典型的库欣综合征的临床表现主要是皮质醇分泌过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰多种其他激素的分泌。
1.临床表现
(1)脂代谢障碍：向心性肥胖为本病的特征，表现为满月脸，突出的锁骨上窝和背颈部脂肪垫(水牛背)；肢体远端和手指常常细长，肌肉消瘦无力。
(2)蛋白质代谢障碍：表现为皮肤菲薄、萎缩，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。腹部可见紫纹。病程久者肌肉萎缩、骨质疏松，常易感染。儿童生长发育受抑制。
(3)糖代谢障碍：患者可有糖耐量减低，甚至出现类固醇性糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。
(4)电解质紊乱：大量皮质醇有潴钠、排钾作用，但明显的低血钾性碱中毒主要见于癌和异位的ACTH综合征。在这些患者中，除皮质醇大量分泌外，具盐皮质激素作用的去氧皮质酮分泌也增加，加重低钾血症。
(5)高血压：大量皮质醇、去氧皮质酮引起水钠潴留，血压升高。同时血浆肾素水平升高，产生较多的血管紧张素栻，引起血压升高。另外，患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，也是导致治疗后血压不能下降的原因。
(6)对感染抵抗力减弱：患者对感染的抵抗力减弱，故皮肤真菌感染多见，且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症，甚至败血症。
2.辅助检查(1)血皮质醇测定：早晨(6~8点钟)血浆皮质醇正常，为138~690nmol/L(5~25g/dl)，然后渐行下降，至晚上(6点钟以后)<276nmol/L。
库欣综合征患者，通常早晨皮质醇增高，皮质醇白天不下降，以致晚上血浆皮质醇高于正常，24小时皮质醇产生总量增高。单次血浆皮质醇标本可能难以解释，因为脉冲式分泌使得出现宽广的正常值范围。先天性皮质类固醇结合球蛋白增加患者，血浆皮质醇可有假性增高，但这些患者有正常的昼夜节律。
传统地塞米松试验：地塞米松1mg，晚上11~12点钟口服，次晨7~8点钟测定血浆皮质醇，这一方法可作为库欣综合征筛选。大多数正常人早晨血浆皮质醇曑138nmol/L，而大多数非垂体库欣综合征患者，早晨皮质醇水平至少为248nmol/L，并维持血浆皮质醇在最初水平。
(2)血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤，不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限，因肾上腺肿瘤自主分泌的大量皮质醇，严重抑制了垂体ACTH的分泌。ACTH依赖性的库欣病及异位ACTH综合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。显性肿瘤的ACTH分泌量大，明显高于库欣病患者，而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与库欣病重叠。因此，血ACTH测定对于鉴别ACTH依赖性还是非依赖性有肯定意义，但对于鉴别垂体性还是异位ACTH分泌仅作参考。
(3)24小时尿游离皮质醇测定：库欣病患者24小时尿游离皮质醇测定，可以避免血皮质醇的瞬时变化，对库欣综合征的诊断有很大意义，其诊断符合率约为98%。24小时尿17羟类固醇测定具有和尿皮质醇相似的意义，但前者测定方法繁琐，灵敏度和重复性均比较差。留准24小时尿是测定尿皮质醇或17羟类固醇的关键。
(4)小剂量地塞米松抑制试验：方法是口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，服用2日。正常人ACTH分泌抑制，尿游离皮质醇较服药前下降至50%或降至更低，但有些患者第2日下降至曑27.6nmol/24h。库欣病患者，相对对抗地塞米松的抑制作用，尿游离皮质醇将不会正常降低。此法使诊断符合率提高到98.2%。
(5)大剂量地塞米松抑制试验：方法是口服地塞米松2mg，每6小时1次，给予2日。
1)库欣病：患者尿游离皮质醇常较基础值至少降低50%，因该病依赖垂体ACTH。
2)肾上腺肿瘤：皮质醇产生非依赖ACTH，因此地塞米松无抑制作用。
3)异位ACTH综合征：非垂体肿瘤产生ACTH几乎总是不受地塞米松影响，因此尿类固醇维持不变。
大剂量地塞米松抑制试验可以区别垂体异常与其他类型的库欣综合征。比较精确的改良法是地塞米松1mg/h持续静脉滴注7小时。库欣病患者血浆皮质醇至少减少193.2nmol/L，肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征患者无反应。地塞米松抑制试验可被利福平阻断，因此服用该药物患者这一试验无助于诊断。
(6)影像学检查：对库欣综合征的病因鉴别及肿瘤定位是必不可少的。
肾上腺CT检查及Bus为首选。CT灵敏度高，一般1cm以上的肿瘤均可发现。垂体微腺瘤通常可以发现，但MRI更好，尤其用钆增加了高分辨率。
即使应用这一技术，有些微腺瘤仍难以发现。有些病例尽管有明显ACTH过高产生，但未能找到组织学异常。为发现异位ACTH分泌瘤，应作胸像检查及胸部CT。
治疗要点引起库欣综合征的病因很多，应针对不同的病因采取不同的治疗方法。
1.库欣病(1)经蝶窦切除垂体微腺瘤：为近几年治疗本病的首选方法，于大部分患者可找到微腺瘤，摘除瘤后可治愈。极少数患者术后可复发，复发者多为大肿瘤。此种方法在手术显微镜和电视监视下可选择性的切除微腺瘤，最大限度地保留垂体的分泌功能，手术创伤小，并发症较少，术后可发生暂时性垂体肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素，直至垂体肾上腺功能恢复正常。
(2)如经蝶窦手术未能发现并切除垂体微腺瘤，或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另侧肾上腺大部分切除术，术后作垂体放疗。如不作术后放疗，则发生Nelson综合征的可能性较大。
(3)对于垂体大腺瘤患者，需作手术治疗，尽可能切除肿瘤，但往往不能完全切除，为避免复发，可在术后辅以放疗。
(4)放射治疗：垂体放疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗。近年来有人应用毭刀和X刀治疗垂体瘤，由于经验尚不多，至今未见大宗病例报道。
(5)影响神经递质的药物：可作辅助治疗，主要用于手术前的准备。手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。药物有两类，一类是针对肾上腺皮质，通过对皮质醇生物合成中若干酶的抑制以减少皮质醇的合成，如米托坦、氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮、酮康唑；另一类为血清素拮抗剂，如赛庚啶。
2.异位ACTH综合征手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达到很好的治疗效果。凡体积小、恶性度低的异位ACTH瘤，手术切除可获痊愈。
即使局部有淋巴结转移，切除这些淋巴结，加局部放疗，疗效仍良好。若肿瘤较大，与周围组织粘连，也应将原发肿瘤尽量切除，术后加局部放疗，可缓解库欣综合征的病情，延长患者寿命。如肿瘤已无法切除，或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征，但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑做肾上腺切除术，以缓解严重威胁患者生命质量的高皮质醇血症。
3.肾上腺皮质腺瘤将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺组织，即可达到治愈的目的。
4.肾上腺皮质腺癌无远处转移的，手术切除肿瘤疗效较好，已有远处转移的手术效果不佳。药物治疗首选米托坦。肾上腺皮质腺癌恶性程度较高，常常在早期即有重要脏器转移，因而总的预后不好。
5.肾上腺大结节增生一般应作双侧肾上腺切除术，术后长期应用糖皮质激素替代治疗。
（第十三节）肾上腺皮质功能减退症
当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现皮质激素不足的表现，称为肾上腺皮质功能减退症。可分为原发性肾上腺皮质功能减退症及继发性肾上腺皮质功能减退症。
主诉
患者表现为倦怠、乏力、消瘦、脱水、色素沉着(尤应注意摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处)、胃肠道功能紊乱(如恶心、呕吐、腹泻等)及低血压现象。
诊断
(一)临床表现
1.慢性肾上腺皮质功能减退发病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现在很多慢性病都可见到，因此诊断较难。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症具有共同的临床表现。
(1)无力、疲劳和直立性低血压是早期症状。厌食、恶心、呕吐、腹泻常见。
(2)皮肤黏膜色素沉着是原发性肾上腺皮质功能减退症特征性的表现。色素沉着过度的特点是呈弥漫性，包括躯体暴露和非暴露部分，尤其是受压点(躯体突出处)、皮肤皱褶、瘢痕和伸面，通常在脸部、手部、掌纹、乳晕、甲床、足背、瘢痕和束腰带的部位；在色素沉着的皮肤常常间有白斑区；乳晕、唇、口腔、肠道和阴道黏膜呈蓝黑色。
(3)继发性肾上腺皮质功能减退症患者的皮肤比较苍白。
(4)其他：腺垂体功能减退可有甲状腺和性腺功能低下的临床表现，有怕冷，伴代谢降低、便秘、闭经、腋毛和阴毛稀少、性欲下降、阳痿等。可以出现眩晕和晕厥。心电图(ECG)示低电压，PR和QT间期延长。脑电图(EEG)示普遍慢的毩节律，症状渐行出现和非特异性早期症状常常导致最初误诊为神经症。体重下降、脱水、低电压和小心脏是艾迪生综合征的晚期特征。
2.急性肾上腺皮质危象
(1)原发性肾上腺皮质功能减退症出现危象时，病情危重：表现为极度无力；严重腹痛、腰背痛和下肢痛；外周循环虚脱，最后肾功能减退伴氮质血症；消化道症状常常比较突出，表现为恶心、呕吐和腹痛、腹泻。虽然由于感染可发生严重高热，但体温可以低于正常。
(2)继发性肾上腺皮质功能减退症引起危象比较少见，发生低血糖昏迷较原发者更常见，可有低钠血症，但无明显高钾血症。危象大多由急性感染(尤其是败血症)、外伤、手术、分娩、过度劳累，以及多汗、失钠、突然中断治疗等应激所促发。
(二)辅助检查1.皮质醇基础血皮质醇、尿皮质醇、尿17羟皮质醇测定常降低，但也可接近正常。一般认为血皮质醇曑82.8nmol/L，则本病的诊断可以成立，曒552nmol/L可排除诊断。
2.血浆基础ACTH测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。继发性肾上腺皮质功能减退者血ACTH水平应低于正常，但因现有ACTH测定方法的灵敏度不够高，血ACTH实测值可能在正常低限。
3.血、尿醛固酮血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限，而血浆肾素活性或浓度则升高；而在继发性肾上腺皮质功能减退症则血或尿醛固酮水平正常。
4.ACTH兴奋试验每日静脉滴注ACTH25g，均匀维持8小时，共3~5日；或连续静脉滴注ACTH48小时，观察尿17羟皮质醇变化。如连续刺激3~5日后尿游离皮质醇或17羟皮质醇反应低下，分别<200g/24h(0.554mol/24h)或<10mg/24h(27.6mol/24h)，则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；而继发性肾上腺皮质功能减退症尿游离皮质醇或17羟皮质醇呈低反应或延迟反应。快速法适用于病情较危急、需立即确诊、补充激素的患者。对于病情较严重，疑有肾上腺皮质功能不全者，同时静脉注射(或静脉滴注)地塞米松及ACTH，在注射ACTH前、后测血浆皮质醇，如此既可开始治疗，又可同时进行诊断检查。
治疗要点1.一般治疗应给予高钠、低钾、富有营养且易消化食物。使用糖皮质激素时对钠、钾进量应予以调整。
2.病因治疗如抗结核治疗等，同时防治继发感染。
3.糖皮质激素替代疗法是治疗的关键，应终生使用，平时采用基础量，应激时适当加量。开始可用氢化可的松，剂量视病情，10~30mg/d，量少时可于上午8时早餐后一次服；量较大者分2次服，2/3量早餐后服，1/3量午餐后服。也可用可的松12.5~37.5mg/d，或相当等效剂量的泼尼松，服用方法同上。待病情稳定后，逐渐减少剂量。有感染、创伤、手术等应激情况时，应增加糖皮质激素剂量。以后可皮下埋藏去氧皮质酮丸剂125mg，每6个月1次，或三甲基醋酸去氧皮质酮每月注射25~50mg，或氟氢可的松0.05~0.2mg/d，口服。
4.中医中药辨证施治中成药如甘草流浸膏，每次5~15ml，每日3次，可作为辅助治疗，以减少可的松用量。轻症者可单独应用，初量5~10ml，每日3次，维持量为15ml/d。
5.肾上腺皮质危象的治疗(1)补充糖皮质激素：如有意识障碍和休克，应立即将氢化可的松琥珀酸钠100mg溶于少量液体中，静脉注射，此为水溶性制剂，吸收快，能迅速进入体内，产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。随后氢化可的松100~400mg溶于500~2000ml液体中静脉滴注。此制剂在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，应用时需用等渗盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。
(2)补充盐皮质激素：如用氢化可的松琥珀酸钠或氢化可的松后，收缩压不能回升至100mmHg(13.3kPa)，或者有低钠血症，则可同时应用醋酸去氧皮质酮(DOCA)1~3mg，每日1~2次，肌内注射，也可在病情好转并能进食时改服氟氢可的松0.05~0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能减退或双肾上腺全切除后的患者需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的不良反应。
(3)纠正脱水和电解质紊乱：
1)在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充为正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。输液的成分，开始给5%葡萄糖盐液1000ml，以后酌情而定，可补钠150~250mmol/L。
2)由于肾上腺皮质功能减退的患者，肾脏排泄水负荷的能力减退，因此液体输入的总量和速度均需掌握，不能过量和过速，以防诱发肺水肿。如治疗前有高钾血症，当脱水和休克纠正，尿量增多，补充糖皮质激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在输入第3L液体时，可酌情补钾20~40mmol，以补充总体钾的不足。
3)本病可有酸中毒，但一般不成为严重问题，无须补充碱性药物，当血二氧化碳结合力低于22Vol%(血碳酸氢<10mmol/L)时，可补充适量碳酸氢钠。
(4)预防和治疗低血糖：虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低，因此低血糖的发生不如希恩综合征危象多见，但亦应注意，治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果患者在家中或基层医疗单位已处于终末期，缺少上述特效药物，可立即静脉注射50%葡萄糖液60~100ml，有助于延长生命，争取时间，使有可能采取特效的治疗措施。
