曪小剂量地塞米松抑制试验：不受抑制。第1日留24小时尿测17OHCS、游离皮质醇作为对照，口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，连用2日，共计4mg，服药后连续两日留尿，如17OHCS、游离皮质醇较对照减少50%以上为受抑制。
曪大剂量地塞米松抑制试验：不受抑制。第1日留24小时尿测17OHCS，游离皮质醇作为对照，口服地塞米松2mg，每6小时1次，连用2日，共计16mg，服药后连续两日留尿如17OHCS，游离皮质醇较对照减少50%以上为受抑制。
曪血浆皮质醇节律：正常人血浆皮质醇水平有明显昼夜节律，(上午8~9时皮质醇水平最高，午夜最低），在8点、16点、0点、次晨8点分别抽血测定血浆皮质醇水平，本病患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，晚上及午夜低于正常不明显，或较午后水平高。
2.醛固酮增多的实验室检查(1）生化检查：栙低血钾同时高尿钾：血钾往往很低，同时患者没有明显低钾症状和慢性低钾的标志；栚血尿pH值：中性偏碱。
(2）激素测定：
曪血醛固酮：可高于正常，可在正常范围内。血醛固酮测定受体位、血钾等影响，变化较大，该浓度受到摄盐量的影响，浓度与前一日24小时尿量相关，与24小时尿钠量相比照，血浆醛固酮水平不成比例地升高，这个实验不能鉴别原发性和继发性醛固酮增多症。
曪尿醛固酮：高于正常。
曪血浆肾素水平：和血浆醛固酮浓度相似，摄盐量也影响其水平。比照前日24小时尿钠量，降低的肾素水平提示原发性醛固酮增多症。降低的肾素水平不能区分原发性醛固酮增多症和伴低肾素的原发性高血压。
曪测定血浆醛固酮/肾素活性比值：为了增加该比值的可信度，应在患者保持直立体位两小时后采集血样，若该比值大于30，提示可能存在原发性醛固酮增多症，但是还不能够诊断；若该比值存在的同时，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则该实验的敏感性和特异性分别提高到90%、91%，这个比值也会产生假阴性或假阳性的结果。20%到25%的原发性高血压患者其血浆肾素水平会降低，故确诊实验必不可少。低血钾会降低血浆醛固酮水平。服卡托普利后的醛固酮/肾素比值增加了诊断原发性醛固酮增多症的准确度。该实验需在采血前两小时口腹卡托普利25mg，测定的比值大于35，则该实验的敏感性和特异性分别达到100%和67%~91%。
(3）动态试验：
曪24小时尿醛固酮含量：三日高盐饮食(Nacl>200mmol/d）后测定24小时尿醛固酮含量，24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集，高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于11毺g/24h，可确诊原发性醛固酮增多症。该实验对确诊原发性醛固酮增多症有96%的敏感性和93%的特异性。
曪氟氢可的松抑制实验：每6小时口服氟氢可的松0.1mg，可每12小时口服0.2mg，同时连续4日，每日口服氯化钠大于200ml，第4日进行测定。，若直立体位的醛固酮水平未被抑制到5ng/100ml以下，则可确诊原发性醛固酮增多症。第4日测得的直立位血浆肾素水平应该被抑制到1ng/(ml·h）以下。由于低血钾抑制了醛固酮的分泌，因此，应该提供足够的氯化钾以维持血钾水平接近正常。该实验是确诊原发性醛固酮增多症最为敏感的实验。
曪盐抑制实验：首先测量直立位醛固酮水平，之后静脉滴注0.9%氯化钠溶液500ml/h，4小时后测量卧位醛固酮水平。实验最后，若不能将醛固酮水平抑制到6ng/100ml以下则证实原发性醛固酮增多症的诊断成立。
曪立卧位血醛固酮浓度变化：正常人隔夜卧床，上午8时测血浆醛固酮，继续保持卧位至中午12时，血浆醛固酮低于上午8时水平。受试者在上午8时到12时取立位，12时测血浆醛固酮，醛固酮瘤患者血浆醛固酮降低，而70%以上的双侧肾上腺增生的患者其醛固酮浓度较8时血浆醛固酮升高50%以上。
曪塞庚啶试验：特发性醛固酮增多症患者在服8mg塞庚啶后下降明显，醛固酮瘤则无明显变化。
曪地塞米松抑制试验：临床证实可治性醛固酮增多症(GRA）的唯一方法。地塞米松2mg/d，分次口服，连续3周，血ALD在服药后较服药前抑制80%以上有意义。
曪安体舒通试验：可以使血压、血钾纠正，血醛固酮升高，但特发性醛固酮增多症更高。
曪卡托普利试验：醛固酮瘤无明显变化，特发性醛固酮增多症血浆醛固酮稍下降。
(二）次要检查1.B超检查对肾上腺1.0cm以上肿瘤检出率达90%以上，但直径<1cm的肾上腺肿瘤B超常难以发现。
2.CT检查能显示直径0.8~1cm大小的腺瘤，为首选检查。腺瘤多为单侧性，腺癌直径一般>3cm，边缘不清楚，有浸润表现，肾上腺皮质增生可显示双侧肾上腺增大或呈结节状改变。CT对肾上腺腺瘤、癌和增生的诊断正确率达99%以上，若肾上腺未发现病变，应作蝶鞍冠状薄层CT扫描，可发现微腺瘤、腺瘤。
3.MRI检查作蝶鞍冠状薄层扫描，可提高微腺瘤发现率。对较大的肾上腺癌，MRI有助于判断有无相邻器官和血管侵犯。
4.静脉尿路造影检查体积较大的肾上腺腺瘤和怀疑癌肿者，应进行静脉尿路造影，并注意骨质疏松和脱钙现象。
5.131I19碘胆固醇肾上腺核素显像检查如一侧肾上腺显示放射性浓集区，提示该侧有肾上腺肿瘤的可能，如双侧显示，提示双侧增生或双侧腺瘤可能。
(三）检查注意事项在测量肾素和醛固酮之前，应至少停药6周。球受体阻滞剂会降低肾素水平并产生假阳性结果。钙通道阻滞剂会降低醛固酮水平并产生假阴性结果。同样，通过提高肾素水平，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能会带来假阴性结果。
治疗要点(一）治疗原则肾上腺皮质肿瘤治疗原则为手术切除，如为肾上腺皮质癌术后辅以化疗，肿瘤无法切除时，可以选用药物治疗。
(二）具体治疗方法1.手术治疗手术可选择经腰部切口入路或腹腔镜下手术。肾上腺肿瘤切除要根据肿瘤大小、良恶性性质选择术式。肿瘤大，估计恶性可能性大者，建议选开腹手术；如肿瘤小，良性者可考虑腹腔镜手术切除。当肿瘤无法切除时，还可以考虑用肾上腺动脉栓塞治疗。如上述方法均无法使用，可以选用皮质激素合成抑制剂；皮质激素合成抑制剂还可作为辅助治疗方法，详见原发性醛固酮增多症的药物治疗。
(1）肾上腺腺瘤：摘除腺瘤，保留已萎缩的腺瘤外肾上腺组织。术后为促进同侧或双侧萎缩的肾上腺组织较快恢复功能，在使用皮质激素治疗的同时，可选用长效ACTH，60~80U/d，肌内注射，2周后逐渐减量，每隔数日减10U，如萎缩的肾上腺组织反应不良，则需长期应用皮质激素替代治疗，随肾上腺皮质功能恢复而递减，大多数患者可在3个月至1年内逐渐停止替代治疗。
(2）肾上腺皮质癌：应尽早手术切除，术后肾上腺皮质功能低下者的激素替代治疗方案同腺瘤切除术后。术后1年至1年半功能尚不能恢复者，则可能需终身替代治疗，如不能根治或已有转移，用皮质激素合成抑制药以缓解症状。儿童的肾上腺肿瘤以恶性多见，治疗以手术为主加用化疗，但仍可能持续存在高水平皮质激素且肿瘤易转移。
2.药物治疗(1）表现为皮质醇增多患者的药物治疗：
曪皮质醇合成抑制剂：米托坦50~75mg/kg，用药第3日起要补充糖皮质激素和盐皮质激素；美替拉酮1g/d；酮康唑0.2~1.8g/d，从小剂量开始，分次口服，维持量为0.6~0.8g/d；氨鲁米特0.5~1.0g/d，分次口服。
曪米非司酮：糖皮质激素拮抗剂，每日5~22mg/kg，可缓解皮质醇增多症状。
(2）表现为醛固酮增多患者的药物治疗：不愿手术或不能耐受手术的ALD腺瘤患者可选用药物治疗，使症状得到控制。
曪ALD拮抗剂：螺内酯仍是治疗的一线药物，初始剂量一般为200~400mg/d，分3~4次口服，待血钾正常、血压下降后剂量可逐渐减少。螺内酯因可阻断睾酮合成及雄激素的外周作用，可引起女性月经紊乱和男性乳腺发育、阳痿、性欲减退等不良反应。
曪阿米洛利和氨苯蝶啶：阿米洛利阻断肾远曲小管的钠通道，具有排钠保钾作用。初始剂量为10~20mg/d，必要时可增至40mg/d，分次口服，服药后多能使血钾恢复正常。氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收减少钠钾交换，改善低血钾，但对血压控制无帮助。
曪钙通道阻断剂：由于钙离子为多种调节因素刺激ALD产生的最后共同通道，钙通道阻断剂是醛固酮增多时药物治疗的一种合理途径。
曪血管紧张素转换酶抑制剂：可使ALD分泌减少，改善钾平衡和控制血压。
曪阻断ALD合成药：酮康唑大剂量时可阻断几种细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质11球羟化酶和胆固醇链裂酶活性；氨鲁米特可阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素合成受抑，但两药均有较大不良反应，长期应用的疗效尚待观察。
3.围手术期的处理术前必须充分做好准备，防止术后急性肾上腺皮质功能不全的发生。如完善术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，低钾碱中毒者，应补充氯化钾3~6g/d。
曪如为醛固酮分泌增多，可给予螺内酯80~100mg，每日3~4次，待血钾恢复，血压下降后改为40~60mg，每日3~4次。
曪有糖代谢紊乱或糖尿病者，应予胰岛素治疗，使血糖控制在正常水平。
曪负氮平衡者给予丙酸睾酮或苯丙酸诺龙治疗。
曪合并感染者合理使用抗生素控制感染。
曪详细检查心、肾等脏器功能，并针对高血压、心律失常者给予适当处理。
曪术前12小时及2小时各肌内注射可的松100mg，(每侧臀部各50mg），或术前6~12小时开始给氢化可的松静脉滴注。手术期间及术后5~6日给予氢化可的松100~200mg，缓慢静脉滴注，以后改为口服维持量。
4.皮质激素替代治疗术后糖皮质激素替代治疗可缓慢减量，最终停用或减至维持量，当减至维持量后，若尿17OHCS或UFC仍明显升高，表示癌未彻底切除，宜加用化疗；或可继续应用维持量，并观察有无复发征象。
(三）治疗注意事项1.肾上腺腺癌术后患者如需大手术治疗或合并重症感染，应给予糖皮质激素补充治疗。
2.肾上腺皮质癌术后应作化疗或给予皮质醇合成阻滞药物。
3.术后艾迪生病合适的糖皮质激素替代治疗可预防。
(贾国瑜邸阜生）
（第五节）嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是指具有合成和分泌儿茶酚胺(CA）类物质，从而引起相应临床表现的肿瘤。肿瘤最常源自肾上腺髓质嗜铬细胞，但也可以来自神经嵴起源的交感神经节及沿内脏自主神经分布的嗜铬组织，即肾上腺外嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。肿瘤位于肾上腺外或肾上腺内，其临床特征及治疗基本上一致，统称为嗜铬细胞瘤。
主诉
患者自觉头痛、心悸、多汗。
临床特点
(一）主要表现
1.心血管系统表现
(1）高血压：最突出表现是高血压，可以是持续性(50%~60%），也可以是阵发性(40%~50%），阵发性高血压中又有半数呈阵发性加重。阵发性高血压是嗜铬细胞瘤患者的特征性表现，发作时常伴有剧烈头痛、面色苍白、心悸、多汗、心绞痛、直立性低血压、呼吸加速、恶心、呕吐、上腹部疼痛、视力障碍、气急、感觉异常、便秘和濒临死亡感，发作严重时可并发急性左心衰竭或脑血管意外。发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，可伴有尿量增加。高血压发作时伴有头痛、心悸、多汗三联症，对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义，其特异性及灵敏性均在90%以上。
(2）低血压、休克：本病可发生低血压，甚至休克；或高血压与低血压交替出现。高血压与低血压、休克交替出现的原因可能与血中游离CA及结合CA浓度变化有关。
(3）心脏表现：长期大量CA分泌可导致心脏损害。CA增加心肌耗氧量及引起冠状动脉痉挛，患者可有心绞痛、心肌梗死，心电图显示有心肌缺血或心肌梗死的表现。CA的过量分泌也可使心脏传导系统受损，出现室上性心动过速、传导阻滞等各种心律失常，甚至因心室颤动猝死。
2.代谢紊乱由于肿瘤分泌大量CA而引起糖代谢功能障碍，肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖原异生加强，可引起血糖升高、糖耐量减低，甚至发生糖尿病及糖尿病酮症酸中毒。嗜铬细胞瘤分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，可引起脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高而致消瘦；可使基础代谢率增加、耗氧率增加，引起发热。
(二）次要表现1.消化系统CA可使肠蠕动及张力减低而出现便秘，甚至结肠扩张；可使胃肠道壁内血管增生性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠坏死、出血、穿孔、腹膜炎等；可使胆囊收缩力减弱、胆汁潴留及胆石症。
2.泌尿系统长期极严重的高血压可使肾血管受损、肾功能不全。大约有1%的嗜铬细胞瘤位于膀胱，可有血尿，排尿时可诱发高血压发作。
3.腹部肿块高血压患者在腹部发现肿块，应高度怀疑嗜铬细胞瘤的可能，触诊时可能诱发高血压发作，应加以注意。如果瘤体有出血或坏死时，在相应部位可能出现疼痛等症状。
4.内分泌系统嗜铬细胞瘤属于多内分泌腺病(MEN）栻型的一部分，可能同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症，同时出现相应的临床症状。
(三）误诊分析1.原发性高血压有些原发性高血压患者交感神经兴奋性高，表现为心悸、多汗、焦虑、心排血量增加。但患者的尿CA是正常的。尤其是在焦虑发作时测定尿CA可以有助于鉴别嗜铬细胞瘤。
2.甲状腺功能亢进症呈现高代谢症状，伴有高血压。但舒张压正常，且CA不会升高。
3.围绝经期综合征在绝经期前后的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状，如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等，类似于嗜铬细胞瘤发作，通过检测性激素和CA可有助于鉴别。
4.颅内疾病在颅内疾病合并有高颅压时，可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常还会有其他神经系统损害的临床表现。
5.糖尿病有的糖尿病患者伴有高血压、自主神经功能病变时，可出现直立性低血压而使血压波动较大，也有不少嗜铬细胞瘤患者有糖代谢异常或糖尿病，故需进行鉴别。测定CA或代谢产物及做必要的定位诊断则可鉴别。
