晒臂丛完全损伤：感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。
晒臂丛上部损伤(Erb灢Duchence型)：颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。
晒臂丛下部损伤(Klumpke型)：手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。
2.次要表现(1)霍纳(Horner)综合征：颈8 胸1 近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)综合征，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗等表现。
(2)肌萎缩：上臂丛神经损伤(C5~7)三角肌和肱二头肌萎缩明显，下臂丛神经损伤(C8、T1)手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形。肩胛带附近肌肉萎缩、无力，当双肩前伸时，可见“翼状肩胛暠。
3.误诊分析单纯臂丛损伤常需与以下疾病进行鉴别诊断。
(1)颈椎病：主要症状是头、颈、肩、背、手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢，有的伴有头晕，房屋旋转，重者伴有恶心、呕吐，卧床不起，少数可有眩晕、猝倒，也可导致手部麻木、无力等症状，但其在颈部通常有压痛点，神经根牵拉试验、霍夫曼征、旋颈实验等可为阳性，可行MRI、CT、X线等辅助检查鉴别。
(2)肺癌：部分肺尖部肿瘤可侵袭臂丛神经，出现相应的症状，如上肢运动障碍、感觉减退、霍纳综合征等，可通过MRI等辅助检查相鉴别。
(3)胸廓下口综合征：胸廓下口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。
辅助检查1.首要检查(1)MRI检查：能清楚显示脊髓、局部臂丛神经根及周围肌肉血管等结构，创伤性脊膜膨出和椎管内囊状脑脊液聚集在T1加权像上表现为低信号，T2加权像呈高信号，病变一般呈类圆形或长圆形，病变周围软组织结构不清。由于MRI脊髓造影可清楚显示神经根轴、神经根等组织结构，对“黑线暠征、脊髓移位和神经根损伤情况均能清楚显示。
(2)X线平片：仅显示局部骨折表现，包括肋骨、横突、锁骨、上肢骨等部位的单发或多发骨折。脊髓造影可显示脊膜撕裂所导致的神经根轴消失，损伤所造成的囊腔表现为椭圆形、圆柱形或不规则形袋囊影，囊袋与脊膜腔之间可见细线影，囊袋内神经根消失。
(3)CT检查：常规CT扫描可显示局部骨折情况，硬膜囊受压变形及椎间孔区低密度影等。在CTM 时由于鞘膜的破裂，多数患者受损局部呈囊状扩大，造影剂的进入可表现为局部呈圆形、长条形、鹿角形等高密度影，有时可见高密度造影剂沿椎间神经根向外延伸，损伤严重时造影剂可外渗到椎旁肌间隙内，如扩大的囊腔不与蛛网膜下腔相通，此时囊腔内无高密度造影剂。CTM 还可显示脊髓移位及神经根缺如等征象，“黑线暠征在横轴位CTM 上表现为前后走行的黑线影。
2.次要检查(1)肌电图检查：应用电生理技术可以帮助更好的定性和定位诊断臂丛神经损伤。
晒定性诊断：不全损伤，即相应神经根及其分支支配肌群EMG检测有自发电活动，有少量运动单位电位存在，刺激有复合肌肉动作电位(CMAP)，但传导速度减慢、波幅下降；完全损伤，即相应神经根或其分支支配肌群肌电图检测大量自发电活动，无运动单位电位，电刺激无CMAP。
晒定位诊断：肌电图显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；凡显示无正常电位，表示椎间孔外臂丛损伤；凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。
(2)组胺潮红试验：主要用于确定臂丛牵拉伤的部位，可分为神经节前和神经节后损伤。以上两种类型的运动和感觉麻痹征象相同，但神经节后损伤(椎间孔外神经根损伤)时轴索反射可丧失(阴性)，神经节前损伤(椎间孔内神经根损伤)时轴索反射可能存在(阳性)。
方法：用1暶1000磷酸组胺作皮内注射，出现系列三联反应为阳性：
晒立即出现直径10mm 的红斑。
晒半分钟后，在红斑周围出现20~40mm 的红斑。
晒注射部位出现风团。周围神经损伤后，只有皮肤潮红而不出现系列三联反应。此法诊断臂丛神经损伤，阳性多为节前伤，阴性多为节后伤。
3.检查注意事项(1)臂丛神经损伤的诊断，主要依靠病史和临床查体、X 线摄片检查。
电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。
(2)神经损伤一般于3周后显着变性，此时肌电图检查，发现去神经纤维颤动电位。所以肌电图检查应在损伤3周进行，隔3个月复查，观察有无神经功能复原。
(3)检查顺序应首选X 线平片初步筛查，进而为确诊而选择MRI或CT扫描，以免加重患者不必要的负担。
治疗要点
1.治疗原则减少永久性残疾，恢复或改进上肢功能，定期复查、准确记录神经肌的功能状态与恢复情况。
2.一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物(B族维生素、神经妥乐平、肌苷片等)，损伤部进行理疗，如电刺激疗法、红外线、磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸、按摩、推拿、有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。
观察时期一般在3个月左右。
3.手术治疗(1)手术指征：
晒臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。
晒臂丛神经对撞伤、牵拉伤、压砸伤，如节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：
保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。
晒产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。
(2)手术方法：臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术。
(3)根据手术中发现处理原则：神经松解术、神经移植术、神经移位术。
晒臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，不仅行神经外减压术，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近、远端电刺激反应及电活动波进行判断。
晒臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将远近两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经。
晒椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断端无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经、腋部尺神经(oberlin手术)。
(4)术后处理：臂丛松解减压术后上肢固定3日，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。
4.治疗注意事项(1)只有少数不完全损伤患者在3个月内获得满意恢复，一般在1~2年内不断有进步。臂丛上部损伤时，因手的功能尚好，故治疗恢复的效果较好。
臂丛下部损伤时，手的功能受累较重，恢复较差。臂丛完全损伤恢复不佳。
(2)产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展90曘，屈肘90曘位，使神经松弛，以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。
(3)在臂丛部分损伤病例，神经功能停止恢复后，行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神经吻合。为便于显露，有时需切断锁骨。如有神经缺损，可抬高患肩，头偏向患侧，有助于进行神经缝合，手术后用石膏固定。
(4)在臂丛上部损伤，如肩部肌肉不恢复，可做肩关节融合术；如屈肘肌不恢复，可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术，以改善功能。肩关节融合术宜在14~15岁以后进行。
(5)如为臂丛完全损伤且无恢复征象，损伤处又在椎间孔以内，或经手术探查无法修复，可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术，并配戴义肢。
（第三节）上肢神经损伤
一、腋神经损伤
腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。
腋神经与肱骨外科颈紧邻，肩关节骨折脱位，特别是肱骨上端骨折可造成腋神经损伤。机器伤、刀伤、枪弹伤、腋杖压迫以及手术误伤等亦可引起腋神经损伤。
主诉
患者常诉肩部疼痛，肩关节活动受限，肩部感觉减退。
临床特点
1.主要表现三角肌麻痹、萎缩，肩外展功能丧失，三角肌表面皮肤感觉障碍。
2.次要表现方肩畸形，肩关节下垂半脱位，肩外展功能丧失，三角肌表面皮肤感觉障碍。
3.误诊分析
(1)臂丛神经损伤：C5神经根损伤也存在三角肌萎缩及肩外侧、上臂的感觉障碍，但除此外，C5神经根损伤还存在冈上肌及冈下肌肌肉萎缩，电生理检查冈上肌及冈下肌有纤颤电位，肩胛上神经传导速度减慢。
(2)肩周炎：多见于老年人，主要表现为肩部疼痛，肩关节活动障碍，肩关节主、被动活动受限，肩关节周围压痛明显，电生理检查无腋神经传导速度减慢，肌电图三角肌无失神经电位出现。
(3)肩胛上神经卡压综合征：亦存在肩部不适、肩外展无力等表现，但三角肌无萎缩，冈上、冈下肌萎缩明显。电生理检查可将两者相鉴别。
(4)颈椎病：亦可表现为颈肩部疼痛，当颈椎病的范围更广泛，神经根牵拉试验常为阳性，颈椎X线平片可出现退行性变的表现。
辅助检查
1.首要检查主要依靠病史、体征和查体，影像学诊断同臂丛神经损伤。
2.次要检查电生理检查示腋神经动作电位消失，三角肌失神经支配。
治疗要点
1.治疗原则对于牵拉伤、撞击伤或骨折脱位造成挫伤、挤压伤，可采用非手术治疗，观察3个月，如无恢复应行手术探查。对于开放性断裂伤应一期修复神经。
2.腋神经修复术(1)切口：栙前方切口从锁骨中点下缘开始，沿胸大肌与三角肌前间隙下行，过腋前皱襞后横行向内后4~5cm。栚后方切口在腋后皱襞上5cm处做平行于三角肌后缘到肱骨的斜形切口。
(2)显露神经：栙前方切口显露神经：切开皮肤及皮下组织，于胸大肌和三角肌之间显露头静脉，将胸大肌向内牵开，头静脉和三角肌向外牵开，显露胸小肌并切断，在臂丛外侧束及锁骨下动脉后方可显露腋神经。栚后方切口显露神经：切开皮肤、皮下组织、显露三角肌后缘及小圆肌外下缘，将三角肌及小圆肌牵开后，即显露出四边孔及其中的腋神经及旋肱后动脉。
(3)修复神经：根据其损伤情况采用神经松解、神经缝合、神经移植或肋间神经移位术。
(4)石膏固定：术后患肢贴胸石膏固定4~6周后，拆除石膏进行功能训练。术后应用神经营养药物、理疗、体疗等。
3.斜方肌移位重建肩外展功能有三种方法可供选择，即Bateman法、Saha法和Maycr法。
(1)Bateman法：其原理是用斜方肌移位来修复三角肌的功能。其方法是将斜方肌连同肩峰和肩胛冈止点处的截骨片，用螺丝钉固定于肱骨大结节处。
手术主要步骤：
晒沿斜方肌在锁骨、肩峰和肩胛冈止点处做“U暠型切口，并于肩峰至三角肌中部作一7~8cm 长的垂直切口。
晒掀起“U暠型皮瓣，显露斜方肌及其锁骨、肩峰和肩胛冈止点。在肩峰和肩胛冈止点处做斜形截骨，向上分离斜方肌。
晒分离垂直切口，显露三角肌。将三角肌于锁骨、肩峰、肩胛冈止点处横形切断，并垂直切开三角肌，将三角肌分成两半。翻开三角肌、显露肱骨大结节，并于大结节处凿一粗糙面。
晒将肩关节保持于外展90曘位，然后用2或3枚螺丝钉将斜方肌上的截骨片固定在肱骨大结节上。
晒将劈开的三角肌覆盖于斜方肌表面并缝合数针固定。
晒术后以肩“人暠字石膏或肩外展支架将肩关节固定于外展90曘、前屈20曘位，8~12周后去除固定，进行肩关节功能锻炼。
(2)Saha法：与Beteman法近似，所不同的是将斜方肌附着的锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈及肩锁关节一起切下移位，剥离、显露肱骨近端外侧面并凿成粗糙面，将肩关节外展45曘、旋转中立，用2枚螺丝钉将移位肌肉骨片固定于肱骨近端外侧面。术后用肩“人暠字石膏将肩关节固定于上述位置，8~10周后去除固定，进行肩关节功能训练。
(3)Mayer法：也是用斜方肌修复三角肌功能，但无将斜方肌止点游离，然后用游离的阔筋膜延长斜方肌，然后将筋膜远端缝合固定于三角肌止点处。将胸大肌起点向上移位，止点原位不动从而达到肩外展的目的。
其手术要点：
晒于胸前沿胸大肌起始部做“C暠型切口：将胸大肌的整个肌提起切下并游离该肌。
晒于枕后至颈椎棘突做一纵切口，向移位的胸大肌，一侧皮下游离成一宽大的皮下隧道。
晒将胸大肌上下颠倒穿过隧道，使下面的胸肋部肌起越过肩胛骨，尽量靠近颈后中线，并将其与枕后部肌腱及颈韧带牢固缝合，肌肉止点保持原位，该肌向上翻转的下腋缘要越过三角肌中线。
4.背阔肌移位重建肩外展功能手术要点如下：
(1)自腋后至腰2棘突与背阔肌外缘连线中点做一“S暠型切口，腋后线向下做“Z暠型切口，显露背阔肌，切断其起点及止点，保留胸背神经及胸背动静脉蒂。
(2)于肩部做“Y暠型切口，前至锁骨中线，后至肩胛冈，上臂至三角肌止点下5cm 处。
(3)自腋下切口至肩部切口做皮下隧道，将背阔肌由大圆肌深面拉至肩部切口，背阔肌止点腱缝合固定在三角肌结节下方肱骨干，背阔肌内侧缘缝合固定于锁骨外侧，外侧缘缝合固定于肩胛冈，扩张部缝合在肩峰及其前后方的斜方肌腱膜。
