3.检查注意事项需查斜位片，如为砸伤注意是否合并跖骨骨折、跖趾关节脱位和血管神经损伤。
治疗要点
1.治疗原则一般无移位无需特殊治疗，移位较大者可切开复位，克氏针内固定。
2.具体治疗方法
(1) 趾末节趾骨骨折：多为重物砸伤所致，疼痛剧烈，常有甲下积血，可用细针穿刺引流以解除疼痛。2~3周后可负重行走，4~5周后基本可无症状。至于爪粗隆部骨折愈合与否与功能结果无关。
(2)2~5趾骨闭合骨折：手法纠正畸形后，固定在相邻足趾即可，但各足趾间要垫以纱布，然后再用胶布固定，应注意不要过紧以免发生坏死。
(3)趾骨开放性骨折：趾骨严重开放损伤时，不可一味追求保留足趾，有时即使勉强保留住足趾，但因遗有明显畸形及影响负重行走，晚期仍需再截除。
(4) 趾末节趾骨撕脱骨折：此种撕脱骨折多累及末节趾骨近端背或环侧缘，为过伸损伤伴有和近节趾骨关节面相碰撞的结果，也可为内收或外展应力伴有过伸损伤的结果，闭合复位后用压舌板制动3周即可。
3.治疗注意事项如为趾末节趾骨严重粉碎及开放骨折时，趾甲应拔除。清创后，甲床损伤严重无法闭合伤口时，可将末节截除。
六、距骨脱位
距骨无肌肉附着，全部骨质几乎被软骨关节面所包围，血液供应主要来自由距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支。胫距关节和距跟骨间韧带所供应的血运有限，因此当距骨骨折有移位或距骨脱位后，容易发生缺血性坏死，距骨脱位多由外力所造成，由于周围关节囊和韧带牵拉，手法复位比较困难，但一经整复后，再移位的可能性较小。
主诉
患者外伤后踝部肿胀疼痛、畸形，活动受限。
分型
距骨脱位分为胫距关节脱位、距跟舟状骨脱位及距骨全脱位三型。
临床特点
距骨全脱位时，暴力强大。局部皮肤往往被撕裂，露出距骨关节面或外踝骨折端。皮肤未撕伤者，距骨突出部的皮肤也很紧张，有压迫坏死的可能。
1.主要表现外伤后踝部肿胀、疼痛，活动受限。
2.次要表现当外力强大，合并血管神经损伤、骨软骨损伤和皮肤软组织损伤时可见皮肤挫裂，软组织毁损。
3.误诊分析损伤严重时肿胀常较严重，畸形不明显，需结合影像学检查。另外如怀疑合并软骨及韧带损伤时需通过症状、影像学检查加以判定以免漏诊。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：外伤后踝部肿胀疼痛、活动受限。明显的内、外翻畸形及局部压痛明显。
(2)X线检查：栙距骨全脱位：距骨体在外踝前方，距骨头指向内侧，距骨沿其纵轴旋转，距骨不在踝穴内；栚距下关节脱位：距小腿关节正侧位X线片示距骨仍在踝穴内，距骨头指向外，距骨呈下垂位。
2.次要检查
(1)CT检查：可通过此检查发现小块骨折。
(2)磁共振成像(MRI)：应用较少，当怀疑软骨及韧带损伤时可借助MRI判断。损伤早期部分患者可见韧带失去正常信号，完全断裂者信号中断，部分断裂者出现部分中断并有高信号影，提示局部部分断裂出血。合并关节软骨损伤者可见软骨破坏，T2加权像局部可见高信号影。
3.检查注意事项外侧脱位和距骨全脱位时损伤暴力强大，软组织损伤严重，开放损伤多，且多伴有距下关节和距小腿关节的骨软骨骨折。需结合临床与影像学检查综合判定。
治疗要点
1.治疗原则距骨脱位应及早复位，并予以固定。
2.非手术治疗(1)适应证：手法复位成功，关节稳定，不合并关节内需切开复位的骨折。
(2)治疗方法：
晒距下关节脱位：麻醉后，由助手把持小腿，术者一手握住足跟，一手握前足，先将足向跟侧强度屈曲牵引，然后将足外翻、外展即可使之整复。
整复后用石膏管型将患足固定于背伸90曘中立位。如不稳定可用克氏针临时固定距舟关节和距下关节。再用小腿石膏固定并适当延长固定时间。如脱位时，距骨头的内侧或舟状骨的外侧因撞击而骨折，整复后固定不稳时，可将足固定于外翻位。
晒距骨全脱位：须在麻醉下，膝关节屈曲位，助手行对抗牵引；另一助手一手握足跟，一手握前足，跖屈位牵引，增大胫跟间隙，在将足强力内翻的同时，术者用两拇指向内，后推挤距骨后部，同时沿其纵轴推挤，矫正旋转移位。如有困难可用跟骨牵引以增宽胫、跟间隙，进行整复，复位后用下肢石膏固定。距骨脱位后，严重地损伤了距骨血运，为了血管再生和防止缺血坏死，石膏固定时间一般不应少于3个月。
3.手术治疗(1)适应证：手法复位失败，关节不稳定，合并关节内需切开复位的骨折。
(2)治疗方法：
晒距骨下脱位、胫距关节脱位：手法不能复位则切开复位。如有韧带血管损伤一并处理。
晒距骨全脱位：为一种严重损伤，易合并感染。如污染不重，清创彻底或仍有组织相连，可进行距骨再植入，如污染严重，完全脱出无任何组织相连，估计再植入不能成活时，可切除距骨行胫跟融合术。
4.治疗注意事项距骨下脱位、胫距关节脱位多并发于踝部骨折或踝部韧带撕裂伤。在整复骨折时，胫距关节脱位常可一并恢复。但当胫后肌腱、血骨，神经或腓骨长、短肌腱移位，发生交锁应手术切开整复。距骨脱位常合并距骨缺血性坏死，检查及术中需对此引起足够重视。同时，距骨脱位开放时，应彻底清创，污染重时有时需二期关闭伤口。
（第七节）跟腱损伤
跟腱断裂是一较常见的损伤，多发生于青壮年。跟腱是人体最长和最强大的肌腱之一，成人跟腱长约15cm，起始于小腿中部，止于跟骨结节后面的中部。肌腱由上而下逐渐变厚变窄，从跟骨结节上4cm 处开始向下，又逐步展宽直达附着点。跟腱在邻近肌肉部和附着点部分均有较好的血液供应，而其中下部即跟腱附着点以上2~6cm。血液供应较差，肌腱营养不良，因而该处常易发生断裂。有些因素可减弱跟腱的纤维强度，如反复的应力与严重的腱周围炎，激素药物多次局部封闭等，均应引起注意。
主诉
患者外伤后足跟后部肿胀疼痛，小腿无力。
分型
跟腱损伤主要分为三型。
1.横断型系割伤或砍断所致的开放损伤，跟腱横行断裂部位多在止点上3cm 左右，断面齐整，向近端回缩3~5cm，根据损伤程度可分为完全或部分断裂。
2.撕脱型系因跟腱部直接遭受砸、碰伤所致，开放或闭合，跟腱的止点撕脱或于止点上1.5cm 处完全断裂，断裂呈斜形，尚整齐，近侧腱端有少量纤维撕脱，近端回缩均超过5cm。
3.撕裂型多为演员及体育爱好者，跟腱止点上3~4cm 处完全断裂，断端呈马尾状，粗细不等，长度参差不齐。此型损伤的跟腱有退行性变。
病理检查可见肌腱有透明变性、纤维性变，肌纤维间有脂肪组织、小圆细胞浸润，血管增生等变化。
临床特点
跟腱损伤青年多见，主要为闭合性损伤。
1.主要表现外伤后常能听到断裂响声，而后足跟后部肿胀疼痛，小腿无力。
2.次要表现合并跟骨撕脱时，可出现跟骨相应区域疼痛，瘀血。
3.误诊分析主要对于部分断裂者仍能步行、跖屈者的漏诊，对于怀疑存在韧带部分损伤者需结合体征和影像学检查综合判断。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：局部肿胀，跖屈减少或完全消失，被动距小腿关节背伸活动反较正常侧增加。肌腱断裂处可触及一横沟，并明显压痛。提踵试验、Thompsons试验、Copeland试验均阳性。
(2)X线检查：跟腱阴影不连续或阴影模糊，跟骨上脂肪垫三角形阴影边缘模糊，变形甚至消失，称为Kaget征阳性。投照应为标准侧位软组织片和健侧对比。有时能发现跟腱钙化或跟骨撕脱骨折片。
2.次要检查(1)超声检查：超声波检查可显示腱纤维不连续或有囊肿样变。
(2)磁共振成像(MRI)：能清楚显示跟腱断裂影，但不作为常规检查。
3.检查注意事项完全断裂者诊断较易，但对于部分断裂者可仍能步行、跖屈，此时应仔细检查，以免漏诊。
治疗要点
1.治疗原则为恢复跟腱完整性，保持踝跖屈力量，尽量保持跟腱表面光滑。
2.非手术治疗(1)适应证：跟腱断裂48小时以内的闭合性损伤，长期不活动或有手术禁忌证的患者。
(2)治疗方法：垂足位固定6~12周，每更换外固定并逐渐增加背屈，石膏拆除后，使足跟抬高，继续在中立位用直立踝足支具4~14周，此法多适宜撕裂型。治疗后跟腱的强度、力量及耐力与手术相比无显着差异。
3.手术治疗(1)适应证：适于横断、撕脱型的跟腱损伤，如运动员、舞蹈及武术演员各种损伤，跟腱手术治疗目的是修复肌腱，保持其生理长度。
(2)治疗方法：
晒新鲜跟腱部位开放性损伤，清创手术时，均应探查跟腱有无断裂，未探查跟腱者即有遗漏的可能。予以断裂肌腱直接缝合。跟腱从其止点撕脱者，可用Bunnell钢丝缝合法。固定跟腱于跟骨，对撕裂型断裂者，跟腱如马尾状，顺行整理断裂肌腱，用丝线行Bunnell缝合，必要时可游离跖肌腱加强修复。
晒陈旧跟腱断裂：治疗方法有三种。
Bosworth法：由腓肠肌中间纵行取一条长13~15cm 腱膜，向下翻转与远端盘绕后固定。
Lindholm 法：由腓肠肌两侧边各翻一条肌腱膜与跟腱远端缝合。
Abraham 倒“V灢Y暠腱成形术：切除或切开断端间瘢痕，在腓肠肌的肌肉腱移行部下方1cm 向下，做腱的倒“V暠型切开，“V暠臂的长度约大于缺损段的1.5倍。将“V暠部向下拉以使腱的断端接触，在无张力下直接缝合，然后缝合倒“V暠部。对未切除瘢痕者，可将远断端劈开，行鱼嘴状插入缝合，再缝合下移的倒“V暠部。
(3)术后处理：术后踝跖屈30曘、膝屈30曘位长腿石膏固定，3周后改用高跟短腿石膏固定，6周拆除。穿高跟鞋练习距小腿关节屈伸及小腿肌力，保护3个月，半年内不做剧烈运动。
4.治疗注意事项新鲜损伤的初次加强修复并不明显优于未加强的端端修复，并且以改良的Kessler缝合法最为实用。
