1.戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意酒精戒断综合征(包括乙醇依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作)的发生。
ALD患者往往有乙醇依赖，乙醇依赖的戒酒措施包括精神治疗和药物治疗两方面。健康宣教为简便易行的精神治疗方法。具体措施包括：教育患者了解所患疾病的自然史、危害及演变常识，通过影视、广播、图片、实物、讨论等多种传媒方式，让嗜酒者端正对酒的态度，正确认识嗜酒的危害，从思想上坚持纠正饮酒的成瘾行为。戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量，并可酌情短期应用地西泮等镇静药物。
2.营养支持多有热量蛋白质缺乏性营养不良，伴维生素和微量元素(镁、钾和磷)的严重缺乏，而这些营养不良又可加剧酒精性肝损伤，并可诱发多器官功能障碍。因此，宜给予富含优质蛋白和B族维生素、高热量的低脂软食，必要时额外补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。必要时还可考虑全胃肠外营养或进行肠内营养，以改善重症ALD患者的中期和长期存活率。
3.调整生活方式(1)休息：肝功能异常时应休息。
(2)戒烟：吸烟能增加ALD患者发生肝纤维化的速率，因此应鼓励患者戒烟。
(3)控制体重：已证实体重指数过高是酒精性肝病进展的独立危险因素。
4.药物治疗糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率；美他多辛可加速乙醇从血清中清除，有助于改善乙醇中毒症状和行为异常；适当应用保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝负担及因药物间相互作用而引起不良反应。
5.具体用药选择(1)有肝性脑病的重症酒精性肝炎患者，首选糖皮质激素泼尼松龙(每日40mg，共28日)，旨在阻断或封闭重症酒精性肝炎患者肝内存在的级联瀑布式放大的炎症反应。
(2)必需磷脂：开始每次456mg，每日3次，口服，最大用量不得超过1368mg。一段时间后剂量可减至每次228mg，每日3次的维持剂量。
(3)水飞蓟宾(水飞蓟素)：起始剂量每次140mg，每日3次，口服，维持量70mg，每日3次。
(4)还原型谷胱甘肽：每次1.2~1.8g，每日1次，静脉滴注，连用14~30日。
(5)己酮可可碱：对于合并急性感染、胃肠道出血、胰腺炎、血糖难以控制的糖尿病患者，可考虑使用TNF毩抑制剂---己酮可可碱(400mg，每日3次，口服，疗程28日)替代糖皮质激素。
6.肝移植对饮酒有节制，失代偿的酒精性肝病患者，尤其是终末期肝硬化患者可考虑肝脏移植。要求患者肝移植前戒酒3~6个月。
（第十九节）病毒性肝炎
一、甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎，简称甲型肝炎或甲肝，是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的一种急性传染病。甲型肝炎传染源通常是急性期患者和隐性感染者，隐性感染者较多，尤其以儿童多见。粪口途径是其主要传播途径。患者多因食用或饮用被甲型肝炎病毒污染的食物或水而感染，尤其以食用被污染的海产品最为常见。人类对甲型肝炎普遍易感，在所有急性病毒性肝炎中，甲型肝炎占30%~50%，以学龄及学龄前儿童多发，5~14岁发病率最高。
主诉
患者主要表现为急性发热、疲乏无力、食欲减退、厌油腻等消化道症状。
病史多为1周，有的可达半月甚至更长。
诊断
(一)临床表现
急性起病，畏寒、发热、疲乏、食欲减退、恶心呕吐。在疾病的早期，患者会出现疲乏无力、纳差、尿色加深，有时伴有发热等症状，严重时皮肤、巩膜黄染。
(二)临床分型
本病在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2~4个月。
1.急性黄疸型
(1)潜伏期：甲型肝炎潜伏期为15~45日，平均持续30日。患者在此期常无自觉症状，但在潜伏期后期，大约感染25日以后，粪便中有大量的HAV排出，潜伏期的患者的传染性最强。
(2)黄疸前期：起病急，多数患者有发热畏寒，体温在38~39。平均热程3日，少数达5日。患者表现为全身乏力、食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5~7日。
(3)黄疸期：自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝大，有压痛和叩痛，部分患者有脾大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2~6周。
(4)恢复期：黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常，IgG介导的免疫系统建立。本期持续2周至4个月，平均为1个月。
2.急性无黄疸型较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝大、轻压痛和叩痛，脾大少见。氨基转移酶升高，一般在3个月内恢复。
3.淤胆型主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降，血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加，引起黄疸和全身皮肤瘙痒。起病类似急性黄疸型肝炎，但消化道症状较轻。该病病程较长，黄疸持续2~4个月。
本型为黄疸型的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久(数周至数月)，可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅、尿色深呈浓茶色、肝大有压痛。
4.重型肝炎较少见。成人感染HAV者年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。
(三)辅助检查1.病原学检查(1)血清抗HAVIgM：急性肝炎患者血清抗HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。
(2)血清抗HAVIgG：出现稍晚，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。在急性后期和恢复期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同时阳性。单纯抗HAVIgG阳性表示受过HAV感染。
(3)粪便HAV颗粒或抗原或HAVRNA阳性。
2.其他肝炎病毒病原学检查如乙肝五项、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体筛查，以除外重叠感染。
3.肝功能检查可以分析肝细胞的损伤情况。
治疗要点1.一般治疗(1)休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以促进康复。
(2)营养：病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，糖类摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免进食过多。
绝对禁酒，不饮含有乙醇的饮料、营养品及药物。
2.药物治疗甲型肝炎不转变为慢性，主要采取支持与对症治疗。病程中禁用任何肝毒性的药物如吗啡、氯丙嗪等。
(1)对症治疗：恶心、呕吐者给予甲氧氯普胺，食欲缺乏者可给予多酶片、胰酶等助消化药，瘙痒严重者可给予考来烯胺，进食少者可给予静脉营养。
(2)保肝药治疗：见“急性乙型肝炎的治疗暠。
3.预防(1)管理好传染源，早期发现并隔离。
(2)切断传播途径，是预防本病的重要环节，加强饮食、水源及粪便的管理，养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，共用餐具消毒，最好实行分餐保护易感染者。
(3)保护易感染者，包括被动免疫和主动免疫两种方式。
被动免疫：对家庭内密切接触者，尤其是婴幼儿，应于接触后1周内肌内注射丙种球蛋白，剂量为0.02~0.05ml/kg，有一定预防作用。
主动免疫：甲肝减毒活疫苗及灭活疫苗已研制成功，动物实验和人体应用，证明能产生保护性抗体，可以广泛应用。
二、乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎，简称乙型肝炎或乙肝，是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的具有慢性携带状态的传染病。HBV主要通过血液与体液传播，包括母婴传播、输血、注射等医源性传播、性传播及通过破损的皮肤黏膜等方式传播。
主诉
患者主要表现为全身乏力、疲乏、畏食、腹部不适，少数患者有恶心、呕吐和肝区疼痛症状，无黄疸或轻度黄疸，检查可发现肝区压痛、肝脾大。
诊断
(一)临床表现
患者无症状或表现为食欲减退、乏力，少数有皮肤巩膜黄染。大部分肝硬化患者，以呕血、便血、失血性休克或腹围增大、腹水为首发症状。
(二)临床分型
1.急性乙型肝炎可出现发热伴全身高度乏力、不适、食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹部饱胀，一般持续3~7日，随后可逐渐出现尿色加深，呈浓茶样，巩膜及皮肤发黄。部分患者出现大便颜色变浅，淤胆显着者可有皮肤瘙痒。黄疸出现后，发热常已消退，食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状逐渐减轻。黄疸期持续2~6周。进入恢复期后，黄疸逐渐消退，症状消失。
2.慢性乙型肝炎青壮年男性居多，起病缓慢或隐匿，常在婴幼儿时期感染引起，多数无明显急性肝炎史，少数急性起病而持久不愈，病程超过6个月。感染HBV时的年龄影响临床结果，母婴传播90%会慢性化，1~5岁时感染则25%~50%慢性化，成人感染则少于5%慢性化。患者常无明显症状，仅在体格检查时发现肝大或肝功能异常。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠、发热等。体格检查发现面部颜色往往晦暗，巩膜常黄染，可有蜘蛛痣及肝掌。肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。可有脾大。
3.重型肝炎患病少，但病死率极高。急性重型肝炎起病2周内出现黄疸迅速加深、肝缩小、有出血倾向、腹水增多、急性肾功能不全和不同程度的肝性脑病。肝性脑病早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁、谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。亚急性重型肝炎常在发病2~26周内，出现意识障碍(栻度以上的肝性脑病)，同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的基础上出现类似于亚急性重型肝炎的临床表现。
4.淤胆型肝炎主要表现为较长时期的肝内梗阻性黄疸，有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝大及肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果。
(三)辅助检查1.肝功能(1)血清ALT和AST水平：反映肝细胞损伤，是急性或活动性肝病最早出现的异常指标。急性肝病时，血清氨基转移酶水平与肝损害程度不成比例，“酶胆分离暠(即血清胆红素显着升高，而氨基转移酶低水平或迅速下降)是病情恶劣的指标。AST/ALT比值对不同肝病估计有一定意义，AST/ALT比值上升往往见于重型肝炎、肝硬化、肝癌及酒精性肝病。
(2)胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每日上升不低于1倍正常值上限(ULN)，可大于10倍ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
(3)凝血酶原时间(PT)及PTA：PT是反映肝凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值的升高与PTA值的下降有同样意义。
(4)胆碱酯酶：可反映肝合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
(5)血清清蛋白：反映肝合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清清蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清清蛋白/球蛋白比值降低。
2.甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示肝细胞癌(HCC)，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化，如果AFP升降水平与ALT、AST相一致，说明AFP的升高是由于肝细胞再生引起，否则要考虑肝癌可能。
3.HBV血清学检查包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBcIgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗HBe阳性表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外)；HBeAg转阴而抗HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗HBcIgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗HBc总抗体主要是抗HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
4.HBVDNA定性和定量检测反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBVDNA水平监测抗病毒疗效评估。
治疗要点(一)急性乙型肝炎的治疗1.休息绝对卧床是治疗急性肝炎的最主要措施。至症状明显减轻、肝功能好转后可每日轻微活动，以不感觉疲劳为度。以后可逐渐增加活动量。至症状基本消失，肝功能恢复正常，再经1~2个月观察，可逐渐恢复正常活动。
2.饮食急性肝炎时应以适合患者口味的清淡饮食为宜。重型肝炎患者饮食应低盐、低脂、低蛋白、高热量，补充足够的维生素。
3.避免加重病情禁酒。避免一切损害肝的药物和因素。
(二)慢性乙型肝炎的治疗1.抗病毒治疗需要时间长，且预防耐药是长期抗病毒治疗的关键。
(1)抗病毒药物分类：主要包括核苷类似物和干扰素两大类。
1)核苷类似物：
拉米夫定：每次100mg，每日1次，口服。
阿德福韦(阿德福韦酯)：每次10mg，每日1次，口服。
替比夫定：每次600mg，每日1次，口服。
恩替卡韦：一般病例每日服用0.5mg，对于发生拉米夫定耐药突变的患者每日服用1mg，每日1次。
2)干扰素(IFN毩)：成人普通干扰素毩500万U(可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射；聚乙二醇干扰素毩2a(派罗欣)180g，每周1次，皮下注射；聚乙二醇干扰素毩2b(佩乐能)1.0g/kg，每周1次，皮下注射，。
(2)乙肝抗病毒治疗的适应证及用药原则：
1)HBeAg阳性患者：ALT升高大于2暳ULN(正常值上限)且HBVDNA大于2.0暳104U/ml。
2)HBeAg阴性患者：ALT升高大于2暳ULN且HBVDNA大于2.0暳103U/ml。
3)ALT持续正常或轻微升高(1~2)暳ULN的患者一般不推荐给予治疗，但需每隔3~6个月进行随访及对肝细胞癌(HCC)进行监测，肝活检肝组织学检查显示KnodellHAI曒4，或G曒2炎症坏死可以抗病毒治疗。
