滋养细胞肿瘤是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的肿瘤，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒癌，三者之间有一定的联系。其中葡萄胎多被认为是由于胚外组织发生变性，滋养层发育异常所致，故是一种良性的绒毛病变。
（第一节）葡萄胎
葡萄胎亦称水泡状胎块，因水泡间相连成串，形如葡萄而得名。
可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，多数为完全性葡萄胎，有较高的恶变率；少数为部分性葡萄胎，罕见恶变。
［问诊要点］
１．询问停经后阴道流血情况多在停经２～４个月后（平均为孕１２周）发生不规则阴道流血，持续不止，开始量少、以后逐渐增多，且常反复大量流血。有时可自然排出水泡状组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。
２．询问腹痛情况此症系由子宫迅速或过度膨胀所致，不剧。
偶可因卵巢黄素化囊肿急性扭转而致急性腹痛。
３．询问停经后早孕反应、胎动情况葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长且症状严重。妊娠５个月时尚感觉不到胎动。
［体检要点］
１．一般情况贫血貌。在孕２４周前即可发生高血压、蛋白尿、水肿等妊娠期高血压疾病征象。
２．妇产科检查宫颈紫蓝色且柔软。子宫５个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动。多数葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软。如有卵巢黄素化囊肿形成（多为双侧性），则在附件区可扪及囊性包块。
［辅助检查］
１．连续进行绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）的测定常伴ＨＣＧ显着升高，血βＨＣＧ超过１００ｋＩＵ／Ｌ，常高达１５００～２０００ｋＩＵ／Ｌ，且持续不降，孕期超过１２周时ＨＣＧ水平仍高。
２．Ｂ超检查可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心音。
３．刮宫标本的组织学检查组织特点有：①滋养细胞呈不同程度增生；②绒毛间质水肿；③间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管。符合此项者可确诊。
［诊断要点］
１．根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫５个月妊娠大小时，尚感觉不到胎动、摸不到胎体、听不到胎心，应疑诊为葡萄胎。
２．妊娠剧吐早而严重、孕２８周前的先兆子痫、双侧卵巢囊肿均支持葡萄胎的诊断。
３．若在阴道排出的血液中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。
４．Ｂ超检查见增大的子宫腔内无妊娠囊，有落雪状图像。
５．排除以下疾病：
（１）流产也有停经史及阴道流血症状，妊娠试验也呈阳性，但葡萄胎患者的子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过１２周时ＨＣＧ水平仍高，Ｂ型超声图像显示葡萄胎特点。
（２）双胎妊娠子宫较同期单胎妊娠大，ＨＣＧ水平稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，Ｂ型超声显像可确诊。
（３）羊水过多可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时不伴阴道流血，ＨＣＧ水平较低，Ｂ超显像可确诊。
［病历记录要点］
１．记录停经及阴道不规则流血的时间。
２．记录停经后多长时间出现不规则的阴道流血，其中是否见到水泡状组织，记录早孕反应及妊高征出现的时间和严重程度，记录孕４～５个月后是否感觉到胎动。
３．记录血压、浮肿、宫体大小及听诊胎心情况。
４．记录ＨＣＧ的动态监测结果，Ｂ超及宫内物病理组织学检查结果。
［门急诊处理］
１．葡萄胎一经确诊，可在门诊或住院行吸宫术。吸管应尽量选用大号；为预防术中发生大出血，术前应做好输血准备；术前后应用抗生素。
２．子宫大于妊娠１２周者，可于１周后再次刮宫１次。
３．葡萄胎排出后，每周测定血或尿ＨＣＧ１次，至正常后每半月１次，３个月后，每月测１次。１年后每半年测１次，随诊２年。
４．避孕套避孕２年。
（第二节）侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外生长，因具恶性肿瘤行为而命名。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后６个月内发生。侵蚀性葡萄胎的绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有。起初为局部蔓延，水泡样组织侵入子宫肌层深部，有时完全穿透子宫壁，并扩展进入阔韧带或腹腔，半数病例随血运转移至远处，主要部位是肺和阴道。
［问诊要点］
１．询问原发灶表现最主要症状是阴道不规则流血，多数在葡萄胎清除后几个月开始出现，量多少不定。若肿瘤组织穿破子宫，则表现为腹痛及腹腔内出血症状。
２．询问转移灶表现肺转移可出现咳嗽、咯血、胸痛，脑转移典型病例出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。
［体检要点］
１．要注意相关脏器（肺、肝等）功能的检查，以排除这些脏器的转移。
２．妇科检查：阴道转移灶表现为紫蓝色结节，溃破后大量出血。
子宫复旧延迟，质软，或不规则增大，葡萄胎排空后４～６周子宫未恢复正常大小，黄素化囊肿不消退，持续存在。有时触及宫旁转移性肿块。
［辅助检查］
１．ＨＣＧ连续测定葡萄胎清除后８周以上血βＨＣＧ仍持续高水平，或ＨＣＧ曾一度降至正常水平又迅速升高。
２．Ｂ超宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
３．胸部Ｘ线摄片显示肺转移早期，肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影，晚期病例所见与绒癌相似。
４．组织学检查单凭刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断依据，但在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中见到绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。
５．超声、核素扫描、腰椎穿刺、ＣＴ、ＭＲＩ这些检查可协助诊断脑、肝等转移。
［诊断要点］
１．根据葡萄胎清除术后半年内出现不规则阴道流血，子宫质软、增大或转移灶症状，结合Ｘ线胸片、Ｂ超及组织学检查，可做出临床诊断。
２．葡萄胎清除后８周以上血βＨＣＧ仍持续高水平，或ＨＣＧ曾一度降至正常水平又迅速升高，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。
［病历记录要点］
１．记录葡萄胎清除后出现不规则阴道流血或肺等转移灶症状的时间。
２．记录上次葡萄胎的病理组织学检查结果、治疗情况及葡萄胎清除术后血βＨＣＧ连续动态的监测结果，如有典型的原发灶临床表现或转移灶症状，应加以详细描述。
３．记录妇科检查情况及某些重要脏器（肺、脑、肝等）转移灶的体征。
４．记录血βＨＣＧ连续动态的监测结果以及Ｂ超、胸片等的检查结果。
［门急诊处理］
化疗对侵蚀性葡萄胎效果好，可将患者收住院行化疗。若患者已生育或对化疗不敏感，可行手术加化疗。
（第三节）绒毛膜癌
绒毛膜癌是滋养细胞肿瘤中恶性程度最高的一种肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。妊娠绒癌５０％继发于葡萄胎（多在胎块清除术后１年以上），发生于流产或足月分娩后各占２５％，少数发生于异位妊娠后。多见于生育年龄妇女，少数亦可发生于绝经后。
［问诊要点］
１．询问阴道不规则流血出现的时间及下腹痛情况是否出现在产后、流产后或葡萄胎清除术后１年以上，是否感觉到下腹部胀痛或急性下腹痛。
２．询问转移灶的症状肺转移时出现咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛、呼吸循环功能障碍；脑转移的典型病例表现为头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷甚至死亡。
［体检要点］
１．要注意相关脏器（肺、肝等）功能的检查，以排除这些脏器的转移。
２．妇科检查：阴道转移灶表现为紫蓝色结节，溃破后大量出血。
盆腔内可触及包块（子宫、宫旁或卵巢源性）。
［辅助检查］
１．ＨＣＧ动态监测ＨＣＧ超过正常恢复时间，持续在高值并有上升。
２．Ｂ超宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
３．胸部Ｘ线摄片及ＣＴ检查肺转移时可表现为肺纹理增粗，小结节状、棉球状或团块状阴影。
４．核磁共振（ＭＲＩ）可诊断脑转移。
５．组织学检查单凭刮宫标本不能作为绒癌的诊断依据，但在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见不到绒毛结构，只见到增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，两种细胞的比例不一，排列紊乱，伴有大量出血坏死，以致癌灶中央不易找到肿瘤细胞，边缘部可见到成团的滋养细胞与血凝块及坏死组织存在。
［诊断要点］
１．凡流产、分娩、异位妊娠后出现阴道不规则流血、下腹部胀痛或急性下腹痛或出现特异性转移灶症状，并有ＨＣＧ升高，可诊断为绒癌。
２．葡萄胎清宫术后１年以上发病者，临床可诊断为绒癌；半年至１年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经病理组织学检查鉴别。
［病历记录要点］
１．记录流产、分娩、异位妊娠后或葡萄胎清宫术后出现不规则阴道流血或肺等转移灶症状的时间。
２．记录原发灶的临床表现或转移灶症状。
３．记录妇科检查情况及某些重要脏器（肺、脑、肝等）转移灶的体征。
４．记录血βＨＣＧ连续动态的监测结果，以及Ｂ超、胸片、病理组织学检查等的检查结果。
［门急诊处理］化疗对绒癌的治疗效果好，可将患者收住院行化疗或综合治疗。
（张建平）
