上采取催吐、导泻、高强度体育运动等补偿措施以防止体重增加，发生次数平均每周至少2次，且持续3个月以上。
3.暴食行为可为以下因素引发，情绪烦躁、人际关系不良、节食后感到饥饿，或对体重、身体外形不满等。暴食可暂缓烦躁情绪，随后不久患者便对自己不满而情绪低落。
(二）次要表现1.常常伴有抑郁、焦虑、内疚、自责等精神因素存在，并存在自杀和自残的倾向。
2.病情严重者，可出现水电解代谢紊乱，表现为低血钾、低血钠等。呕吐使胃酸减少而出现代谢性碱中毒，导泻则可导致代谢性酸中毒。
3.疾病后期，因食管、胃肠道、心脏等并发症而有致命危险。
(三）误诊分析由于贪食症患者不会刻意隐瞒自己的病情，因此典型的贪食症诊断一般并不困难，对不典型者要注意排除其他可能引起贪食症状的神经系统疾病。
1.神经性厌食若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状者，均应诊断为神经性厌食症。
2.Kleinlevin综合征又称周期性嗜睡贪食综合征，表现为发作性沉睡(不分日夜）和贪食，持续数日。每次患病后体重增加明显。无催吐、导泻等控制体重行为，亦无对身体外形或体重不满的表现，故与神经性贪食症易于鉴别。
3.重度抑郁症患者可出现过量饮食，但没有为减轻体重不恰当的补偿行为，如催吐、导泻等，故与神经性贪食症不同。
4.精神分裂症该症患者可继发暴食行为，患者对此视之默然，无任何控制体重的行为，且有精神分裂症的其他症状。
5.癫痫等器质性疾病可出现暴食行为，病史、体格检查和脑电图等检查均有器质性病变基础，而且这类患者缺乏控制体重的不恰当行为。
辅助检查1.首要检查主要检查神经系统器官有无病变，鉴别是否为癫痫、精神分裂症等继发性暴食。行脑电图、头颅CT或MRI检查无异常发现。
2.次要检查垂体、肾上腺、甲状腺等腺体分泌的激素检查均正常。
严重者血电解质化验可表现为低血钾、低血钠，血气分析表现为酸中毒。
3.检查注意事项贪食症为非器质性疾病，对该类患者应系统全面检查，以除外器质性病变。同时分析检查结果时要结合患者病程，如病程时间较长者可出现电解质紊乱等继发性改变，而病程时间短者各项检查正常。
治疗要点(一）治疗原则本病治疗的目的是帮助患者从心理上克服对过度饮食的强烈欲望，纠正其异常的进食行为，因此治疗以心理辅导为主，药物治疗为辅。
(二）具体治疗方法1.帮助患者建立正常的饮食习惯以营养师的立场除了告知暴食后不当补偿性行为可能造成的危险性外，可提供下列方法以改善贪食症。
栙建立正确的饮食及体重认知观念；栚要求患者填写饮食日记包括进食内容、地点及情境，以了解饮食和暴食情形；栛养成三正餐定时、定量的习惯；栜准备低热量的食物以取代高热量食物；栞避免患者独自进食，进食时不做其他事情，如看电视；栟可利用其他方法转移非进食时间想吃东西的欲望，如运动、聊天等。
2.纠正水、电解质紊乱及酸中毒病情严重的患者如出现低血钾、低血钠等水、电解质紊乱，可静脉补充生理盐水、氯化钾。如患者呕吐致使胃酸减少导致代谢性碱中毒，可静脉补充精氨酸；导泻导致的代谢性酸中毒，可静脉补充碳酸氢钠。
(三）治疗注意事项贪食症的治疗以心理治疗为主，如患者无相应并发症则无须特殊药物治疗。一旦合并水、电解质紊乱、酸中毒、心律失常、心力衰竭等并发症，则要早发现，早对症治疗。
（第二节）神经性厌食
神经性厌食是一种慢性神经内分泌疾病，特征是为保持体型瘦削而长期过分节食或拒食，以致造成体重锐减、营养缺乏、代谢和内分泌功能紊乱，严重时可危及生命。本病多见于青少年期，女性患病率远高于男性，经适当治疗可以康复。
主诉
患者常表现为进食量明显减少，体重下降。多数患者因存在体像评价障碍，即便已很消瘦，还认为自己肥胖而继续节食减肥。
临床特点
(一）主要表现患者常表现为进食量明显减少，体重下降。多数患者因存在体形评价障碍，即便很消瘦，还认为自己肥胖而继续节食减肥。
1.好发于女性，特别是12~18岁的青春前期或青春早期者。30岁以后发病罕见。
2.故意节制食量、明显的厌食是本病的主要症状。每日进食量较发病前减少2/3以上，远较常人为少，或仅选择低能量食谱。部分患者在病程中不能耐受饥饿，而有阵发性贪食。少食或禁食和贪食相交替。
3.体重减轻，较常人低25%以上，严重者可达消瘦程度。但多数患者体力、精力却异常旺盛。
4.有性功能及性发育障碍。女性闭经，男性性敏感减退或阳痿。青春前期者，性心理和生理发育迟缓。
5.拒绝承认有病，不愿配合诊治。尤其是不承认体重过低和进食过少是病态，患者就诊的原因常为闭经等继发症状。
(二）次要表现1.除厌食外可见恶心、呕吐及顽固性便秘。
2.由于长期的进食过少，患者可出现营养不良及低代谢症状，如身凉、畏寒、心动过缓、低血压、低体温、皮肤粗糙等，甚至水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
3.可伴强迫性症状及抑郁情绪，如频繁称体重。
(三）误诊分析本病主要和各种能引起厌食和消瘦的疾病相鉴别。
1.排除腺垂体功能低下、艾迪生病、甲状腺功能亢进症及糖尿病等原发性内分泌疾病引起的消瘦。
2.排除可致厌食和体重减轻的其他躯体疾病，如慢性消耗性疾病、肠道吸收不良综合征、脑肿瘤等。
3.排除原发性的精神疾病，如抑郁症或精神分裂症等所致的厌食。
辅助检查(一）首要检查1.胃肠镜的检查早期无阳性发现，晚期可并发食管炎等。
2.蝶鞍体层像和(或）颅脑CT的检查正常。
3.内分泌腺功能的检查，如有下丘脑垂体性腺轴障碍，患者血浆FSH、LH和雌二醇的基础水平均明显降低，给予氯米芬(克罗米芬）后，血浆FSH、LH水平无增高反应。患者的24小时促性腺激素脉冲式分泌消失或仅睡眠时升高。
4.甲状腺功能检查可有T3降低，rT3可升高，T4和TSH正常。
5.肾上腺皮质功能检查示血浆皮质醇浓度基础水平增高或为正常高水平，24小时尿17羟类固醇排泄减少。
6.约半数患者的基础血浆生长激素水平轻度升高，同时，患者的生长介素水平降低。
(二）次要检查1.全血细胞计数可减少。
2.肝肾功能检查早期无阳性发现，晚期可并发低蛋白血症、血尿素氮增高。
3.血生化检查示血糖偏低，低血钾、低血镁、低血钙等。
4.骨质疏松和病理性骨折。
(三）检查注意事项神经性厌食症可出现多项内分泌及代谢化验指标的异常，但这些辅助检查的异常是长期进食不足引起的继发改变，在分析这些检查结果时要综合起来判断。另外在全面检查排除器质性疾病的基础上，才能考虑神经性厌食症。
治疗要点(一）治疗原则神经性厌食治疗原则为采用综合性治疗方法，如心理、营养和药物治疗等。
(二）具体治疗方法1.精神心理治疗首先要疏导患者的心理压力，对环境、对自己有客观认识，找到适应社会的正确角度和提高应对各种生活事件的能力。另外，对健康体魄的概念，标准体重的意义，对自己的身体状况有客观的估价。取得患者的合作，了解其发病诱因，给予认知治疗、行为治疗、家庭治疗，并使其愿意接受躯体治疗和精神药物治疗。调整环境，住院隔离可较好阻断恶性循环。神经厌食症的患者多不愿接受治疗。因此，医务人员要耐心而热情地对待这种患者，把此病的发生发展规律告诉患者，消除患者的消极情绪，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心和决心。对于家庭关系紧张的患者，必要时可请家人做家庭心理治疗。
行为矫正是心理治疗的另一类型，主要是促进患者体重恢复，可采用限制患者的活动范围及活动量，随着体重的增加，逐步奖励性地给予活动自由，这种方式一般要在医院中当患者体重极低时采用。
2.饮食治疗鼓励患者少吃多餐，主动进食，补充营养丰富的食物及维生素。若患者体重明显下降，全身营养状态极差，应纠正水、电解质紊乱，补充钾、钠、氯，并进行监测。血浆蛋白低下时，静脉补充水解蛋白、鲜血浆等。贫血应补充铁和叶酸，补足维生素等。同时针对进食量少的特点，供给高热量饮食，给予静脉输液或高静脉营养治疗。
3.药物治疗(1）适当给予助消化药，如胃酶合剂、多酶片、乳酶生等，或针灸治疗，也可用小量胰岛素促进食欲及消化功能恢复。患者的体重以每周增加1~1.5kg为宜。
(2）抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药、抗焦虑药物均可用于此病的治疗。可先用抗抑郁药物，如阿米替林，150mg/d，口服，若伴有贪食诱吐者效果较好，可改善患者的情绪，提高患者的食欲，一般在6~12日后出现好转。
若见有不良反应，可改用抗组胺和抗5羟色胺药物，如赛庚啶12~32mg/d，每日3次，口服，作为食欲的兴奋剂，服药2~3周，可以改善症状及体征，但需定期复查血皮质醇量，因该药有使皮质醇下降的不良反应。其他常用的有舒必利，200~400mg/d，口服。
(三）治疗注意事项由于患者长期不进食，胃肠功能极差，因此进食应从软食、少量多餐开始逐渐增加，不能急于求成，否则容易出现急性胃扩张、胃肠道穿孔等；补液也要注意液体量及速度，避免诱发心律失常和心力衰竭。尤其在住院的第一周要注意患者的心血管系统改变及水、电解质紊乱。
（第三节）巨人症和肢端肥大症
由于腺垂体分泌生长激素(GH）过多，青少年因骨骺未闭形成巨人症；青春期后骨骺已融合则形成肢端肥大症；少数青春期起病至成年后继续发展形成肢端肥大性巨人症。本病早期(形成期）体格内脏普遍肥大，腺垂体功能亢进；晚期(衰退期）体力衰退，出现继发性腺垂体功能减退。
主诉
巨人症患者主诉常为生长过快，明显高于同龄儿童。肢端肥大症患者主诉为全身皮肤变厚变粗，外貌变丑陋。
临床特点
(一）主要表现1.巨人症儿童期过度生长，身材高大，四肢生长迅速，食欲亢进，臂力过人，晚期(衰退期）体力日渐衰弱。
2.肢端肥大症最早期的临床表现是面容变得粗糙，手、足软组织肿胀，患者外形变化似“类人猿暠。
(二）次要表现1.语言钝浊，内脏普遍肥大，胸廓增大，青春期延迟，或促性腺激素过低、性腺功能减退，导致类无睾体态。
2.由于垂体肿瘤，常有头痛。
3.如肿瘤向鞍上扩张，压迫视交叉，可出现双侧偏盲。
4.可出现继发性甲状腺功能减退症、继发性肾上腺皮质功能减退症，有性腺萎缩。
5.心脏病见于1/3巨人症和肢端肥大症患者，心脏病死亡危险加倍。
1/3患者有高血压。
6.恶性肿瘤的发病率(尤其是胃肠道）增加2~3倍。
7.肢端肥大症和巨人症近半数有糖耐量损害，但明显糖尿病仅约10%患者。
8.伴高催乳素血症者可泌乳，然而泌乳可见于仅有GH增高者。
9.约1/3男性肢端肥大症患者发生阳痿，近乎全部女性肢端肥大症患者有月经不规则或闭经。
10.成人肢端肥大症，由于过度GH反应，关节软骨很早出现增生，进而进行性坏死、侵蚀，出现致残性退行性关节炎。可有骨质疏松，脊柱活动受限。
(三）误诊分析肢端肥大症需与类肢端肥大症、手足皮肤骨膜肥厚症相鉴别。
1.类肢端肥大症为体质性或家族性，外貌类似肢端肥大症，程度较轻。但蝶鞍不扩大，血中GH正常。
2.手足皮肤骨膜肥厚症多见于青年男性，表面类似肢端肥大症，但无内分泌及代谢改变。
辅助检查(一）首要检查1.GH测定，24小时GH水平总值较正常值高出10~15倍，GH分泌脉冲数增加2~3倍，GH基础水平较正常值增加16~20倍(正常<5毺g/L）。
2.IGF1明显升高(正常值<2.5ng/L）。
3.下丘脑垂体区CT、MRI检查，可发现占位病变。
(二）次要检查1.葡萄糖抑制试验，口服葡萄糖100g，抽血测GH，本病GH不能降低到正常值，甚至增高。
2.血糖增高，糖耐量减低。
3.垂体其他激素检测如PRL、FSH、LH、TSH、ACTH，因肿瘤压迫可有相应的激素减少，另外相应靶腺功能也应测定。
(三）检查注意事项运动、压力及饮食都会影响血GH测定结果，肥胖及甲状腺功能不足时，血GH的结果也会有所差异。另外，检查前一日午夜以后应禁食，至少先卧床30分钟再行检查。空腹血糖>8.8mmol/L时不宜行葡萄糖抑制试验检查。
治疗要点(一）治疗原则本病是一种慢性进展性疾病，治疗原则有两方面，一是解决占位性病变引起的体征和症状，如头痛、视力改变；二是将GH分泌和IGF1水平转为正常，尽可能保存腺垂体功能。
(二）具体治疗方法1.手术治疗首选经蝶鞍显微外科手术将肿瘤完全切除。蝶鞍内微腺瘤(<10mm）效果较好，如大腺瘤、混合瘤有鞍外发展者需联合其他方法治疗。手术并发症有尿崩症、脑脊液鼻漏、腺垂体功能减退等。
2.放射治疗主要作为术后残余肿瘤的辅助治疗。缺点是不能使肿瘤迅速缩小、改善视力和减少GH分泌。放射治疗包括常规高电压照射、毩粒子照射、质子束放疗，主要不良反应为远期发生腺垂体功能减退。对垂体小病变，可用X刀、毭刀立体放射治疗，以较少对临近结构的损伤。
3.药物治疗不适宜或拒绝手术治疗、肿瘤未压迫视神经和视交叉，以及手术放疗失败者可用药物治疗。
(1）抑制GH分泌药物：
曪多巴胺D2受体激动剂：溴隐亭20~40mg/d，分4次口服，可抑制血GH、IGF1、PRL，改善临床症状，但1/3患者无效。停药后可复发，宜在术后、放疗尚未达效前应用以缓解临床症状。不良反应有头晕、乏力、恶心、呕吐、便秘、直立性低血压、幻觉等。
曪生长抑素类似物：奥曲肽50~100毺g，每日3次，皮下注射，数周后可迅速改善临床症状。不良反应有恶心、腹部不适、腹泻和胆石症等。
上述两种药物亦可合用。
