(3)感染患者可以出现发热等症状，呼吸道感染时患者出现咳嗽、咳痰，消化道感染时患者可以出现腹痛、腹泻；泌尿道感染患者可以出现尿频、尿急、尿痛，此外口咽、皮肤等部位的感染也比较常见。严重的感染可以出现败血症，危及患者的生命。
2.辅助检查
(1)血常规：一般是全血细胞减少，部分患者可以仅有一系、两系血细胞的减少。贫血往往比较重，呈正细胞、正色素性，网织红细胞绝对值减小。
中性粒细胞减少，可以出现淋巴细胞比例的相对增多。血小板计数减少且形态上较小。
(2)骨髓涂片：显示增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，巨核细胞常缺如。骨髓涂片油滴增多。
(3)骨髓病理学：骨髓组织呈黄色，增生减低，主要是脂肪细胞、淋巴细胞等非造血细胞。
治疗要点
1.基本治疗
(1)对于血细胞减少的患者，当达到输血指征时，需要给予相应的血液成分输注。
(2)感染患者需要考虑强有力的抗生素治疗，同时注意避免药物的肝、肾损害。
(3)造血干细胞移植是重型再障的主要治疗手段之一。
2.药物治疗(1)中医药：主要用于慢性再障的治疗，可以较好的控制症状并使患者造血功能得到恢复。需要根据辨证给予相应的治疗。目前成药用于临床的主要有再障升血片。
(2)雄激素：主要用于慢性再障的治疗，常用的药物有康力龙、安雄等。
(3)抗淋巴细胞球蛋白和抗胸腺细胞球蛋白：主要用于不适合进行造血干细胞移植的重型再障患者的治疗，通过对T淋巴细胞的细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T细胞对骨髓造血的抑制作用，从而使患者自身造血恢复。
(4)环孢素：主要通过调节失衡的T细胞亚群，接触T细胞对造血的抑制。目前本药也用于慢性再障的治疗。
(5)造血生长因子：主要包括EPO、GCSF等，常与其他治疗联合应用。
（第六节）珠蛋白生成障碍性贫血
珠蛋白生成障碍性贫血又称地中海贫血，是由于血红蛋白的珠白肽链合成障碍或速率降低，血红蛋白产量减少所引起的一组遗传性溶血性贫血。由于珠蛋白基因畸变的多样性，本组疾病不仅有多种类型，而且临床表现不一，轻者终生无症状，重者胎死宫内或婴儿夭折，中间型则介于两者之间。
主诉
患者可有发热、纳差、腹泻、黄疸等表现。
诊断
1.临床表现
(1)毩珠蛋白生成障碍性贫血：出生时即可贫血，临床表现为轻到中度的慢性贫血，伴有黄疸、肝脾大。继发感染、服用氧化剂药物可加重HbH的不稳定性而促发溶血。合并妊娠可加重贫血。患者的发育一般不受影响，骨骼改变也不明显。
(2)纯合子(球0)珠蛋白生成障碍性贫血：患儿出生时正常，出生数月后，HbF逐渐被HbA(毩2球2)替代，患儿出现贫血，呈进行性加重，可有发热、纳差、腹泻、黄疸，肝、脾逐渐大。3~4岁时，表现生长发育迟缓，精神委靡，面无表情，体弱无力。骨髓造血代偿性增生使骨髓腔变宽，骨皮质变薄，导致患儿额部、顶部隆起，头颅增大，面颊隆起，鼻梁塌陷，上颌及牙齿前突，形成特殊面容。患者发生下肢慢性溃疡。发病愈早，症状愈重。
(3)杂合子(球+)珠蛋白生成障碍性贫血：此类患者又称静止型或微型球珠蛋白生成障碍性贫血，因为大多数患者无贫血或其他症状，多在普查、家系调查或合并其他疾病进行检查时发现。查血或可发现少数靶形红细胞、红细胞渗透脆性轻度降低、HbA2轻度增多。少数患者可有贫血，尤其当合并妊娠或继发感染时，表现为轻度至中度贫血，可出现黄疸、轻度脾大。
2.辅助检查血红蛋白电泳可出现异常区带。
治疗要点
1.毩珠蛋白生成障碍性贫血多数患者在病情稳定时不需要治疗，当贫血加重时，应注意排除诱发因素如感染、服用氧化剂药物(磺胺类、亚硝酸盐类、氯喹等)，必要时给予输浓缩红细胞。对严重贫血及巨脾、肝功能亢进者，可行脾切除术。因脾是本病红细胞破坏场所，故手术效果较好。
2.纯合子(球0)珠蛋白生成障碍性贫血主要治疗措施是输红细胞、防止感染、防止继发性血色病及脾切除手术。这些治疗措施可以取得改善临床症状、提高生存质量、延长生命的效果，而不能根治本病。对有HLA(人类白细胞抗原)相合骨髓供者、难以接受输血治疗的患者，可以施行异基因骨髓移植。诱导HbF合成增加及基因治疗目前尚处于临床试用或研究阶段。
输红细胞是治疗本病的主要措施，最好输入洗涤红细胞以避免输血反应。输红细胞使患儿血红蛋白维持在100g/L以上，保证其身心发育基本正常，避免幼年夭折。这种高输血疗法并不一定促使血色病提前发生，这是因为纠正贫血和组织缺氧后，从胃肠道吸收铁显着减少的缘故。然而长期反复输血终究会发生铁负荷过重引起血色病。应用铁螫合剂，如去铁胺(去铁敏)肌内注射或静脉滴注，可延缓血色病的发生。患儿贫血严重时易发生感染，应积极防治。当巨脾影响患者行动或胃肠功能时，特别是发生脾功能亢进时，可行脾切除术，但手术至少应等至6~7岁后进行。
3.杂合子(球+)珠蛋白生成障碍性贫血一般无需治疗，当有并发症加重贫血时，可给予输血并控制并发症。若有脾功能亢进，可考虑脾切除手术治疗。
（第七节）阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。异常血细胞缺乏一组通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面的膜蛋白(GPI连接蛋白)，导致细胞性能发生改变。溶血、全血细胞减少及血栓形成是其主要临床表现。
主诉
患者有轻度出血表现，如皮肤、牙龈出血。
诊断
1.临床表现
(1)贫血：绝大多数患者有不同程度贫血，常为中、重度。由于贫血大都是缓慢发生的，患者常有较好的适应能力，所以往往血红蛋白虽低但仍能活动，甚至工作。此外，由于长期血管内溶血，皮肤有含铁血黄素沉积，因而面部皮肤常呈暗褐色。
(2)血红蛋白尿：典型的血红蛋白尿呈酱油或浓茶色。一般持续2~3日，不加处理自行消退，重者1~2周，甚至持续更长时间。有些患者的血红蛋白尿频繁发作，也有些患者偶然发作或数月发作1次，另有一些患者虽然尿色不深，但尿潜血持续阳性。还有约25%的患者在很长的病程或观察期内从无发作。能引起血红蛋白尿发作的因素有感冒或其他感染、输血、服用铁剂、劳累等。血红蛋白尿发作时可有发冷发热、腰痛、腹痛等症。
(3)出血：约1/3的PNH患者有轻度出血表现，如皮肤、牙龈出血，女性患者也可月经过多，个别人有大量鼻出血、眼底出血、术后大出血等。
(4)黄疸：不到一半的PNH患者有轻度黄疸。
(5)肝脾大：多数患者没有肝脾大，约1/4的PNH患者只有轻度肝大，不到15%有轻度脾大。
2.辅助检查流式细胞仪技术检测：血细胞质特异抗体CD55、CD59阴性细胞>10%。
治疗要点
1.骨髓移植是目前唯一可以治愈本病的方法，但是PNH是一种良性的克隆性疾病，部分患者还有可能自愈，而骨髓移植带有一定风险。因此，对于PNH患者是否进行骨髓移植，需考虑多方面因素才能作出决定。近年进行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反复发生严重血管栓塞的患者。
(1)治疗该病的机制主要是以下几个方面：栙清除了PNH克隆；栚提供了正常的造血干细胞；栛提供强大的免疫抑制。
(2)非清髓性造血干细胞移植是较理想治疗方法的原因：栙移植前预处理的危险性较小；栚移植前后都应用治疗再障的免疫抑制剂，解决了免疫失调的致病因素；栛对PNH来说，不需要完全彻底地消灭异常细胞，因为根据对临床完全缓解患者的观察，外周血中仍可有15%以下的异常细胞，但全无疾病表现。当然，采用非清髓性造血干细胞移植治疗本病尚需更多病例和更长时间的观察。
2.免疫抑制剂治疗根据国外和国内经验，单独或联合应用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等免疫抑制剂治疗，对伴有骨髓增生不良的患者可有一定疗效，对以溶血为主的PNH则无效或效果较差。
3.减轻溶血发作的方法平时应注意避免易引起溶血发作的诱因，如感冒、某些药物等。针对已经发生的溶血最常用的治疗是用糖皮质激素，以减少或减轻正在发生的血红蛋白尿。开始时可用泼尼松30~40mg，发作停止后剂量减半，然后逐渐继续减量直至最小用量。许多患者无需维持量，若用泼尼松做维持治疗，应用最小量。另外，常用的还有维生素E，300mg/d，分3次口服，但效果并不肯定。
4.贫血的治疗若有缺铁的实验室证据可给小剂量铁剂(普通剂量的1/10~1/5，用量大可诱发血红蛋白尿)。缺乏叶酸者应给予补充。严重或发展较快的贫血可输红细胞或经生理盐水洗涤的红细胞，以免诱发血红蛋白尿的发作。
（第八节）高铁血红蛋白血症
正常情况下血红蛋白(Hb)含二价铁，在肺中与氧结合，至组织中释放氧，在氧合过程中一小部分血红蛋白的铁被氧化成三价铁，称为高铁血红蛋白(MHb)，为棕褐色色素。正常人血中所含的高铁血红蛋白相当于血红蛋白总量的0.4%~1.7%。
高铁血红蛋白不能携氧，但仍可被还原为血红蛋白。当血中高铁血红蛋白增多时称为高铁血红蛋白血症。高铁血红蛋白血症可由药物及氧化剂所致，称为中毒性高铁血红蛋白血症，也可由于遗传性红细胞还原酶的缺陷所致，称为遗传性高铁血红蛋白血症。
主诉
患者有头痛、乏力等表现。
诊断
1.临床表现发病可急可缓，口唇、黏膜、甲床呈明显青灰色发绀。多有服用某些药物或接触毒物的病史，可集体发病。突发者症状明显，伴有头痛、乏力等。严重者血中MHb含量超过50%~70%，可出现意识障碍，甚至危及生命。
2.辅助检查
(1)取肝素抗凝血于中号试管，血液呈巧克力样棕褐色，空气中振摇1分钟后颜色不变。或取外周血滴于滤纸上，30秒后，颜色仍为棕褐色。以上试验可以排除因呼吸及循环系统疾病缺氧引起的发绀。
(2)血液用纯化水稀释5~20倍，分光镜下，在630nm处有吸收带。
加入10%氰化钾(钠)溶液1滴，此带消失。或用记录式分光光度计波长扫描，观察加入氰化钾前后在630nm附近吸收光谱的变化。
(3)按Evelyn和Malloy分光光度法测定MHb含量。MHb含量占Hb总量3%以上。
治疗要点
症状不严重可用维生素C100mg，每日3次，急性中毒影响呼吸功能时须静脉注射亚甲蓝1mg/kg(1%生理盐水溶液)或口服60mg，每日3次(婴儿须调整剂量)。如为G6PD患者用亚甲蓝无效，且可引起急性溶血。
个别患者尽管G6PD正常也有因亚甲蓝而发生急性溶血者。亚甲蓝的作用：既可将血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，也可加速辅酶还原型将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。
（第九节）真性红细胞增多症
真性红细胞增多症(PV)简称真红，是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血总容量绝对增多，血液黏度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。
临床特征有皮肤黏膜红紫、肝脾大及血管性与神经性症状，起病隐袭，病程进展缓慢。
主诉
患者可有头痛，并伴眩晕、疲乏、耳鸣、眼花。
诊断
1.临床表现
(1)神经系统表现：早期可出现。头痛最常见，可伴眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍等症状。少数以脑血管意外为首先表现就诊，是本病的严重并发症之一。
(2)多血质表现：皮肤红紫，尤以面颊、唇、舌、耳、鼻、颈部和四肢末端(指、趾及大小鱼际)为甚。眼结膜显着充血。
(3)血栓形成、栓塞和出血：较多见。系由高血容量和高黏滞血症所致静脉血栓或血栓性静脉炎所引起。常见发生血栓和栓塞的部位有脑、周围血管、冠状动脉、肠系膜、下腔静脉、脾、肺静脉等。不同部位血管的血栓或栓塞可产生不同的症状，但多较严重，需紧急处理。
(4)肝脾大：40%~50%患者肝大，70%~90%患者脾大，多为中至重度大，是本病重要体征之一。
2.辅助检查
(1)红细胞计数和血红蛋白增高：红细胞计数大多为(6~10)暳1012/L，血红蛋白高达170~240g/L，呈小细胞低色素性(由于缺铁)。
(2)血细胞比容增高：男性曒0.54，女性曒0.50。患者一般为0.60~0.80。
(3)用51Cr标记法测红细胞容量大于正常值。男性高于36ml/kg，女高于32ml/kg。
(4)红细胞形态改变：病初期不明显，当重度脾大伴髓外造血时，外周血出现有核红细胞，红细胞大小、形态不等，可见卵圆、椭圆和泪滴样细胞。
(5)红细胞寿命：病初正常或轻度缩短，晚期由于脾髓外造血及单核吞噬细胞系统功能增强，红细胞寿命可缩短。
(6)血及尿中红细胞生成素水平正常或降低，明显低于继发性真性红细胞增多症患者。
(7)骨髓各系造血细胞都显着增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生较明显。粒与幼红细胞比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。
3.诊断标准根据红细胞持续增多、临床多血症表现、脾大三项，并能排除继发性红细胞增多症，可确立诊断。对早期临床表现不典型者诊断不易确立。1975年真红研究组提出PV的诊断标准沿用至今，如表61。
表611975年真红研究组提出PV的诊断标准A类(主要诊断标准)1.红细胞容积增高：51Cr红细胞标记法男性曒36ml/kg，女曒32ml/kg2.动脉血氧饱和度正常，曒92%3.脾大续表B类(次要诊断标准)1.血小板计数>400暳109/L2.白细胞计数>12暳109/L(无发热或感染)3.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(>100，无发热、感染状态)4.血清维生素B12增高>666pmol/L(900g/L)或未饱和维生素B12结合力增高>1628pmol/L(2200g/L)诊断条件A类1+2+3，或A类1+2再加B类中任何2项，则可诊断治疗要点1.皮肤瘙痒大多随着骨髓增生被抑制后减轻或消失顽固者可以试用抗组胺类药物。有高尿酸血症者，可用别嘌醇，如合并痛风性关节炎，可并用秋水仙碱、糖皮质激素。对于血栓形成，不主张使用血小板抑制剂，如阿司匹林、双嘧达莫，因其并不能减少血栓形成，反而增多胃肠道出血机会。
2.静脉放血及红细胞单采术(1)静脉放血：可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻。每隔2~3日放血200~400ml，直至红细胞计数在6.0暳1012/L以下。放血后维持疗效1个月以上，本法简便。
