晒栿型：关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度不稳定，使复位后很难维持对位。对于闭合性骨折主要采取切开复位内固定；而对于严重粉碎性骨折伴有大块骨折缺损或严重软组织损伤，开放骨折外固定架效果良好。
4.治疗注意事项伤后软组织损伤较轻，肿胀不明显，可于8~10小时内急诊手术，否则应在伤后10日左右，肢体肿胀消退后再行手术治疗。
（第六节）足部创伤
一、距骨骨折
全身诸骨骼中距骨是唯一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连，因此血供较差，不愈合及无菌性坏死者多见。距骨骨折的发生率在足部骨折中占1%左右，虽十分少见，但所引起的问题较多，在临床上为医师所重视的难题之一。
主诉
患者外伤后踝部肿胀、疼痛、活动受限。
分型
距骨骨折尚无统一的分类方法，临床常将骨折分为五型。
1.距骨头骨折多呈粉碎状，较少见。
2.距骨颈骨折较多发，距骨颈骨折按骨折移位情况，Hawkins分类系统，将其分为三型。
栺型：距骨颈无移位的垂直骨折。
栻型：骨折有移位，距下关节有半脱位或脱位。
栿型：距下关节和距小腿关节均有脱位。
桇型：距下关节和距小腿关节均有脱位，骨折块脱出。
3.距骨体骨折可分为五型。
栺型：距骨顶软骨骨折。
栻型：剪切骨折。
栿型：距骨后结节。
桇型：距骨外侧突骨折。
桋型：粉碎性骨折。
4.距骨后突骨折易与三角骨块相混淆。
5.距骨软骨骨折多为较轻的暴力所致，尤为扭曲情况下受到撞击暴力时易发生，又可分为五型。
栺型：距骨顶轻微压缩。
栻型：骨折片部分分离。
栿型：骨折片完全分离，无明显移位。
桇型：骨折片完全分离，明显移位。
桋型：距骨顶密度减低。
临床特点
距骨分为头部、颈部及体部；头部与舟骨构成距舟关节，后方为较窄的距骨颈；距骨体位于后方不仅体积最大，上方以滑车状与胫骨下端构成距小腿关节，此处为力量传导最为集中的部位，易引起损伤。距骨表面有60%左右部位被软骨面所覆盖，上关节面边缘部分亦有软骨延续，距骨可在“榫眼暠内向前后滑动的同时亦可向左右倾斜及旋转活动。距骨体的后方有一突起的后结节，如在发育中未与体部融合时则形成游离的三角形骨块，X线平片上可见周边部光滑，易与撕脱骨折相混淆。距骨无肌肉附着但与关节囊及滑膜相连，并有血管伴随进入，如在外伤时发生撕裂则易因血供中断而引起缺血性坏死。
1.主要表现外伤史后距小腿关节的肿胀、疼痛及活动受限。
2.次要表现合并血管神经损伤时，出现动脉波动减弱、感觉运动障碍等相应体征。
3.误诊分析单纯依靠X线片有时难以发现小的骨折以及软骨骨折、韧带损伤，需借助CT和MRI进一步鉴别检查。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：栙外伤史后距小腿关节的肿胀、疼痛及活动受限，压痛点多局限于踝关节下方，且与骨折分型的部位和骨折线的走行相一致。栚除距骨后突骨折者外下肢负重功能多有障碍。栛纵向叩击痛阳性。
(2)X线检查：X线平片(正位、侧位及斜位)加以确诊。跖屈内翻斜位摄片，可以更好地显示距骨头和颈。
2.次要检查(1)CT检查：有时需要CT检查以进一步明确诊断。
(2)磁共振成像(MRI)：对于韧带与关节软骨损伤诊断具重要价值。
3.检查注意事项由于主要血管通过距骨颈进入距骨，因此距骨骨折时可能严重损害距骨血运，发生缺血性坏死。距骨表面约有3/5为关节软骨所披覆，骨折时多波及关节面，应注意正确对位。同时需注意各种骨折合并神经损伤情况，以免漏诊。
治疗要点
1.治疗原则应根据骨折的类型及具体情况不同，酌情采取相应的治疗措施。
2.非手术治疗(1)适应证：栙无移位的骨折；栚可复位的骨折；栛距骨体剪切骨折和“桋暠型粉碎性骨折移位曑2mm 时。
(2)无移位的骨折：一般选用小腿石膏功能位固定6~10周。固定期间如局部肿胀消退致石膏松动可更换石膏。
(3)可复位的骨折：原则是在手法复位后以小腿石膏制动，并按以下不同骨折类型处理。
晒距骨颈骨折(栺型骨折)：骨折无移位，只撕裂了通过距骨颈进入的血管，在确诊为栺型骨折之前应对距骨颈做彻底检查，必要时可作CT扫描除外轻度的移位。如果距下关节确实没有移位或小碎片，可采用保守治疗，膝下小腿石膏固定8~12周，当骨小梁穿过骨折线后更换行走石膏管型，开始负重。原则上栺型骨折不会发生缺血性坏死，骨折全部愈合。
晒伴有距骨体后脱位的距骨颈骨折：徒手牵引下(必要时跟骨斯氏钉牵引)，使足部仰伸及外翻以使胫距间隙增宽，松解跟骨载距突与距骨之间的交锁，从而有利于距骨体的还纳，与此同时术者用拇指将距骨向前推移，当感到已还纳原位后，即逐渐将足跖屈并在此位置上行小腿或大腿石膏(后者用于移位明显者，膝关节亦维持于微屈位)固定，3~4周后更换功能位石膏再持续6~8周。
晒轻度距骨体压缩骨折：持续牵引3~5分钟，而后以小腿石膏功能位固定。
晒距骨体剪切骨折和“桋暠型粉碎性骨折移位曑2mm 时，应用短腿非负重石膏固定6~18周，直至有明显的骨愈合，水平移位剪切骨折如果复位满意结合跟骨牵引，应用非负重短腿石膏固定，直至有明确骨愈合。
3.手术治疗(1)适应证：无法闭合复位的骨折及粉碎性骨折等，多需开放复位，酌情行内固定术。
(2)单纯开放复位术：对因关节囊等软组织嵌夹所致者可利用长螺丝钉、克氏针等予以固定。内固定物尾部应避开关节面或将其埋于软骨下方。
(3)距骨颈骨折：
晒栻型骨折：原则上立即切开复位内固定，因为闭合方法很难达到解剖复位。固定的最佳部位是距骨头外侧从后向前置入螺丝钉，术后小腿石膏固定6~8周，拍摄X线片，有骨折愈合早期征象后，更换石膏管型，允许负重行走，3个月后去除石膏。
晒栿、桇型骨折：栿型骨折移位，距下关节及距小腿关节均脱位，距骨体经常向后内侧移位，压迫神经血管，所有血管均撕裂。栿、桇型骨折是骨折急症有两个原因：首先移位的距骨对皮肤和神经血管的压迫会导致皮肤坏死，神经血管损伤或两者同时发生；其次，理论上距骨的唯一存留血管灢三角动脉可能扭转或闭塞，只有通过急诊复位才能到解除，因此必须急症切开复位。通常需要内踝截骨以利于操作。
晒距骨体剪切骨折和“桋暠型粉碎性骨折：距骨体骨折移位>2mm 和大块粉碎的骨折行内固定治疗。冠状面距骨体剪切骨折与距骨颈骨折手术处理相同，矢状面距骨体剪切骨折可用前内侧或前外侧入路螺丝钉固定，不能闭合复位的水平的剪切骨折通过开放复位，克氏针或螺丝钉固定，钉头埋到关节面下。严重粉碎性骨折行融合术。
晒距骨软骨骨折：骨折片移位或包括1/3内外侧距骨顶损伤时需切开复位内固定，目前推荐关节镜下治疗此类骨折。
晒距骨结节骨折：栙距骨后结节骨折如果症状持续4~6个月，则应行手术治疗。可经后外侧或后内侧切口，以螺丝钉固定。栚距骨外侧结节骨折开放复位内固定适用于大的移位的骨折，小的或粉碎性骨折块行骨折片切除术。外侧突骨折通过改良的前外侧入路显露，距上5mm 弧形切口至腓骨尖。术后石膏制动2~3周，X线显示愈合后允许负重一般需要6周，骨折片切除术后3周可负重。
晒关节融合术：凡骨折损伤严重，局部已失去血供，易引起距骨、尤其距骨体部无菌性坏死者应考虑及早行融合术。临床上常见的类型：栙距骨体粉碎性骨折：此种类型不仅易引起距骨体的缺血性坏死，且更易造成创伤性关节炎，因此可于早期行融合术。栚开放性骨折者：如发现周围韧带及关节囊大部或全部撕裂者，提示无菌性坏死几率高，亦应行融合术。栛手法复位失败者：多系错位严重的骨折，此时软组织的损伤亦多较严重，易引起距骨的缺血性坏死。
目前常用的术式包括：栙Blair手术：即将距骨体切除，而后使胫骨下端与残留的距骨颈及前方的骨头部一并融合，并取骨松质(多为髂骨)置于原距骨体处，再用克氏针自足跟部向上插至胫骨内固定。术毕以下肢石膏制动12周左右，待其骨性融合后开始负重(多在4个月左右)。栚跟距关节融合术：即于早期就将跟骨与骨折的距骨体融合，以便于通过跟骨向距骨增加血供来源而改善距骨的供血状态从而降低距骨头的无菌性坏死率，适用于复位满意而血供较差的距骨体及距骨颈骨折者。
4.治疗注意事项治疗中需考虑是否合并血管神经、关节软骨、韧带损伤以及是否有关节脱位。治疗中需保证膝关节稳定，防止远期创伤性关节炎的发生。
二、跟骨骨折
跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的60%，多为高处跌落，足跟着地，足跟遭受垂直撞击所致。
主诉
患者外伤后足跟疼痛、肿胀、活动受限。
分型
跟骨骨折临床分型一般多采用Essex灢Lopresti分类和SandersCT分类。
1.Essex灢Lopresti分类将骨折分为舌状骨折和关节压缩性骨折。
2.SandersCT分类其基于冠状面的CT 扫描，在冠状面上选择距骨后跟关节面的最宽处，从外向里通过两条线A 和B将其分为三等份，第三条线C对应距骨后关节面内侧缘，将后关节面同载距突分开，故跟骨实际上分成四个部分，三条线A、B和C依次由外向内排列。
具体分型如下：
栺型：所有无移位骨折。
栻型：两部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为栻A、栻B、栻C骨折。
栿型：三部分骨折，同样根据骨折位置在A、B或C又分为栿AB、栿BC、栿AC骨折，典型骨折有一中央压缩骨折线。
桇型：骨折含有所有骨折线，可分为桇ABC，或多于四部分的粉碎性骨折。
临床特点
跌落的高度、地面性质及体重均为损伤的要素，另有从下方反冲击力作用于足跟所致。因跟骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故每位跟骨骨折患者都应注意查体并拍摄胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。
1.主要表现(1)足跟疼痛及压痛、足跟瘀血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失。
(2)纵向叩击痛阳性。
2.次要表现因跟骨骨折多为高处坠落伤所致，故常合并胸腰椎骨折，如合并此损伤，则可出现局部压痛，严重者还可出现相应感觉、运动障碍等神经损伤症状。
3.误诊分析主要注意勿漏诊，诊治过程需注意是否合并胸、腰部骨折，同时载距突骨折后偶见屈趾长肌肌腱卡压于骨折中，移位骨块也可挤压神经血管束，若合并此损伤，被动过伸趾可引起局部疼痛加重。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：外伤后足跟肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛。
(2)X线检查：主要拍摄标准正、侧位及轴位片。凡疑有跟骨前关节面骨折或骨折脱位者，需查跗中关节正位片，骨折后侧位片可见后关节面塌陷，跟骨高度降低，Gissane角和B昳hler角(即跟骨结节角和交叉角，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线，再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角，正常为20曘~40曘)均变小。后关节面嵌入跟骨体内，表现为双重密度阴影。轴位片可见到跟骨横径增大，Peries角(内外侧壁之夹角，正常为15曘~17曘)变小甚至是负值，另外还可以观察结节骨块的移位成角情况。
2.次要检查(1)CT检查：关节内骨折常规CT检查，以了解关节面损伤情况。
(2)MRI检查：X线及CT未见异常，而又有临床症状、疼痛不能负重、功能障碍者，均应行MRI检查，以明确有隐匿性骨折。
3.检查注意事项(1)跟骨骨折后，足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍摄跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。
(2)跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常需依据骨的外形改变、结节关节角的测量，来分析和评估骨折的严重程度。
治疗要点
1.治疗原则对于跟骨骨折治疗目前争议较多，但对于治疗方式选择需根据年龄、全身状况、局部情况、损伤后时间、骨折类型、医师经验和条件综合考虑。
2.非手术治疗(1)适应证：栙无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者；栚有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等；栛60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折。
(2)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4~6周，待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎促进肿胀消退，同时行功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。
(3)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4~6周。
后结节骨折需固定于跖屈位。
60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。即休息3~5日后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗、按摩等。
3.手术治疗(1)适应证：栙跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者。
栚有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折。栛青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折(有人主张早期即行切开复位并植骨以恢复跟骨的大体形态及足纵弓，视情况用或不用内固定)。栜跟骨严重粉碎性骨折。
晒跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4~6周。
晒有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定，术后石膏固定于功能位4~6周。
晒青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨以恢复跟骨的大体形态及足纵弓，视情况用或不用内固定，术后用小腿石膏固定6~8周。
晒跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节，但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。
待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。
(2)手术方式：
晒骨圆针撬拨复位及固定：手术在麻醉后气囊止血带下进行。于跟骨后结节跟腱外侧方用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圆针到近折块内，然后将膝屈曲，以松弛腓肠肌，术者握住骨圆针向足跖面下压使骨折块复位，最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。
