2.对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素如注意控制高血压，防治各种感染。
(二)不同病理类型的免疫抑制治疗1.系膜增生型和局灶增生型LN系膜增生型(栻型)中蛋白尿明显的患者，可给予中等量糖皮质激素(以下简称激素)，如泼尼松龙30~40mg/d。激素减量可根据临床和血清学活动情况决定。
2.活动性弥漫性LN诱导缓解阶段持续3~6个月，应联合应用激素和细胞毒类药物。随着疾病活动的缓解，维持阶段激素开始减量。治疗首选麦考酚酸酯(MMF)方案，次选双冲击疗法。
(1)MMF方案：
1)适应证：栙所有活动性桇型LN尤其桇b、桇c及桇d；栚合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞毒药物者；栛已经使用其他治疗无效或反复发作者。
2)诱导期MMF的用法：起始治疗剂量为2.0g/d，连续应用6个月后减量至1.5g/d，6~12个月后减至1.0g/d，再应用6~12个月。
3)注意事项：在白细胞计数高于3暳109/L、CD4+T细胞>200/l、无感染时才可开始MMF治疗。出现以下情况可以调整MMF剂量：栙体重<50kg者，起始剂量可为1.5g/d；栚治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；栛治疗过程中出现白细胞计数低于3暳109/L，或外周血CD4+细胞<200/l，剂量减半；如白细胞计数低于2暳109/L，暂停MMF；栜并发感染如肺炎，MMF减至0.5g/d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。如治疗6个月以上仍未达到部分缓解标准，必须重复肾活检，调整治疗方案。
(2)双冲击疗法：
1)适应证：栙活动性桇a、桇b，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；栚伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。
2)CTX用法：1.0g静脉滴注，每月一次，连续使用6个月，以后改为每3个月静脉滴注一次(总剂量小于9.0g)。CTX剂量调整：栙肾功能不全者CTX剂量减半；栚首剂CTX冲击后7~10日检查血常规，如果白细胞计数高于4暳109/L，下次剂量增至1.2g；如果白细胞计数低于3暳109/L，下次剂量为0.6g；如果细胞计数低于1.5暳109/L，停用本方案；栛应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状、感染时暂缓冲击。
3.诱导缓解阶段泼尼松起始剂量为0.8~1.0mg/(kg·d)，4~6周若病情开始缓解需尽快减量，4~6个月后减量到7.5~10.0mg/d。对于激素的使用应强调“足量、快减暠，充分发挥其在疾病活动期的快速起效的正作用，也要尽量减少其带来的副反应，而后者在临床上往往容易被忽视。环磷酰胺可静脉注射或口服。
经过以上治疗若患者在半年内病情得到控制，治疗可进入维持阶段。
此阶段泼尼松维持在5~10mg/d，免疫抑制剂可选用静脉环磷酰胺0.6~1.0g，每3个月1次，维持1~1.5年，之后可换用硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d)或麦考酚酸酯(MMF)1.0~1.5g/d。
(三)膜型LN当增生型和膜型LN共同发生时，应根据增生性病变的情况制订治疗方案。对于单纯膜型LN，目前也建议激素联合细胞毒药物，但不需要强化免疫抑制治疗。目前由NIH正在进行的随机对照研究显示，使用静脉环磷酰胺或环孢素12个月后临床缓解率及蛋白尿的减少均比单用激素效果明显。
(四)新型免疫抑制剂近年来，在LN中应用的新型免疫抑制剂包括麦考酚酸酯(MMF)、来氟米特和他克莫司(FK506)。
1.MMF抑制嘌呤的从头合成，可选择性地抑制淋巴细胞的增生。该药在SLE的诱导缓解治疗和维持缓解治疗阶段均有效，而且毒副反应相对较少。
2.来氟米特应用来氟米特治疗弥漫增生性LN，其诱导缓解期剂量初始为50~100mg/d，连续3日，之后改为20~30mg/d，至少6个月。但来氟米特用于LN维持缓解治疗的疗效及长期使用的安全性尚待进一步观察。
3.FK506初始量0.1~0.15mg/(kg·d)(分2次服，间隔12小时空腹服或餐后2小时服)，血药浓度调整为5~15ng/ml。治疗过程中若血药浓度>15ng/ml或SCr升高超过基础值的25%，或SCr>132.6mol/L时应调整FK506剂量。
（第九节）过敏性紫癜肾炎
过敏性紫癜是一种全身性小血管炎性疾病。组织学表现为白细胞破碎性血管炎。过敏性紫癜的临床表现包括紫癜性的皮肤病变、胃肠道症状和关节症状，以及肾病变，因此常称过敏性紫癜综合征。
主诉
患者常表现为皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎以及血尿和(或)蛋白尿等肾损害为特点的综合征。
诊断
(一)临床表现
患者常表现为血尿及蛋白尿。肾受累主要表现为血尿、蛋白尿，伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。肾衰竭是过敏性紫癜的主要致死原因。
1.分型根据患者的临床和病理表现不同，HSPN可分为轻、中、重三种类型。
(1)轻型：临床表现为镜下血尿，少量尿蛋白(<2.0g/24h)，通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变，无明显肾小管间质损伤。
(2)中型：临床表现介于轻型和重型之间，有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎：栙肉眼血尿或大量镜下血尿；栚尿蛋白>2.0g/24h；栛伴有高血压；栜伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成(<30%)和肾小球毛细血管襻坏死。
(3)重型：临床表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害，部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变，可表现为膜增生样病变，大量新月体形成(>30%)、伴肾小球毛细血管襻坏死、血栓等急性病变。
2.过敏性紫癜的肾外表现栙皮肤紫癜；栚胃肠表现(腹型过敏性紫癜或亨诺克病)：腹痛、腹泻及恶心、呕吐等；栛关节表现(称为关节型过敏性紫癜或Schonlein病)：关节痛、关节肿胀，以及游走性关节炎等；栜其他表现：少数患者有心肌炎表现，睾丸痛等，此外尚可出现神经症状：轻者可无任何临床症状或仅有头晕，轻微头痛，严重者出现抽搐、昏迷、甚至呼吸衰竭、偏瘫等。
(二)辅助检查1.病理检查光镜病理改变以肾小球系膜增生性病变为主，常伴节段性肾小球毛细血管襻坏死、新月体形成等血管炎表现。
2.免疫病理以IgA在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主，除IgA沉积外，多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积，IgG和IgM分布与IgA分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA沉积，经常合并C3沉积，而C1q和C4则较少或缺如。
治疗要点1.基本治疗一般治疗过敏性紫癜急性期或发作期应卧床休息，注意保暖。服用维生素C可改善毛细血管壁的脆性。感染所引起者应查明感染原因，及时采取抗生素治疗。如药物、食物或其他物质过敏所致者应立即停止或避免接触过敏源。
2.药物治疗(1)糖皮质激素的应用：糖皮质激素对控制皮疹、腹痛及关节炎疗效明显，但对紫癜性肾炎常无明显疗效。我们认为紫癜性肾炎应用一般剂量多数无效，加大剂量可使部分患者症状缓解，血尿和蛋白尿减轻。疗程不宜短于8周，取效后逐渐减量，乃至停药。
(2)抗细胞毒药物的应用：对重症紫癜性肾炎，上述治疗无效者可采用环磷酰胺(CTX)，不能口服者可用静脉给药。此两药合用可增强疗效，减少副反应，剂量应减少。
(3)对有新月体形成者可用抗凝血药。
(4)对于重症患者，有人采用静脉应用丙种球蛋白治疗，可取得较好疗效。丙种球蛋白300~400mg/(kg·d)，静脉滴注，连用5日。
(5)抗组胺药物的使用：常用药物如苯海拉明、马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、布可利嗪或赛庚啶等均可使用。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，每日2次，连用7~10日。腹痛明显者可用山莨菪碱或阿托品。0.5%盐酸普鲁卡因10~20ml，每日1~2次静脉缓慢注射，共10~14日，疗效满意。
3.具体用药选择根据患者的临床和病理表现不同，HSPN可分为轻、中、重三种类型进行治疗。
(1)轻度紫癜性肾炎的治疗：患者表现为镜下血尿，少量蛋白尿(<1.5g/24h)，通常无高血压和肾功能损害。肾活检病理改变为肾小球系膜增生性病变，无明显肾小管间质损伤。
治疗：口服泼尼松0.6mg/(kg·d)，服用4周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。同时服用雷公藤总苷1mg/(kg·d)和新肾炎胶囊100mg，每日2次。经上述治疗尿蛋白持续转阴者，可停用激素，用雷公藤总苷片和新肾炎胶囊继续维持，总疗程不得少于1年。
(2)中度紫癜性肾炎的治疗：患者表现为肉眼血尿或大量镜下血尿、蛋白尿(>2.0g/24h)、高血压，部分患者伴轻度肾功能损害。肾活检病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有毛细血管襻坏死和新月体形成(<30%)。
治疗：甲泼尼龙(MP)0.5g，每日1次，连用3日，静脉滴注。随后口服泼尼松0.5mg/(kg·d)，服用4周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg。同时服用雷公藤总苷片1mg/(kg·d)和新肾炎胶囊100mg，每日2次。经上述治疗尿蛋白持续转阴者，可停用激素，用雷公藤总苷片和新肾炎胶囊继续维持。
(3)重度紫癜性肾炎的治疗：患者表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害。部分患者表现为急进性肾小球肾炎。肾活检病理改变为肾小球重度增生性病变，可表现为膜增生样病变，大量新月体形成(<30%)，伴襻坏死，血栓形成等急性病变。
治疗：急性期采用MMF方案。MP0.5g，每日1次，连用3日，静脉滴注，随后泼尼松0.5mg/(kg·d)，口服，逐渐减量至隔日顿服，维持量为10mg，隔日1次。MP静脉滴注结束后，开始用MMF，起始剂量为2.0g/d，连续应用6个月后减量至1.5g/d，继续服用6个月后减量至1.0g/d，再服用1年，总疗程为2年，如患者无条件使用MMF，可使用环磷酰胺(CTX)替代。CTX0.75g/m2，静脉滴注，每个月1次，连续用6个月后改为每3个月静脉滴注一次，总剂量<8.0g。当病情控制进入慢性期后，停用激素，加用雷公藤总苷片1mg/(kg·d)，新肾炎胶囊100mg，每日2次和ACEI或ARB，总疗程需超过2年。
（第十节）乙肝病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎(简称乙肝病毒相关性肾炎，乙肝病毒GN)是指乙肝病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外原发性肾病以及其他继发性肾病，如系统性红斑狼疮等其他病因引起肝肾病变的一种疾病。乙肝病毒相关性肾炎患者起病多为儿童和青少年，男性多于女性，膜性肾炎80%~100%为男性。
主诉
轻者仅有轻度蛋白尿，也可呈大量蛋白尿，部分患者有血尿、水肿、高血压等。
诊断
(一)临床表现
肝病隐匿，患者多数属于乙肝病毒携带状态，肝脏可无病变或病变轻重不一，有慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化，甚至暴发性肝炎。临床表现可呈以下四种类型。
1.肾病综合征(NS)患者最为多见。起病缓慢，多表现有疲乏无力、颜面和四肢水肿，严重者甚至可出现腹水。水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关。80%以蛋白尿为主，半数以上合并有血尿，个别病例有肉眼血尿。
2.肾小球肾炎可表现为肾小球肾炎的临床表现，如水肿、少尿、血尿、高血压等，也可呈现肾炎性肾病。起病缓慢，反复水肿可长达数月，尿蛋白持续(+)以上，或伴血胆固醇升高，血清总蛋白下降，清蛋白下降，病初可误诊为原发性肾病综合征，肾活检有确诊意义。个别患者病程迁延，蛋白尿、血尿持续存在，逐渐出现贫血、肾功能不全。
3.单纯性血尿主要表现为无症状性血尿，病程长，血生化和肾功能均在正常范围，病理改变以系膜增生性肾炎为主。
4.无症状性蛋白尿临床表现以轻度水肿、蛋白尿为主，无血尿、少尿和高血压，血液中胆固醇、血清总蛋白、清蛋白、蛋白电泳等均在正常范围，肾功能正常，血清补体不低，病理改变可为轻度系膜增生性肾炎，病程迁延可达1年以上，但最终蛋白尿可消失而恢复正常。
(二)辅助检查
1.病理检查病理组织学改变具有多样性特征，其中以膜性肾炎居多，其他的病理类型依次为膜增生性肾炎、IgA肾病、系膜增生性肾炎及毛细血管内增生性肾炎等。HBVMGN病理变化特征：光镜下有时可见系膜区轻度扩大，系膜细胞轻度增生，并有部分插入，基底膜增厚，新生的基底膜插入团块之间形成钉突；免疫组化检测HBsAg、HBeAg、HBcAg呈颗粒状，沿肾小球毛细血管襻沉积，少数有肾间质及肾小管沉积，其中HBsAg及HBeAg均可能为HBVMGN主要致病抗原，伴IgG及C3沉积。
2.血清学检测HBV血清学标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBcIgM，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。
治疗要点1.糖皮质激素及免疫抑制剂在肾病病情需要，且乙肝病毒复制指标阴性时，小剂量应用可改善肾炎症状，但必须密切监视乙肝病毒复制指标及肝脏病变。宜同时应用抗病毒药物。
糖皮质激素用量：首治剂量一般为泼尼松1mg/(kg·d)，儿童1.5~2.0mg/(kg·d)，口服，治疗8周后有效可减量，每1~2周减少原剂量的10%~20%，剂量越少，速度越慢，激素的维持量依病情而定，以不出现临床症状而采用的最小剂量为度，一般以低于15mg/kg为佳。
2.干扰素治疗(1)干扰素的用法：常用剂量300~500MU，每日1次，皮下注射，1个月后改隔日1次，连续6~12个月。其主要不良反应为发热、头痛、肌肉关节疼痛、食欲减退等类感冒样症状，一般3~7日缓解，个别可持续10日甚至更长时间，对少数症状重的患者可提前改为隔日用药，仍不能耐受者需停药观察。
儿童用药剂量通常为300MU/m2，每周3次，皮下注射，连续6~12个月。
