表73各种常用胰岛素制剂及作用特点种类来源浓度(U/ml)起效时间(min)最强时间(h)持续时间(h)超短效胰岛素基因重组10010~201~1.52~4短效胰岛素动物4030~602~46~8中效胰岛素动物40120~2406~1218~20长效胰岛素动物40180~24016~1830~36超长效类似物基因重组33360~120-24预混胰岛素人，基因重组10030~601.5~1618~24(3)用药选择：
1)超重、肥胖患者(BMI曒24kg/m2)：栙饮食、运动、控制体重加二甲双胍治疗，3个月后HbA1c>6.5%者加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、毩糖苷酶抑制剂；栚3个月后仍然GHbA1c>6.5%者加用胰岛素治疗。
2)非超重患者(BMI<24kg/m2)：饮食、运动、控制体重加以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类(两者之一)、毩糖苷酶抑制剂，3个月后HbA1c>6.5%者加用胰岛素治疗。
（第二十一节）糖尿病急性并发症
一、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症，以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
主诉
患者以乏力、极度口渴、多饮、多尿、食欲缺乏、恶心、呕吐、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡、昏睡、昏迷、上腹痛或胸痛、腰腿酸痛等为症状。
诊断
1.临床表现糖尿病自身症状加重，本身无明显症状的患者可新出现多尿、烦渴、多饮、乏力，原来有“三多一少暠症状的患者诉症状进一步加重。
(1)多尿、多饮、乏力：酮症酸中毒患者由于体内胰岛素绝对或相对不足，引起血糖升高、尿糖升高、尿渗透压增加，由于渗透性利尿作用，排尿时带走大量水分，尿量增加，患者可反映近日尿量较以前明显增加。由于渗透性利尿作用，尿量增加，体内水分丢失，患者感觉口渴思饮，饮水量增加以补充水分，这一症状属于自我保护。体内胰岛素绝对或相对不足，葡萄糖不能被肌肉及其他组织所有效利用，导致能量代谢的障碍。另外，尿量增加，可以引起电解质紊乱，如低钾血症的发生等，引起乏力症状的出现。
(2)胃肠道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛。
(3)呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。
当pH<7.2时可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。
部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。
2.辅助检查
(1)血酮体：定性呈阳性，定量大于5mmol/L有诊断意义。
(2)血糖：血糖多为16.7~33.3mmol/L，当血糖大于33.3mmol/L时出现高渗状态或昏迷。
(3)尿常规：尿糖和尿酮体阳性，肾功能严重损伤时，尽管血糖、血酮体增高，尿糖、尿酮体可减少甚至消失。
(4)动脉血气分析：本病属于代谢性酸中毒，代偿期血pH在正常范围内，当失代偿时，pH常降低至7.35以下，CO2CP<30%，严重时pH<7.0。
(5)电解质：血钠常降低至135mmol/L以下，少数正常，亦可升高至145mmol/L以上，>150mmol/L应怀疑高渗状态。低血钾是酮症酸中毒的特征之一，初起血钾可正常，甚至偏高。由于酸中毒时，钾离子从细胞内逸出，血pH每降低0.1，血钾约升高0.6mmol/L，特别在少尿、失水、酸中毒的严重阶段甚至还发生高钾血症。治疗中随着液体的补充和酸中毒的纠正，钾离子进入细胞，或被稀释和经尿排出，血钾可迅速下降。酮症酸中毒时磷和镁可从尿中丢失，血磷、血镁可减低至正常低值或低于正常水平。
治疗要点1.输液(1)输液的参考指标：包括年龄、生命体征、心肾功能、有无休克、每小时尿量、中心静脉压等情况。
(2)输液的作用：栙改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥；栚扩容、改善低血容量、纠正休克；栛肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出；栜扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体；栞充分的液体补充可使血糖下降25%~50%。
(3)输液的原则：按体重的10%为第1日的补液量，一般为3000~6000ml；前4小时补充全日量的1/4~1/3，严重者第1小时补充1000ml，前8~12小时补充全日量的2/3。
(4)液体的种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至13.9mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐液。
2.胰岛素治疗(1)优点：栙有较强的降糖效应，较少引起低血糖；栚对血钾影响较小，较少引起低血钾；栛血清胰岛素浓度可达到抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应；栜较少引起脑水肿；栞简便、安全、有效。
(2)方法：通常将胰岛素加入生理盐水或平衡液中持续静脉滴注(单独静脉通路)，按0.1U/(kg·h)输入胰岛素，使血糖每小时降低3.9~6.1mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时，改为静脉滴注5%葡萄糖液或葡萄糖盐液，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例。在静脉滴注胰岛素过程中需要每1~2小时检测血糖，密切监测血电解质、血酮体及尿酮体等指标。待酮体消失，患者能正常进食时，逐渐减少含胰岛素的输液量，直至过渡为皮下注射胰岛素。
3.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调(1)补钾：补钾的原则：栙治疗前血钾低于正常，需要补钾治疗；栚治疗前血钾正常，如尿量>40ml/h，需要补钾治疗；栛治疗前血钾正常，如尿量<30ml/h，暂缓补钾；栜治疗前血钾高于正常，暂不补钾；栞24小时补钾3~6g；栟病情恢复后仍需口服补钾数日。
(2)纠正酸中毒：酸中毒对机体的影响：栙血pH<7.0，抑制心肌收缩，引起心律失常；栚pH<7.2，兴奋呼吸中枢，酸中毒大呼吸pH<7.0，抑制呼吸中枢；栛胰岛素敏感性下降。
(3)补碱时的注意事项：栙补碱过早、过多、过浓可产生不良后果；栚快速补碱后，血pH升高，脑pH仍低，易发生脑水肿；栛补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；栜快速补碱后，易引起低钙血症；栞一般输液后，血二氧化碳结合力可上升；栟如血pH<7.1、HCO3-<5mmol/L，可考虑静脉滴注等渗碳酸氢钠(5%碳酸氢钠84ml，注射用水加至200ml相当于1.25%碳酸氢钠)；栠不宜输乳酸钠溶液。
二、糖尿病非酮症高渗性昏迷
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性并发症中较为凶险的一种，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，病情严重者可以出现意识障碍，甚至昏迷。高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年患者，好发年龄为50~70岁。约2/3患者病前无糖尿病史或仅有轻度症状。
主诉
患者以多尿、多饮、躁动、渐进性意识障碍、食欲缺乏、乏力、精神委靡、嗜睡、精神症状(幻觉、失语、定向障碍、偏盲等)为症状。
诊断
(一)临床表现
高渗性非酮症糖尿病昏迷起病缓慢，最初表现为多尿、多饮、口渴加重，但多食不明显或食欲缺乏，逐渐出现脱水和神经精神症状。但也有急性起病者。
1.多尿、多饮多尿、多饮、口渴加重，也可只有多尿而无口渴和多饮。
(1)多尿：血糖异常增高，导致尿糖的明显增高，由于尿糖的渗透性利尿作用，引起尿量的明显增加。患者可以反映近日尿量较大，排尿次数增多。
(2)多饮：血糖浓度升高，血浆渗透压增加，尿量增加，体内有效循环血容量降低，刺激下丘脑饮水中枢，引起患者饮水量增加。
2.脱水症状脱水严重、周围循环衰竭常见。患者表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克，但因脱水严重，可无冷汗。有些患者虽有严重脱水，但因血浆的高渗促使细胞内液外渗，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常。
3.神经系统症状与血糖的高低有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。患者可有各种神经系统体征，如癫痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热和病理征阳性等。提示可能有因脱水、血液浓缩和血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下的损害。
(二)辅助检查
1.血糖大于33.3mmol/L，一般为33.3~66.6mmol/L。
2.尿常规尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
3.电解质较轻病例由于稀释性血钠降低及尿中丢钠，血钠可降低到120~125mmol/L，这对高渗状态起到一定的缓和作用，脱水严重时血钠可升高到大于140mmol/L。血钾一般大于4.5mmol/L。
4.血浆渗透压常大于350mmol/L，可用以下简便公式计算：血浆渗透压(mmol/L)=2(Na++K+)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)。
治疗要点1.积极补液高渗性非酮症糖尿病昏迷威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。
(1)补液量：估计患者失水量，决定补液总量。
(2)补液速度：宜先快后慢(前提是无明显心脏疾患)，开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24~48小时内纠正。
(3)补液种类：首选生理盐水(相对患者血浆渗透压为低渗)，可降低患者血浆渗透压。输入低渗液体(0.45%盐水)的指征：栙血糖>33.3mmol/L；栚血浆有效渗透压>350mmol/L；栛血钠>155mmol/L。
(4)补液途经：静脉滴注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。
2.胰岛素(1)首先静脉注射10U短效胰岛素，此后以2~5U/h的速度静脉滴注。
(2)当血糖降至13.9~16.7mmol/L后，开始静脉滴注5%葡萄糖液，250~500ml/h，加胰岛素1~2U/h，将血糖维持在11.1mmol/L。
(3)纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗。
(4)为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮含葡萄糖的饮料。
3.补钾(1)本病体内失钾相当多，可达500mmol左右。
(2)脱水及输液过程中可产生血钾过低。
(3)当血钾<4.5mmol/L时，在开始治疗的3~4小时内静脉补钾可按20~40mmol/L或10~15mmol/h。
(4)口服钾者可服用氯化钾4~6g/d或10%枸橼酸钾40~60ml/d。
4.并发症的治疗控制各种感染，预防压疮，心肺疾病的治疗。
三、低血糖症低血糖症是多种病因引起的血中葡萄糖水平降低，导致交感神经兴奋和(或)中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床综合征，严重者可引起昏迷甚至死亡。正常人血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者低于3.9mmol/L(正常血糖的低限)。
主诉患者以交感神经亢进的症状(如颤抖、神经质、焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿)，或者神经、精神症状(如麻刺感、精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷等)为主要症状。
诊断(一)临床表现不同患者的临床表现不同，主要表现为交感神经兴奋和中枢神经抑制。
1.交感神经兴奋表现多发生于血糖下降较快或血糖低于正常(2.8mmol/L)时，胰岛素的反调节激素肾上腺素分泌增多，出现以交感神经兴奋为主的症状，如心悸、心率增快、大量出汗、颤抖、饥饿、易激惹、软弱无力、口唇或舌麻木、恶心、呕吐、头痛、焦躁不安等。
2.中枢神经抑制表现多发生于血糖下降缓慢或血糖绝对值低下时(血糖常低于2.2mmol/L)。患者出现渐进性中枢神经系统障碍，如头痛、头晕、反应迟钝、听力下降、记忆力和计算力逐渐丧失、躁动，可有语言障碍、精神失常、惊厥、性格改变，严重者有嗜睡、意识不清、昏迷等。
(二)辅助检查怀疑低血糖发作时，最主要的检查为测血糖，包括动脉血糖、静脉血糖和末梢血糖的测定，实际上一般测定静脉或末梢血糖。对于正常人血糖低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L，合并有低血糖的症状，供糖后低血糖症状缓解，可以考虑低血糖症的诊断。
治疗要点1.病因治疗病因明确者，如胰岛B细胞瘤，需行手术切除肿瘤；药源性低血糖症应以预防为主，调整药物的剂量；胃大部切除术后者的低血糖宜采用少量多餐的方法；肝源性低血糖应给予患者高糖类饮食。
2.发作时治疗(1)有低血糖症状但清醒的糖尿病患者，如果能够吞咽，可立即饮含糖饮料、葡萄糖液体、进食糖块或含糖食品，尽早、尽快纠正低血糖，尽量选用快速吸收型糖类，吃完后10分钟测血糖，未达到安全值(3.8~4.4mmol/L)可再进食少量糖水或含糖食物。
(2)意识不清或昏迷患者，应该在3~5分钟内快速静脉注射50%葡萄糖液40~100ml，必要时可重复，或肌内注射1mg胰高血糖素，直至清醒。
清醒后，静脉滴注10%葡萄糖液，维持血糖在偏高的水平(8~10mmol/L)。
神志不清或昏迷患者禁忌喂食，也不要灌糖水，以免引起窒息或吸入性肺炎。
（第二十二节）糖尿病慢性并发症
一、糖尿病足
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度周围血管病变和感染等因素，导致足或下肢组织破坏的一种病变，包括足趾疾病、胼胝形成、皮肤损害和足溃疡、肌肉骨骼病变。其中最为常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是截肢。在糖尿病患者的一生中曾经有过或正在患足溃疡或截肢者占总糖尿病患者的15%。糖尿病足病变是可防可治的。处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生和避免截肢，以及防止和延缓缺血性血管病变的进展。
主诉
患者常诉皮肤瘙痒、干而无汗、肢端发凉、刺痛、灼痛、麻木、肌肉萎缩、肢端皮肤干燥、间歇性跛行、下肢休息痛或夜间痛，水疱、血疱，局部破溃、疼痛、红肿，无痛性溃疡，足趾变黑。
诊断
(一)临床表现
临床表现主要与神经病变、血管病变、足溃疡形成和感染等因素有关。
其中足溃疡可分为神经性溃疡、混合性溃疡、单纯缺血性溃疡。
1.足部的一般表现由于神经病变，患肢皮肤瘙痒、干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感；因肢端营养不良、肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当患者的骨关节及周围软组织发生劳损时，患者继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节(Charcot)。
2.缺血的主要表现常见皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，毳毛脱落。皮温下降，有色素沉着，最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当患者患肢皮肤有破损或自发性起水疱后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。
3.糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、单纯缺血性溃疡和混合性溃疡。
