（第一节）四肢一般性血管损伤
四肢血管伤在战时与平时都较常见，是外科急救过程中最常见到的创伤。动脉损伤后多立即发生大出血，较大动脉损伤可危及生命。血管即使出血停止，也可因肢体远端供血不足而坏死或功能不良，且血管邻近组织，如骨关节、肌肉和神经等常伴随损伤。所以，对动脉损伤和关键大静脉损伤必须修复，邻近组织合并伤一并妥善处理。
分类根据损伤有无伤口，可将四肢血管损伤分为开放性损伤和闭合性损伤，后者少见但不可忽视；根据损伤原因，可分为如下类型。
1.血管断裂(1)完全断裂：除引起大出血和休克外，还可导致肢体缺血。
(2)部分断裂：可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血。动脉部分断裂后，少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。
2.血管痉挛动脉呈细索状，血流受阻，远侧动脉搏动减弱或消失，出现缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿。血管痉挛可间歇发作或持续数小时至24小时以上，时间延长，预后较差。
3.血管挫伤血管内膜、中膜可断裂分离，组织内出血，形成动脉瘤；可有血管痉挛、血栓形成或脱落阻塞远端。
4.血管受压常见于肘部或膝部。
5.假性动脉瘤血管破裂后出血局限可形成假性动脉瘤。
6.动静脉瘘一般肢体循环受影响，脉搏减弱，早期易被忽视，后期局部静脉压升高，表浅静脉充盈，致远端循环差。
临床特点
1.出血主要血管破裂都有大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血。如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。闭合性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显着肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。
2.低血压及休克出血较多者可见。
3.肢体远端血供障碍(1)肢体远端动脉(如桡动脉、足背动脉等)搏动消失或甚微弱：肢体暴露于寒冷气候或伤员处于休克状态时，远侧脉搏亦可变弱或摸不清，应注意两侧对比。
(2)皮肤苍白。
(3)毛细血管充盈时间延长：肢体供血严重不足或完全中断时，远端毛细血管充盈时间显着延长或充盈不明显。
(4)疼痛：是神经对缺血的早期反应。
(5)运动障碍：肌肉对缺血很敏感，缺血时间稍长，肌肉运动力即减退以至完全丧失。下肢长伸肌对缺血极为敏感，故下肢缺血时趾背伸障碍出现最早。运动障碍也可能是运动神经缺血损伤所致。
(6)远端无活跃性出血：如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环，可在伤肢末端(手指或足趾)用粗针或小尖刀刺一小创口，无出血或仅有少量出血随即中止者，均为血运丧失的表现。
4.搏动性血肿多出现于直径较粗而压力高的血管，如股动脉、腘动脉、锁骨下动脉和腋动脉等。
5.动脉损伤的硬体征(1)观察到有搏动性出血。
(2)触及动脉震颤。
(3)动脉或动脉附近听到杂音。
(4)肢体远端有缺血体征：存在6P现象即：疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesias)、动脉搏动消失(pulselessness)、毛细血管充盈时间延长(prolongedcapillaryrefill)、瘫痪(paralysis)。
6.动脉损伤的软体征(1)病史中有明显的出血史。
(2)与健侧相比其动脉搏动减弱。
(3)血管径路有骨折、脱位或其近端有穿透性损伤。
(4)神经功能有异常。
提示应继续严密观察，尽快做多普勒检查或血管造影，必要时考虑做诊断性手术探查。
辅助检查1.多普勒血流检测仪是一种有价值的辅助方法。彩色超声血管成像技术，能显示血管纵断和横断面，测定血流速度、血流量及其他血流动力学参数，对血管损伤的部位、范围、程度、侧支循环情况的判定均能提供精确的信息，是临床常使用的无创检查法。
2.动脉造影术血管伤的诊断主要依靠分析受伤史和细致检查，早期血管伤如诊断和定位明确，无论战时或平时均可不必做动脉造影。在诊断和定位困难的病例，有条件时可做动脉造影术。动脉造影术可显示动脉多处伤，晚期动脉伤、假性动脉瘤或动静脉瘘，均应做动脉造影，以明确损伤部位、范围和侧支循环情况。动脉造影术可引起严重并发症，如动脉栓塞、出血、血肿、感染、肢体坏死和过敏反应，甚至死亡，故必须谨慎进行。
3.手术探查对临床症状表明四肢主要动脉伤可能性较大而不能确诊的病例，亦应早期手术探查。
治疗要点
四肢血管伤的处理目的，首先在于通过及时止血、纠正休克，挽救生命；其次做好伤口清创，完善处理血管及周围组织。
1.急救止血(1)加压包扎法：四肢血管伤大多可用加压包扎法止血，用较多无菌纱布或洁净布类覆盖伤口，对较深较大的出血伤口，宜用敷料充填，再用较多敷料环绕伤段周径，外用绷带加压包扎。加压的力量以能止血为度，使肢体远侧仍保持循环：如包扎紧，其效用如止血带。包扎后应抬高患肢，注意观察出血情况和肢体远侧循环，迅速送至有条件医院做终极外科处理。
(2)指压法：应急措施。对判断为肢体主要动脉损伤、出血迅猛需立即控制者，可用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，将其压向深部骨骼。
(3)止血带法：有效的止血工具，使用恰当可挽救一些大出血伤员的生命，使用不当则可带来严重并发症，以致引起肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。
晒 适应证：股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。
晒止血带的选择：充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。
晒上止血带的部位：一般缚在上臂的上1/3或大腿中部；如肢体已无法保留，止血带应缚在伤口稍上方处。缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。
晒止血带的松紧度和压力不可过大，以阻断动脉出血为度，但也不可过松，否则只能阻断静脉血回流，而不能阻断动脉血，则反而增加出血。
晒上止血带的时间应尽可能短，使用止血带的伤员应有显着标记注明详细的使用时间，早做外科处理。应争取在1.5~2小时内采取进一步的止血措施，及早撤去止血带。
晒止血带的松放：不要随意松放止血带，否则出血不易控制。超过上述时间必须松放止血带者，须先用无菌干纱布填塞伤口，然后仔细松放止血带，观察是否继续出血。松放止血带宜在有准备的条件下进行，如松止血带改用加压包扎后伤口继续出血，可改用其他方法止血或重新上止血带。上止血带过久松放时易发生出血性休克，应密切注意。若缚止血带超过5~6小时，远端肢体已有坏死现象，应立即施行截肢术。在原止血带的近端消毒皮肤，加上新止血带，然后撤去原止血带，消毒皮肤后行开放截肢术。
(4)钳夹止血法：临时止血。
(5)血管结扎法：无修复血管条件而需长途运送者，可做初步清创，结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速运送。可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。
2.休克和多发伤的处理遵循先整体后局部的原则，应先止血，纠正休克和处理其他紧急情况，然后进行动脉伤的处理。
3.动脉伤处理的时机动脉伤力争于伤后8~12小时内修复血管，恢复血流。时间因素固然重要，但并非绝对，尚应考虑伤部、伤情、气温和急救等因素。侧支循环差的动脉伤(如腘动脉、股动脉)、钝性伤、挤压伤、动静脉复合伤、广泛骨骼与软组织伤、天气炎热和使用止血带等，均易使肌肉发生坏死。但临床上尚难确定一个时限，超过此时限即不能进行动脉修复术。
4.清创术做好损伤血管的清创，是取得血管修复成功的重要环节。
严重挫伤或已有栓塞，应切除伤段，注意切除内膜分离部分至正常组织。清创不彻底，即使血管吻合完善，也难免发生栓塞。
5.结扎术(1)适应证：栙肢体组织损伤广泛而严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体，应结扎血管和截肢。栚病情危重，有多处重要脏器伤，不能耐受血管修复手术。栛缺乏必要的修复血管技术或输血血源，应做好清创，结扎动脉断端，迅速转送到有条件的医院，争取修复血管。栜次要动脉伤，如尺、桡动脉之一或胫前、胫后动脉之一断裂，另一血管完好，可试行结扎损伤血管。但如结扎后肢体循环受影响仍应修复血管。对完好的伴行静脉不应结扎。
(2)结扎较大动脉时采用双重结扎，其近侧宜用贯穿法结扎，以免滑脱。不全断裂的动脉结扎后应予切断，以免远端动脉痉挛。不宜在有感染的伤口内结扎动脉，以防继发出血，应在稍高位正常组织处做切口结扎血管。
6.血管痉挛的处理预防血管痉挛，如用温热盐水湿纱布敷盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时清除骨折端及弹片的压迫等。可用血管内液压扩张法，即用无创伤性动脉夹夹住动脉的痉挛段两端，通过皮下注射针头向痉挛的血管内注射等渗盐水加压扩张，然后放松动脉夹。对于血管断端痉挛，用无创伤动脉夹夹住远端(或近端)，将平头针置于断端内，捏住断端，向痉挛段推入等渗盐水进行扩张，也可将细小的止血钳插入血管断端，做轻柔的持续扩张。
7.修复术不论为完全断裂、大部分断裂或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分后行对端吻合效果为最好，如缺损过大，不能做对端吻合，应用自体静脉移植修复。四肢动脉锐器伤不超过周径1/2者，可行局部缝合。
(1)血管部分损伤修补术：
晒适应证：锐器所致整齐切割伤不超过周径1/2，血管组织本身不需清创者。
晒 禁忌证：火器伤因血管损伤范围较肉眼所见广泛，不可做局部缝合修补，以免血管狭窄及栓塞，应切除伤段行对端吻合或自体静脉移植术。锐器伤或挫伤，血管本身需要清创者，局部缝合可引起血管曲折变形、狭窄栓塞或缝线破裂，故应在清创后行对端吻合术。
晒修复方法：先用无创血管夹分别将伤段两端夹住，再用肝素溶液冲洗管腔，去除凝血块，剪除少许不整齐创缘，用6灢0至8灢0尼龙丝线根据伤情做纵行或横行连续缝合。
