当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH降低等，也可促使尿酸盐析出。
治疗要点(一)基本治疗基本治疗主要是指饮食治疗。
1.限制含嘌呤食物体内尿酸主要来源为细胞核蛋白分解代谢，食物中外源性核蛋白经消化液中的水解酶水解，嘌呤在肠黏膜内再分解后排出体外，很少被吸收到体内。健康人食用无嘌呤食物，仅使血浆尿酸降低59.5mol/L。痛风患者限制或少食富含嘌呤的食物，如沙丁鱼、肝、肾、肺、舌、鸽肉、鲱鱼、凤尾鱼、马哈鱼、鲑鱼、瘦猪肉、贝肉、酵母、扁豆、花生米、大豆及菠菜等。多吃些低嘌呤食物，如谷类、麦类、蛋类、油脂类、蔬菜及水果等。鸡肉、羊肉、青鱼、鲫鱼、鲈鱼及虾类含嘌呤较低，也可经常食用。
2.节制食量痛风患者多较肥胖且常伴有高三酰甘油血症和高血压。
因此，低热量饮食使体重降至标准范围，对防治痛风发作和并发症起重要作用。
3.禁止酗酒饮酒可使血尿酸迅速增高，易诱发痛风急性发作，与腺核苷酸周转加速，尿酸生成增加有关；此外，乙醇可使血中乳酸增高，抑制尿酸排泄，所以酗酒易诱发痛风发作。
4.多饮水使每日尿量保持在2L以上，促进尿酸从尿中排泄，防止过饱和的尿酸及尿酸盐在肾内沉积。
5.碱化尿液以提高尿酸及尿酸盐在肾内的溶解度，有利其排泄。一般认为将尿pH维持在6~6.5之间为宜，这样可使尿酸在尿液中的溶解度提高10倍。尿液过分碱化也不相宜，如尿pH>7.0则钙盐易沉积，可导致磷酸钙及碳酸钙结石形成。常用碱性药，如碳酸氢钠1~2g/d或复方枸橼酸溶液20~30ml/d，每日分3~4次服用。
(二)药物治疗1.无症状性高尿酸血症无临床症状，无尿酸结石、尿酸肾病、痛风关节炎及痛风石等并发症及病史者可不予药物治疗，适当控制嘌呤饮食就可。
如果血清尿酸持续在600mol/L以上，或尿中尿酸持续在6mmol/d以上者应立即给予治疗。
2.慢性尿酸性肾病首要的是控制高尿酸血症。降低血尿酸的药物，可分为两类。
(1)别嘌醇：每日服用别嘌醇0.3g，24~48小时即见血尿酸及尿尿酸开始降低，第4日后血尿酸明显减低，持续服用可使血清尿酸维持在178.5~238mol/L。经6~12个月可使痛风石、关节病变及肾内病变减轻。
(2)促排尿酸药：
1)丙磺舒：初始剂量0.25g，每日2次，数日后加量，每日1~2g，可使血浆尿酸降至416.5mol/L以下。
2)磺吡酮：初始剂量50mg，每日2次，逐渐加量可用至0.3~0.4g/d。
不良反应有胃肠反应及骨髓抑制，但耐受性较丙磺舒为好。
3)苯溴马隆：开始用量，微晶片40mg(相当于丙磺舒1~1.5g疗效)，非微晶片100mg每日1次，7日后按血清尿酸水平，逐渐加量。
(3)尿酸结石：长期服用可使结石缩小，甚至消失。多饮水及使用碱性液体也有利于尿酸结石的溶解，睡前1次服用乙酰唑胺0.25g，使夜间尿液保持碱性则效果更好。但不能使尿液pH>6.8，否则钙盐溶解度降低，有钙性结石形成的危险。结石导致尿路梗阻、肾积水或经常绞痛发作等应采取手术治疗或体外震波碎石。多发性结石在手术后可做肾造口，使用1.5%碳酸氢钠液冲洗，将残余结石溶解。
(4)急性尿酸肾病：首要在于预防。骨髓或淋巴增生性疾病或恶性肿瘤伴高尿酸血症者，在化疗或放疗之前即使用别嘌醇0.6~0.8g/d，同时大量饮水或补液，并用碳酸氢钠或枸橼酸钠，睡前服乙酰唑胺，使尿液碱化。
已发生急性肾衰竭，应早期行透析疗法。
（第十五节）马兜铃酸肾病
马兜铃酸肾病(AAN)是一类由关木通及相关的药物所造成的急性或慢性肾小管间质疾病。
主诉
患者长期服用含AA的中药，同时伴恶心、呕吐、少尿等症状。
诊断
(一)临床表现
1.急性马兜铃酸肾病常在短期(甚至一次)大量服用含AA中药后发生。临床表现主要为少尿或非少尿性急性肾衰竭，可伴肾性糖尿。而且，还常有肾外表现，如消化道症状：恶心、呕吐；血液系统表现：贫血、血小板减少；肝功能损害及神经系统异常：视听力障碍、震颤等。
2.慢性马兜铃酸肾病患者多在持续或间断小量服用含AA药物后出现症状，主要为慢性肾小管间质肾病表现。尿化验呈肾性糖尿及轻度蛋白尿，夜尿增多，低密度及低渗透压尿，肾功能呈进行性损害，部分患者进展快，半年进入终末期肾衰竭，部分患者进展慢，十余年才达尿毒症。常伴贫血(贫血出现较早)及轻、中度高血压。B超常发现肾缩小，且双肾大小可不对称(长径相差1cm以上)。
3.单纯肾小管功能障碍患者常于间断小量服含AA药物后数月出现症状，主要表现为肾小管酸中毒和(或)Fanconi综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍，而血清肌酐及尿素氮基本正常。
(二)辅助检查
1.尿常规检查肾性糖尿、肾性氨基酸尿，轻度蛋白尿、低密度及低渗透压尿。无或少量红细胞尿。
2.血液检查贫血、肾功能异常。
3.影像学检查B超、CT常发现肾缩小，且双肾大小可不对称(长径相差1cm以上)。
4.肾穿刺活检出现典型改变。
治疗要点
1.停用并避免再次使用含AA类药物及其他已知的肾毒性药物。
2.预防感染等合并症的发生。
3.对症处理患者出现的贫血、高血压、电解质紊乱以及酸中毒等。
4.对于进入终末期肾病的患者采取替代治疗等。
5.糖皮质激素的具体治疗方案目前尚无定论。其治疗机制也欠清楚，可能与其强大的抑制细胞因子作用及抗纤维化作用密切相关。除糖皮质激素外，其他治疗措施也待发掘。
6.国内有研究提示，一定浓度的肝细胞生长因子(0.1~10.0ng/ml)对AAI诱导的人肾小管上皮细胞分化有明显抑制作用。
（第十六节）造影剂肾损害
造影剂肾病(CIN)是指使用造影剂48小时内发生的排除其他原因的急性肾功能损害，通常以血清肌酐上升44.2mol/L或较基础水平升高超过25%为诊断标准。
主诉
患者有使用造影剂史，在24~48小时内出现少尿、无尿等症状。
诊断
造影剂肾损害多表现为急性肾衰竭。
1.临床表现造影剂肾病典型的临床表现是注射造影剂后24~48小时出现蛋白尿、糖尿、血尿、管型尿、酶尿及尿浓缩功能下降等。血肌酐在2~5日达高峰，通常在7~10日恢复至基线水平。大部分患者表现为非少尿型急性肾衰竭，多数患者肾功能可以恢复，但仍有30%患者留有不同程度的肾功能不全。
2.辅助检查
(1)尿液检查：可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶；一般有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见，急性小管坏死的大多数患者尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数(FENa)大于1%；但有1/3急性肾衰竭者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。
(2)肾小管功能检查：
酚红排泄试验及莫氏试验：酚红排泄试验(PSP)反映近曲小管功能，PSP降低提示造影剂对近曲小管损害。莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。
尿酶检测：NAG是一种溶酶体酶，NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。
尿系列微量蛋白测定：尿毩1MG、球2MG升高及尿视黄醇结合蛋白(RBP)升高。
尿渗透压测定：尿渗透压降低。
(3)肾小球功能检查：血尿素氮、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。
治疗要点
1.选用低渗性造影剂改良造影剂的理化性质可能降低CIN的肾毒性。近年来广泛应用的非离子单体造影剂属于低渗性造影剂，其渗量是传统离子型造影剂的1/2~1/3。一般认为，低渗造影剂对肾血流量影响较小，故可能较传统高渗造影剂更为安全。然而低渗造影剂并非完全没有肾毒性。对已有肾功能损害，尤其是由糖尿病肾病所致者，使用低渗造影剂能降低CIN的发生率。
2.造影前后适当补液造影前静脉补液可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿。补液方法：0.45%氯化钠溶液1ml/(kg·min)，在注射造影剂前后各静脉滴注12小时。目前认为，给予0.45%氯化钠溶液对患者进行适当水化，是最为有效的预防方法。儿童应用碘造影剂后即刻给予水化可有效地预防CIN的发生。
3.药物干预(1)乙酰半胱氨酸：近年来大量的研究表明，此药预防CIN确切有效。
用法：在成人于使用造影剂前后24小时内口服乙酰半胱氨酸600mg，每日2次。尚缺乏儿童应用经验。
(2)茶碱：造影前2日内给予茶碱(<5mg/kg)可预防某些造影剂引起的肾损害，但对高危患者，尤其是合并肾功能不全的患者是否比单独补液效果更好尚有待进一步证实。
(3)钙通道阻滞剂：虽然该类药物预防CIN的效果的结论不一，但确是无害的。
4.造影剂肾病的治疗造影剂引起的肾损害多于1周左右恢复，但造影剂肾病是一个恶性并发症，严重时常需透析治疗，腹膜透析和血液透析均能有效清除造影剂，清除率为50%~90%。血液透析效果更好。迄今为止，造影剂肾病尚无特效治疗方法，可按一般的急性肾衰竭常规处理。
（第十七节）溶血尿毒症综合征
溶血尿毒症综合征(HUS)是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭为特征的一种综合征。本病可散发，一年四季均可发病，有报道HUS发病高峰在晚春及早夏，也可呈流行趋势，由于食用生菜、饮用未消毒苹果汁、吃加热不充分的汉堡面包、半干发霉香肠等均可引溶血尿毒症综合征。
主诉
前驱表现：腹泻、腹痛、呕吐及食欲缺乏；贫血；广泛出血倾向；急性肾衰竭，表现少尿，无尿；其他如循环系统(高血压、心律失常、心力衰竭)，神经系统(嗜睡、抽搐、昏迷)表现。
诊断
(一)临床表现
HUS的临床特征为急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和少尿性肾衰竭。
1.儿童有两种主要亚型
(1)有前驱腹泻症状的典型病例，或称腹泻后HUS。
(2)无前驱腹泻症状呈隐性发作的非典型病例，急性肾衰竭是其主要特征。大多数患儿在发病前驱期有突发性血性腹泻史，然后出现贫血、血小板减少、黄疸、苍白、乏力，并出现少尿、水肿等急性肾衰竭症状，严重可继续发展为多脏器疾病，抽搐、昏迷、偏瘫等神经系统症状也并非少见，也可出现心肌、胰腺、肠道和肝脏损害。
2.成人HUS临床表现与儿童相似，但多见于女性，无前驱症状，即使有也仅为上呼吸道感染。成人妇女多与产后或妊娠合并症有关，典型和重症患者诊断一般不困难。
(二)辅助检查
1.肾组织病理分析有助于确诊HUS，典型HUS病理特点为肾脏内广泛的肾小球血栓形成，主要有以下三种表现。
(1)肾小球病变：系膜增宽、毛细血管壁增厚、内皮细胞肿胀、管腔狭窄、内皮下间隙扩大可出现双轨征，可伴有广泛毛细血管微血栓形成。
(2)肾小动脉病变：小叶间动脉血栓形成、动脉内膜水肿、肌内膜细胞增生，伴肾小球缺血性改变。
(3)肾小球及肾动脉病变：同时存在。免疫荧光检查可见IgM、C3及纤维素沉积在肾小球血管壁；电镜可见毛细血管内皮细胞增生、肿胀和脱落，腔内有红细胞碎片、血小板和凝聚的纤维素。本病的肾脏组织学改变分为4组，即局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、弥散性系膜增生性肾炎(MsPGN)、弥散性肾小球硬化(DGS)、微小病变型(MCNS)。
2.实验室检查(1)病原学检查：对于StxHUS的诊断尤为重要，包括粪检中直接查到大肠埃希菌O157：H17和志贺菌、培养出产Stx大肠埃希菌(注意：应在出现血便48小时内多次留取标本)、血清学检查发现Stx及O157内毒素抗体。
(2)血液学改变：由于急性溶血，血红蛋白下降明显，可降至30~50g/L，网织红细胞明显增高，血清胆红素增高。周围血常规的特征性改变是红细胞形态异常，表现为大小不等、嗜多染、三角形、芒刺状及红细胞碎片等。白细胞计数升高可见于85%的患者。90%患者病初即有血小板减少，平均值为75暳109/L，大多在2周内恢复正常。
治疗要点1.基本治疗(1)对症治疗：包括抗高血压药物的应用，如卡托普利(血管紧张素转化酶抑制剂)25mg，每日3次；氨氯地平(钙通道阻滞剂)5mg，每日1次；还可应用硝普钠(血管扩张剂)等药物。
(2)肝素：静脉给药，750~1000U/h，产后HUS有益，但是增加出血几率。
(3)血浆置换：由于可清除患者循环中潜在的毒性物质，因此较血浆输入疗效更佳，尤其重症HUS、伴有神经系统症状或存在心肾功能不全时，应首选血浆置换，标准血浆置换量为40ml/kg。文献报道，血浆置换使HUS的病死率从超过90%下降至10%~30%，因此，血浆置换治疗HUS的有效性已得到公认，但该治疗方式的适应人群仍存在争议。
2.药物治疗(1)糖皮质激素：糖皮质激素及免疫抑制剂对于部分由于免疫机制异常所导致的病例可能有一定疗效，用法：60~200mg/d，口服。但目前认为，该治疗应与其他治疗联用，不推荐将其作为一线治疗。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂：最近有研究认为，早期限制蛋白质摄入，服用血管紧张素转换酶抑制剂，对于保护残余肾功能有益。如贝纳普利10mg，每日1次，口服；氯沙坦钾片50mg，每日1次。
(3)抗血小板药物：因阿司匹林是前列腺环氧化酶的抑制剂，可同时抑制前列环素(PGI2)及血栓素A2(TXA2)的生成，故不应单独或作为一线药物治疗HUS，可作为血浆置换的辅助用药或者病情缓解后的维持治疗，建议小剂量[1~3mg/(kg·d)]应用，且使用过程应监测血小板。
(4)肾移植的利与弊：HUS患者逐渐出现慢性肾衰竭时可考虑行肾移植手术。虽然有移植成功报道，但移植后再发HUS致移植肾丧失功能的报道较多，其中DHUS肾移植后再发生率尤其为高。因H和I因子均由肝产生，故H因子、I因子异常者所致HUS，单行肾移植失败率高，而肾肝联合移植可消除肝产生的H因子，减少复发机会，但手术风险大。
(5)按急性肾衰竭治疗原则：针对水中毒、电解质紊乱、氮质血症和代谢性酸中毒进行治疗，根据病情需尽早开始应用透析疗法(腹膜透析或血液透析)。
（第十八节）镇痛药肾病
