7.止血带的应用
(1)止血带的用法：急救时应用的止血带以橡胶管等有弹性的材料为好，结扎于上臂或大腿的近侧(近心端)，手动调节松紧。充气止血带多用于手术中。选择边缘平滑且长度合适的止血带，缠绕于肢体的近心端。充气前应抬高患肢或弹力绷带加压肢体远端驱血。充气要平滑，避免暴力充气导致的软组织损伤。根据患者的收缩压及肢体周径估算，上肢止血带压力在175~250mmHg，下肢压力为250~350mmHg。无论何种应用，止血带最大安全使用时限均为2小时，如需继续使用，则应间隔20分钟。
(2)止血带的缺点：应用止血带(大血管破裂时除外)时有下列缺点。
晒创口缺血后无法辨认组织的血液供应情况。
晒创口内的组织因血液供应中断而活力进一步下降。
晒创口缺血，厌氧菌容易繁殖。
8.尽量切除的组织
(1)浅层伤口的处理：可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2~0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(包括皮肤和皮下组织等)，并随时用无菌盐水冲洗。
(2)深层伤口的处理：应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用镊子钳夹，不收缩者，表示已坏死)，但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至比较清洁并能显露血循环较好的组织。
(3)伤口内有多个小金属异物的处理：如鸟枪弹片、雷管碎片等，仅在主要伤口内清创，对于异物不必一一去除，以免造成更多的创伤和感染的扩散。
9.尽量保留的组织
(1)骨折的处理：对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块，都不应去除，以免造成骨不连，可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部分，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，用少而有效的内固定物固定骨折，术后根据情况采用石膏固定和牵引治疗。
(2)血管损伤：未断裂而仅受污染的血管不要随便切除，可将血管外膜小心剥离，清除污物。四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应作自体静脉移植修复。
(3)神经、肌腱的损伤：已污染和受挫压的肌腱和神经，因其不易观察损伤范围，仔细切至出现正常组织时即止；应尽量保留神经。估计清创后感染可能性小的伤口(如锐器伤)，可一期修复断裂的肌腱和神经，否则应作二期修复。
10.特殊处理
(1)浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
(2)伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。
11.骨折的固定伤口及骨折清创后，对轻污染的伤口可以采用内固定，但内固定以简单有效为原则，污染严重和不易采用内固定的伤口可以用牵引、石膏以及外固定架等来处理。
12.修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。
(1)决定伤口处理方式：根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口的开放及缝合，一期缝合或延期缝合。
晒6~8小时内的清洁伤口可一期缝合。
晒大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条。
晒污染严重或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4~7日后，如伤口组织红润、无感染或水肿时，再作缝合。
晒头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
(2)缝合方式：缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应用皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。缝合还应该注意以下问题。
晒无张力直接缝合：在清创时，不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后可在无张力的条件下直接缝合当然最理想，但需要充分估计到术后肢体肿胀的可能程度，不能勉强行事。
晒利用皮瓣或植皮术消灭创面：不能直接缝合的伤口，可以按照整形外科的原则，利用游离植皮、皮瓣、肌皮瓣等来覆盖创面。
晒延期闭合伤口，消灭创面：尽量争取伤口的一期愈合是治疗开放骨折的一项重要原则，但有一些情况不能达到这一要求，如患者全身情况不允许，火器伤，就诊时间比较晚，清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。
13.术中注意事项
(1)伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再行清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。
(2)清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量保护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。
(3)组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
14.术后处理
(1)根据全身情况输液或输血。
(2)合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
(3)注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌内注射气性坏疽抗病毒血清。
(4)抬高伤肢，促使血液回流。
(5)注意伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。
(6)伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24~48小时内拔除。
(7)伤口出血或发生感染时，应及时拆除缝线，检查原因，进行处理。
二、开放性关节损伤
开放性关节损伤即皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通，多因由外向内的直接暴力造成，也可因骨折端的继发暴力穿破关节囊形成。处理原则是防止关节感染和恢复关节功能。
1.分类按损伤程度不同，开放性关节损伤可分为以下几类。
(1)单纯关节囊损伤：为外力直接穿破关节囊引起。因外力大小不同，关节囊损伤程度亦有不同。如为锐器穿刺伤，可只有小的创口，关节面不外露。钝******伤，关节囊可广泛撕裂，关节面裸露，或因韧带撕裂合并关节脱位，关节腔可有积血、积液和异物存留。
(2)合并有骨折及关节面损伤：为钝******所致，关节腔可有明显积血、积液。
(3)关节内粉碎性骨折：为较大暴力直接打击所致。损伤广泛，可合并大血管损伤。
一般非枪弹等投射外力而致的关节损伤，多半只穿破一处关节囊，整个关节形成盲腔，贯通伤极为少见。但关节囊撕裂范围可以很大，合并骨折的发生率较高，单纯关节囊损伤的发生率则较低。
2.处理原则开放性关节损伤的处理原则是清创、关节制动和预防感染。若能在6~8小时内进行彻底清创和合理使用抗生素，由于韧带、骨膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，因此创口多能一期愈合。早期虽然给予适当制动，但不影响关节功能的恢复。
关节损伤最易发生的合并症是关节粘连和关节内骨折畸形愈合，影响运动功能。早期处理必须做好关节腔内的清创和注意修复关节面。
3.处理关键
(1)关节切开：如创口较小或只有关节囊损伤，可将原创口扩大；如扩大原创口可能造成重要组织损伤以及关节骨折须特殊处理或关节腔污染严重时，则应采用关节部的标准切口，以能充分显露、清楚观察关节腔内的损伤情况为度。
(2)清除：清除脱落的破碎组织、游离小骨片及异物。
(3)冲洗：需用大量生理盐水或0.1%苯扎溴铵溶液彻底清洗关节腔。
为保证冲洗干净，一般大关节用水量可多至6~12L。
(4)关节内骨片的处理：关节内已脱落的骨碎片如果除去后不影响关节稳定性者，应予清除；大骨折块对关节功能有影响者，则应尽量保留，用克氏针或螺丝钉固定。有些关节部骨折块手术时可以切除。
(5)关节囊缝合：彻底清创后关节囊应一期缝合，如果长时间开放将发生粘连，造成关节僵直；如果清创达不到彻底要求，现多认为暂时开放，不会使关节面受到损害。如果伤后时间较长，关节周围已经形成蜂窝织炎，但关节腔内并未发生感染，仍可缝合关节囊，不缝合皮肤。做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内，3~5日后炎症局限，皮肤延期缝合。关节囊损伤严重，清创后由于组织缺损无法缝合时，可用筋膜移植进行修补。皮肤缺损缝合时张力较大者，也可暂不缝合，待炎症局限后行二期处理。
(6)抗生素的应用：全身用药原则与开放性骨折相同。因为关节滑膜不是抗生素的屏障，因此，关节内一般无须特殊用药，但关节囊闭合后仍应注入抗生素，必要时可以多次穿刺注射。关节囊闭合后，关节腔内不可放入粗的引流管。如果关节因特殊污染，清创不彻底时，缝合后可用闭合导管系统持续冲洗，每24小时液量可为6~12L，48~72小时后将导管拔除。
(7)制动：有利于创口愈合和控制炎症扩散，髋膝关节可用下肢牵引，其他关节可用石膏固定。关节伤的治疗以恢复关节运动功能为主要目的，固定时间一般为3周左右；如果过长，必然发生僵直。对关节面损伤较轻的病例，创口愈合后即可开始早期活动，损伤严重、影响关节稳定或功能不能恢复者，可留待晚期考虑关节融合术或其他功能重建手术。
4.治疗分度开放性关节损伤程度不同，处理方法和术后效果也不同，一般可分为以下三度。
第一度：锐性外力直接刺破皮肤及关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼尚完整，污染较轻。此类损伤无须打开关节，以免污染进一步扩散。创口行清创缝合后，可在关节内注入抗生素，用骨牵引或石膏固定3周，3周后开始功能锻炼，经治疗可保留关节功能。术后如有关节肿胀，可作关节穿刺抽液，并注入抗生素，按早期化脓性关节炎处理。
第二度：钝******伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物，污染明显。可先行关节腔外常规清创。手指及手术器械勿伸入关节腔内。在局部软组织清创完成后，更换手套、无菌单和器械，需要时可扩大创口或采用关节标准切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗关节腔。修剪关节囊边缘要尽量节制。仔细探查关节腔内部，彻底清除关节内的异物、血肿及游离小碎骨片或关节软骨。切勿摘除不在关节腔内而嵌插于关节外邻近骨骼中的金属异物，以免增加手术创伤。大的骨片应予复位，并尽量保持关节软骨面的完整，在6~8小时以内可用克氏针或可吸收螺丝钉固定。如已超过时限，可选用适当的外固定器固定。由于韧带、滑膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，故应尽量保留，并予以一期修复。关节囊的较大缺损可用筋膜修补。如果伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，但不闭合创口，在关节腔内放置硅胶管，术后用林格溶液加抗生素作关节腔灌洗引流，于术后48小时拔除；并做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内。4~5日后炎症局限，可延期闭合创口。经治疗后可恢复部分关节功能。
第三度：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管等损伤。经彻底清创后全部敞开创口，用凡士林纱布覆盖，无菌敷料湿敷创面，但勿放入关节腔内。3~5日后可行延期缝合。也可彻底清创后，大面积软组织缺损用显微外科组织移植，如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。如关节面严重破坏，创口新鲜，关节功能无恢复可能者，可一期行关节融合术。
（第六节）骨骺损伤
骨骺损伤多见于小儿，约占小儿骨折的15%，因男孩受外伤机会较多，而且男性骺板闭合的时间较女性晚，故男孩比女孩多见。部分骨骺损伤后可造成骺板早闭，引起骨骼生长障碍，产生肢体畸形和短缩。引起骨骺损伤主要为外伤，细菌感染和其他疾病也可引起。
主诉
患者多有外伤史，受伤部位疼痛、肿胀。
分型
骨骺损伤的Salter灢Harris分型，共分为五型。
栺型：单纯骨骺分离，有或没有移位。
栻型：骨骺分离通过骨骼，有一干骺端骨块仍附着在分离的骨骺上。
栿型：骨骺分离，并有一通过骨骺的骨折线进入关节，当骨折有移位时关节关系改变。
桇型：骨折通过干骺端、骨骼、骨骺，并进入关节，有可能存在关节关系改变。
桋型：骨骺压缩骨折。
临床特点
1.主要表现受伤部位疼痛、肿胀。
2.次要表现可有活动受限。
3.误诊分析拍摄正、侧位片，必要时加拍正常侧肢作为对照。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：局部疼痛、肿胀，有时可见皮下瘀血。
(2)X线检查：
栺型：X线片上看不到明显骨折线，骨骺和骺板的细胞与干骺端分离。
多见于幼小婴儿。由于移位小，X线检查不易诊断，主要依靠临床表现诊断。
栻型：骨骺分离加干骺端部分骨折，诊断较栺型容易。多见于10岁以上儿童。
栿型：关节内骨折加骨骺分离。常见于胫骨远端。
桇型：关节内骨折加骺板和干骺端骨折。如果有较小的干骺端骨片，而X线检查证明没有骨骺分离，应诊断为桇型。
桋型：凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而X 线片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应警惕骺板挤压伤的可能，同时患儿不负重3周。
2.次要检查CT扫描明确各关节及骨损伤情况。
3.检查注意事项必要时加拍正侧位片或正常侧肢对照。
治疗要点
1.治疗原则
(1)栺、栻型损伤主要为闭合复位，仅个别不稳定骨折或因软组织嵌入断端而致复位失败者需要手术治疗。
(2)栿、桇型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗。
(3)桋型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3~4周，患肢免负重1~2个月。
2.具体治疗方法
(1)闭合复位：
晒整复骨折越早越好，损伤超过7~10日者不宜强行手法复位，尤其栺、栻型损伤，留待日后截骨矫形效果更好。
晒闭合复位应在全麻下进行，使肌肉完全放松，重叠骨端得以充分牵开。手法要轻柔，忌用暴力挤压骺板复位，对难以完全克服的断端重叠移位应采用“折顶暠方法复位。
(2)切开复位：
晒不要剥离骺板周缘的软骨膜，以免损伤软骨细胞及血运。
晒内固定用克氏针为宜，尽量垂直骺板插入，切勿横向穿越骺板。
晒骨折愈合后应及时取出内固定物。
3.治疗注意事项
(1)早期闭合手法复位，复位时手法轻柔，不必强求解剖复位，以免增加骨骺损伤。
(2)切开复位时，必须保护骨骺的血供，不能为了显露清楚做广泛骨膜和软组织剥离。
(3)伤后超过10日的栺、栻型损伤用手法几乎不可能复位，暴力下复位或切开复位，有可能损伤骨骺，可让其畸形愈合，以后截骨加以纠正。
(4)应定期随访，直到骨骺成熟为止。
