辅助检查(一）首要检查1.B超检查甲状腺正常大小或体积增大。可发现低回声的实体性肿块，病灶内回声不均，后方回声衰减，可见粗糙或砂粒状钙化的强回声点，病灶边界不清，包膜可不完整，或见到病灶内部液性暗区，周围血流较丰富。
2.放射性核素检查131I或99mTc示踪扫描显示结节为吸收功能低于正常甲状腺组织的“冷结节暠。同时也可发现转移灶。
3.CT和MRI检查能清楚定位甲状腺癌瘤位置、大小、对周围组织的浸润及淋巴结转移情况，确定肿瘤分期。
4.FANC检查瘤细胞呈乳头状排列。恶性表现不明显，核内可见圆形、大而空亮的包涵体，也可出现酸性合体细胞、砂粒体细胞，胶质消失。偶见核大小不一，染色质深，核仁增大。
5.病理学检查瘤体大小不一，微小病变瘤体直径<1.0cm，大的瘤体直径可超过10cm，小瘤体为实体性，硬而坚实，一般为单发，多见包膜，常浸润正常甲状腺组织，大瘤体硬韧且呈囊性，切面暗红色，胶样物很少，常有钙化，包膜不完整，囊内含有棕色或褐色囊液，可见乳头状突起。镜下可见瘤体组织由乳头状结构组成，乳头中心为纤维血管束，外覆单层或复层上皮细胞，核圆或椭圆，有细小核染质分布，典型者呈磨砂玻璃样表现，偶见核分裂现象。散在较多钙化砂粒体，肿瘤组织可仅生长在包膜内，也可浸润到包膜外，或使淋巴管及血管受累。
(二）次要检查1.X线检查颈部软组织正侧位X线平片，观察气管有无移位、管腔有无狭窄、上纵隔是否增宽、椎体有否破坏。肺转移时胸片可见一侧或双侧肺野粟粒样或多发片块状、棉絮状阴影。骨转移常发生在颅骨、胸骨柄、锁骨、肋骨、脊椎骨等，骨骼X线平片表现为溶骨性破坏，无骨膜反应。
2.甲状腺功能检查血清T4、T3、FT4、FT3、TSH水平多正常。
3.喉镜、气管镜检查观察声带活动状态，评估喉返神经受累情况。
观察肿瘤是否浸润气管。
(三）检查注意事项1.重视物理检查，对可疑甲状腺癌患者应首先详细体格检查，获得第一手资料。观察颈部外观、气管位置、颈及胸部有无静脉曲张；进行甲状腺触诊，分辨结节与甲状腺关系、大小、活动度等性状；全方位颈部淋巴结触诊。
2.颈部淋巴结触诊应包括颏下、颌下，沿胸锁乳突肌前后缘自上而下，重点检查气管旁、颈内静脉周围、锁骨上区、颈后三角区，记录肿大淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度等。
3.FANC检查应在超声引导下进行，多点取材，一次阴性不能轻易排除肿瘤诊断，应反复多次检查。
治疗要点(一）治疗原则乳头状甲状腺癌首选手术治疗，放疗或化疗作为辅助治疗或姑息疗法。
(二）具体治疗方法1.手术治疗一经确诊或怀疑本病首选手术治疗。癌肿限于一侧叶时切除患侧腺叶和峡部甲状腺；癌肿位于峡部，将峡部连同两侧腺叶内侧的1/3~1/2腺体切除；如癌肿累及双侧叶，应进行全甲状腺切除或次全甲状腺切除，争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后背膜，以期保留一侧甲状旁腺；若癌肿已侵犯周围组织，应进行受累组织如喉、气管和食管在内的广泛切除；术中常规探查颈部周围淋巴结，若已发生转移，应行颈部淋巴结清扫术。
2.放射治疗(1）外放射治疗：甲状腺癌对放射线敏感性差，单纯放疗效果不佳，但对手术无法切除干净的残余癌采用较小照射野辅助放疗有价值，可以提高生存率。伴发骨转移保守治疗无效时可应用外照射治疗，也可作为化疗的辅助治疗。一般采用60Co或电子束外照射。
(2）内照射治疗：131I用于甲状腺癌术后远处转移灶的治疗，患者多已晚期，一般情况较差，建议小剂量多次照射方式，每次15~30mCi，最多不超过50mCi，每隔4~5日1次，此法安全，副反应小。
3.化学治疗化疗对甲状腺癌缓解率较低，仅9%~33%的患者获得缓解，只作为姑息疗法，较少应用。常用化疗方案：顺铂20mg/m2，静脉滴注，连用5日为一疗程；阿霉素30~60mg/m2，静脉滴注，每3周1次，总量不超过500mg/m2；氟尿嘧啶每次500mg，静脉滴注，每周2次，连用4周，间隔2周休息，再用4周。也可采用多药联合方案。
4.内分泌治疗根据分化型甲状腺癌对TSH依赖的特点及甲状腺素能反馈抑制其分泌的机制，可于术后给予甲状腺素治疗，有助于减少和防止术后肿瘤复发。如长期服用甲状腺素片80~120mg/d或LT4100~200毺g/d静脉滴注，每3周1次。
(三）治疗注意事项1.手术治疗时，术前和术中必须严格探查颈部周围淋巴结，包括颏下区、双侧颌下区、颈后区、气管、食管沟、胸骨切迹后等处，必要时术中行快速冷冻切片病理确定有无转移灶，决定是否行颈部淋巴结清扫术。
2.颈部淋巴结清扫术根据癌肿侵犯周围组织范围及程度情况，可酌情选择传统式颈部淋巴结清扫术或功能性颈部淋巴结清扫术，后者指术中保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌。
3.放射治疗时要注意掌握好投照量和放射野的大小，分化型癌采用局部小野照射，剂量为40~50Gy；低分化型癌放射野要扩大，应包括双侧颈部淋巴结引流区，剂量为40Gy，共4周时缩野。
4.放射治疗时要注意保护脊髓，避免接受过量照射，无论是原发灶还是转移灶，都应使脊髓受照量不超过40Gy，共4~5周。
二、甲状腺滤泡状癌
甲状腺滤泡状癌是较乳头状癌少见的一种甲状腺癌的类型，发病率占甲状腺癌的11%~15%。本病可见于任何年龄，多发生在中、老年人，女性多于男性，病程较长，生长缓慢，为中度恶性肿瘤。愈后较乳头状癌差，5年、10年生存率分别为73%、43%。肿瘤的血管浸润程度，患者年龄、性别、瘤体直径及初诊是否伴远处转移是影响预后的主要因素。
主诉
患者多以甲状腺肿大或颈部肿块就诊，可伴有颈部压迫感。
临床特点
(一）主要表现
患者多数症状为甲状腺单发肿物，瘤体多较大，直径数厘米或更大，实性、质硬韧、边界不清。少数为双侧或多发肿块，15%左右为多中心癌灶。
较少发生淋巴结转移，很少有局部恶性表现，个别患者癌肿过大，出现吞咽受阻或颈部压迫感。
(二）次要表现
1/3的患者初诊时可表现有远处转移的症状和体征，主要随血行转移，肺转移、骨骼转移、脑转移为常见，其次是肝脏和皮肤转移，可出现相应表现。转移灶的癌肿多分化良好，组织学形态与正常甲状腺滤泡相似。癌组织具有与正常甲状腺类似的功能，有较强摄131I的能力，个别病例可出现轻度甲状腺功能亢进症表现。部分病例可由滤泡状癌转变成低分化的间变癌。
(三）误诊分析
1.甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌和乳头状癌均多为单发肿瘤，病程经过相似，缺乏恶性表现，仅凭临床表现和一般性检查易相互误诊，乳头状癌在高碘地区发病率较高，滤泡状癌在缺碘地区发病率较高，主要依据不同的细胞学和病理学异常变化进行鉴别诊断。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎好发于中年女性，甲状腺呈慢性进行性弥漫性肿大，质地硬如橡皮感，表面凹凸不平，多发结节，易与滤泡状癌相互误诊。慢性淋巴细胞性甲状腺炎为自身免疫性疾病，甲状腺结节对周围正常甲状腺组织及邻近器官无浸润，不具有肿瘤的恶性表现，常伴有甲状腺功能减退的症状和体征，血清甲状腺自身抗体水平显着升高，伴T4、T3、FT4、FT3降低，TSH升高。
辅助检查(一）首要检查1.B超检查呈现恶性结节的影像改变，钙化现象不如乳头状癌显着。应行肝脏B超检查，以发现肝脏转移灶。
2.放射性核素检查可见甲状腺组织内的“冷结节暠。
3.CT和MRI检查有助于确定肿瘤分期。因较常发生脑转移，头颅CT和MRI检查可见多发转移灶。
4.FANC检查瘤细胞形成滤泡状或腺管状，具有恶性肿瘤细胞的一般特征，无乳头形成，无淀粉样物。
5.病理学检查瘤体局限在甲状腺内时，与腺瘤难以区别。肿瘤大体呈圆或椭圆形状，切面为肉样，褐红色，结缔组织常将瘤体分隔成多个小叶，其间可见中心坏死和出血灶，钙化和纤维化。镜下瘤细胞形成滤泡状或腺管状，细胞发生轻度异型变化，常似正常甲状腺组织，滤泡中含有胶体，伴有“共壁暠滤泡形成。包膜常不完整，淋巴管和血管常遭浸润，可见到静脉内瘤栓。若癌细胞胞质内充满嗜酸性颗粒，称为嗜酸细胞癌；若癌细胞胞质为透明状，也称为透明细胞癌。滤泡状癌可与乳头状癌并存为混合癌。
(二）次要检查1.X线平片检查：多数患者肺和骨骼X线平片可见有转移癌病灶。
2.甲状腺功能检查：血清T4、T3、FT4、FT3、TSH水平多正常，个别合并甲状腺功能亢进症者可异常。
3.甲状腺球蛋白检查：血清Tg主要作为分化型甲状腺癌的肿瘤标志物，在TgAb阴性前提下，通过检测Tg水平变化来监测肿瘤的复发，具有很高的敏感性和特异性。
(三）检查注意事项1.甲状腺滤泡状癌以血行远处转移为主，且初诊时伴发远处转移者较多见，故在确诊时除重视甲状腺局部检查外，还要进行肺、骨骼、脑的CT和MRI检查以及放射性核素扫描，注意寻找远处转移灶，以便选择合理的治疗方案。
2.约2/3的分化型甲状腺癌在手术前有Tg水平升高；当接受甲状腺近全部切除和131I治疗后，血清Tg不被测到。如果在随访中Tg增高，如在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性；或停用甲状腺素抑制治疗3~4周或外源性TSH刺激后，Tg增高达2毺g/L以上，都说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。
治疗要点(一）治疗原则甲状腺滤泡状癌以手术治疗为主。
(二）具体治疗方法1.手术治疗滤泡状癌很少发生淋巴结转移，手术治疗时一般不做选择性颈部淋巴结清扫术，但一旦发现有颈部淋巴结转移，必须行颈部淋巴结清扫术，首选功能性颈淋巴结清扫术。
2.放射治疗伴有远处转移者，在行甲状腺全切术后，给予131I放射治疗，以清除远处转移灶。癌组织滤泡越完整，胶质越多，吸碘率越高，疗效则较好。甲状腺滤泡状癌相对其他类型甲状腺癌吸碘率更高，疗效也最好。
根据患者全身状况采用不同的131I投药方式。如患者身体情况好，转移灶较少，可采取一次投药冲击疗法，一次75~150mCi，最大量200mCi，半年后酌情考虑是否再给药。此疗法快捷简便，使癌细胞一次遭受致死量打击，疗效好。如果患者一般情况较差，可采用小量多次投药疗法(见乳头状癌）。
3.化学治疗化疗对甲状腺滤泡状癌效果差，较少应用。根据病情可参照乳头状癌的单药疗法，或采用联合化疗方案。
(1）PA方案：顺铂40mg/m2，静脉滴注；阿霉素60mg/m2，静脉滴注，每3周1次。
(2）FMA方案：氟尿嘧啶400mg/m2，静脉滴注，第1、8日；丝裂霉素每次4~6mg/d，静脉滴注，第1、8、14日；阿霉素每次20~30mg/d，静脉滴注，第3、14日。每5周重复给药1次。
