２．询问有无结核病的一般症状，如发热、盗汗、食欲不佳、易疲劳、大便溏薄、消瘦等症状，尤其应注意结核病的发热有一定的特点，可表现为周期性发热（午后低热，经期发热，经后自退）。
３．有无下腹痛、是否感觉下腹部坠痛或腹胀，并伴腰痛，经期加重。
４．了解月经生育情况，盆腔结核病人早期可表现为经量过多，经期延长，或不规则出血；晚期可表现为经量少，甚至闭经。多数病人不孕。
５．了解白带情况，宫颈结核时，白带增多，可呈脓性或混有血液，组织脆，有性交出血或接触性出血。
［体检要点］
１．腹部检查伴腹膜结核时，腹部可有揉面感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块。
２．妇科检查两侧输卵管增厚成索条状或与卵巢粘连成块，表面不平或有硬结节（钙化或干酪样坏死）。宫颈结核可见宫颈局部有乳头状增生或小溃疡。较严重的盆腔结核病例可扪及盆腔炎性包块，质硬，粘连较重，而无明显的触痛。
［辅助检查］
１．子宫内膜病理检查月经来潮１２小时内的内膜活检，尤须注意刮两宫角处内膜，可明确有无内膜结核。宫颈、阴道、外阴的病灶也须病理检查确诊。
２．Ｘ线胸部、盆腔的Ｘ线透视或摄片，可见肺结核或盆腔钙化灶。行子宫输卵管碘油造影（ＨＳＧ）表现宫腔呈不同形态、不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状，输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵硬。ＨＳＧ有致结核病扩散的可能，应严格限制使用，必要时造影前后加用抗结核药。
３．结核菌素试验（＋）。
４．腹腔镜可发现子宫、输卵管的浆膜面、卵巢表面的结核灶。
５．血常规检查白细胞不高，淋巴细胞增多。
６．血沉病灶活动时血沉加快，稳定或好转时趋于正常。
７．结核杆菌的培养和动物接种可用月经血、宫内膜、宫腔或宫颈分泌物、盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液做培养或接种于豚鼠腹壁上，了解有无结核菌生长。
［诊断要点］
１．周期性发热（午后低热，经期发热，经后自退），不孕、月经过少或闭经、下腹痛、附件增厚、压痛，血沉加快、结核菌素试验阳性，提示盆腔结核的可能，有结核病接触史者更应注意盆腔结核的可能。
２．子宫内膜病理组织学检查可确诊。
３．有肺结核或其他部位的结核病史。
４．排除以下疾病：
（１）非特异性慢性盆腔炎多有分娩、流产、置宫内节育器及感染淋病、衣原体等诱因，同时出现急性盆腔炎的症状及体征，无闭经史。
（２）盆腔子宫内膜异位症多有继发性、进行性痛经，无月经过少或闭经史，妇检时后穹隆或子宫后壁可触及痛性结节。
（３）卵巢肿瘤多发于绝经前后的妇女，常无月经过少或闭经，能生育，Ｂ超一侧或双侧卵巢有肿瘤。
（４）宫颈癌宫颈增大，有赘生物，接触性出血，细胞学刮片或活检可确诊。
［病历记录要点］
１．记录不孕和（或）月经过少（或闭经）和（或）下腹痛的时间。
２．记录月经及生育情况，下腹痛的性质及时间、伴发症状，同时需记录周期性发热（午后低热，经期发热，经后自退）等结核病的一般表现。
３．记录有无结核接触史，或患者本人有无生殖器官以外脏器结核史。
４．记录附件增厚、压痛的情况。
５．记录血沉、子宫内膜病理组织学检查、结核菌素试验结果及胸部、盆腔的Ｘ线透视或摄片结果。
［门急诊处理］注意营养及休息，急性病者，卧床休息至少３个月。
药物治疗须采用规定的复方组合，常用抗结核药物及用法为：
（１）链霉素（ＳＭ，Ｓ）０．５～１．０ｇ，肌内注射，一天１次，用药达７０ｇ时可改为隔日或每周注射２～３次。总量９０～１００ｇ，注意听力障碍，不宜单独应用。
（２）异烟肼（雷米封，ＩＮＨ，Ｈ）片０．１ｇ×１００，用法：０．３ｇ，口服，一天１次，可配合维生素Ｂ６片１０ｍｇ×１００，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天３次，用药前及用药期间查肝功能，如不正常则停药。
（３）对氨基水杨酸（ＰＡＳ，Ｐ）片０．５ｇ×１００，用法：２～３ｇ，一天３～４次，饭后服，有胃肠道反应。
（４）乙胺丁醇（ＥＭＢ，Ｅ）片０．２５ｇ×１００，用法：０．２５ｇ，口服，一天２～３次，８周后改维持量０．２５ｇ，一天２次。
（５）吡嗪酰胺（ＰＺＡ，Ｚ）５００ｍｇ×１００，用法：一次５００ｍｇ，口服，一天３次
（６）利福平（ＲＦＰ）片０．３ｇ×１００，用法：一次３００～６００ｍｇ，一天１次，饭前１小时顿服，可使尿液、大便、白带变成红色，副作用主要是肝功能的损伤。
具体复方方案如下：
２ＳＨＲＺ／４ＨＲＥ：开始２个月ＳＭ、ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ，后４个月ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＥＭＢ或，２ＳＨＲＺ／６Ｈ３Ｒ３Ｅ３：开始２个月ＳＭ、ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ，后６个月ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＥＭＢ，每周３次口服或，２ＳＨＲ／２Ｓ２Ｈ２Ｒ２／５Ｓ２Ｈ２：每日给ＳＭ、ＩＮＨ、ＲＦＰ２个月，后给ＳＭ、ＩＮＨ、ＲＦＰ每周２次，共２月，再给每周２次ＳＭ、ＩＮＨ共５个月有下列情况需住院手术：
（１）输卵管卵巢脓肿经药物治疗后症状虽可减退，但肿块不能消失；患者仍反复发作，有自觉症状。
（２）治疗无效，形成结核性脓肿。
（３）已形成较大的包裹性积液。
（４）宫内膜广泛破坏，抗结核药物治疗无效。
（５）结核性腹膜炎合并腹水。
（第五节）盆腔淤血综合征
盆腔淤血综合征（又称卵巢静脉综合征）是由于盆腔静脉血流淤滞所引起的，以广泛性慢性疼痛为特点的症候群。盆腔静脉由于解剖学特点，数目多，管壁薄，缺瓣膜以及与膀胱、直肠静脉丛相通，如果受到相关因素的影响，容易导致静脉曲张、血流淤滞而发生盆腔淤血综合征。常见的相关因素有体质因素、神经因素及力学因素，如长期站立、便秘、子宫后位、孕产频繁及与分娩有关的阔韧带裂伤。
［问诊要点］
１．询问平时是不是需长时间站立或静坐工作，有无早婚、早育及孕产频繁史，有无便秘。
２．询问有无“三痛”（即盆腔坠痛、低位腰痛、性交后盆腔深部痛，前两种痛在下午、晚上或站立后加重，性交后及经期更甚）、“两多”（即月经多、白带多）。
３．询问是否有抑郁、急躁、乏力、消瘦，经前紧张综合征。
［体检要点］
１．妇科检查阳性体征少（“一少”），阴道壁及宫颈可呈紫蓝色，尤其要注意是不是有子宫后位、肥大、质软；附件区可有压痛或饱满。
２．必要时可做体位试验：取膝胸卧位，下腹痛减轻或消失，然后再使臀部紧坐于足跟部，头部与胸部保持略高于下腹部的位置，该体位可使盆腔静脉压升高，若又出现下腹部疼痛，再恢复膝胸卧位，下腹痛再次消失，为体位试验阳性，提示有盆腔淤血综合征。
［辅助检查］
１．Ｂ超可能能发现盆腔静脉曲张。盆腔静脉造影是诊断盆腔淤血综合征的主要方法，月经干净后３～５天进行，如经阴道刺入宫底０．５ｃｍ注入造影剂后２０、４０秒仍见有造影剂滞留，提示有盆腔淤血，术前须做造影剂过敏试验。
２．腹腔镜检查也可确诊，可见到曲张的盆腔静脉。
［诊断要点］
１．育龄妇女多次分娩、流产后出现广泛性慢性疼痛。自觉症状与客观检查所见不符，且久治不愈，应考虑到盆腔淤血综合征的可能。
２．多有“三痛两多一少”的特点。
３．盆腔静脉造影或腹腔镜检查可确诊。
４．应与盆腔子宫内膜异位症相鉴别，后者有继发性、进行性痛经的特点，妇科检查时可发现宫旁包块或后陷凹及宫骶韧带触痛性结节。
［病历记录要点］
１．记录“三痛”的时间。
２．记录“三痛两多”的特点。
３．记录孕产情况。
４．记录宫颈颜色及宫体的位置，必要时记录体位试验的结果。
５．记录Ｂ超、盆腔静脉造影的结果。
［门急诊处理］
１．指导患者注意休息，休息时建议取侧俯位；对子宫后位者，建议行膝胸卧位锻炼。
２．药方治疗，处方：
（１）复方丹参注射液１２ｍｌ＋１０％葡萄糖注射液２５０ｍｌ，静脉滴注，一天１次×１０天，间隔４周，共３个疗程。
（２）甲基睾丸素５ｍｇ×３０，用法：一次５～１０ｍｇ，口服，一天２次。每月剂量不可超过３００ｍｇ。对乳房胀痛及月经过多者有效。
３．如症状严重，可考虑住院手术治疗（卵巢静脉栓塞、圆韧带悬吊及骶韧带缩短术，必要时行经腹子宫及附件切除术）。
（第六节）盆腔子宫内膜异位症
有生长功能的子宫内膜组织出现在盆腔内生殖器及其邻近器官的腹膜面，称“盆腔子宫内膜异位症”。本病仅见于生育年龄妇女，是常见妇科疾病之一，近年来发病率明显升高，估计人群中约１５％妇女患子宫内膜异位症。
［问诊要点］
１．了解痛经情况继发性、进行性（逐年加剧）痛经，多位于下腹部及腰骶部，常于月经来潮前１～２天开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至经净时多消失；卵巢巧克力囊肿破裂可引起急腹症，多见于经期及其前后。
２．询问月经生育史１５％～３０％的病例有经量增多，经期延长，经前点滴出血；４０％的病例不孕。
［体检要点］
１．腹部检查多无明显异常。有巨大卵巢子宫内膜异位囊肿时，腹部可扪及包块；囊肿破裂时，可出现腹膜刺激症。
２．妇科检查子宫多后倾固定，后壁峡部、宫骶韧带或后陷凹处可扪及触痛性结节；卵巢巧克力囊肿时，可在子宫侧后方触及活动性差的包块。
［辅助检查］
１．Ｂ超子宫后陷凹可见不规则结节反射，有时可有少量腹水。
典型的卵巢巧克力囊肿表现为在子宫的后方或侧方有包膜粗糙，内为密集细小强光点反射或不规则反射的囊性包块。
２．血清ＣＡ１２５可升高，但多＜２００ＩＵ／ｍｌ。
３．腹腔镜对可疑病灶行活组织病理学检查可确诊。
［诊断要点］
１．育龄女性有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及触痛性结节或宫旁有活动性差的囊性块，可初步诊断为子宫内膜异位症，确诊需腹腔镜下行活组织病理组织学检查。
２．排除以下疾病：
（１）卵巢恶性肿瘤患者一般情况差，病情发展快，腹痛、腹胀为持续性，盆腔包块以实性或混合性居多，形态多不规则，多有腹水。
（２）盆腔炎性包块多有急性盆腔炎反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，可伴发热，抗炎有效。
（３）子宫腺肌症继发性痛经进行性加剧，子宫多呈对称性球形增大，质地较正常子宫硬，经期检查时宫体压痛明显。
［病历记录要点］
１．痛经的时间。
２．痛经继发性、进行性加重的情况，记录痛经的伴随症状，记录月经及生育情况。
３．宫体的位置及活动度，宫骶韧带或后陷凹处触痛性结节情况，以及宫旁是否有包块。
４．记录Ｂ超检查结果，必要时记录血清ＣＡ１２５及腹腔镜活检结果。
［门急诊处理］
１．药物治疗适用于病情较轻，卵巢巧克力囊肿不大者。疗程一般为６～９个月。若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为３～６个月。
（１）症状轻者疼痛时，处方：
吲哚美辛（消炎痛）片２５ｍｇ×３０，用法：一次２５ｍｇ，口服，一天２～３次
或，布洛芬片０．１ｇ×３０，用法：一次２～４片，口服，一天３次
或，芬必得（布洛芬缓释胶囊）０．３ｇ×１０，用法：一次０．３ｇ，口服，每１２小时１次
（２）假绝经疗法（用药期间应每月复查肝功能），处方：
达那唑片２００ｍｇ×２０，用法：一次２００ｍｇ，口服，一天２～３次，经期第１～５日开始服用，连用６个月。若痛经不缓解或不出现闭经时，加量为一次２００ｍｇ，一天４次。
或，内美通（孕三烯酮）２．５ｍｇ×１０，用法：一次２．５ｍｇ，口服，一周２次，经期第１日开始服药，若不闭经，可加量至一周３次，连用６个月。
（３）药物性卵巢切除，处方：
亮丙瑞林（Ｌｅｕｐｒｏｒｅｌｉｎ）缓释剂３．７５ｍｇ，皮下注射，月经第１日，每２８天１次×３～６次
或，戈舍瑞林（ｇｏｓｅｒｅｌｉｎ）缓释剂３．６ｍｇ，皮下注射，月经第１日，每２８天１次×３～６次
（４）假孕疗法，处方：
甲羟孕酮片（安宫黄体酮）２ｍｇ×１００，用法：口服，第１周一次
２ｍｇ，一天３次；第２周一次４ｍｇ，一天２次；第３周一次４ｍｇ，一天３次；第４周一次８ｍｇ，一天２次，连用６个月，用药期间如有突破出血，可酌情加量，最高剂量２０～５０ｍｇ／天（用药期间每月复查肝功能）。
或，羟孕酮（长效黄体酮）２５０ｍｇ，肌内注射，每两周１次×６个月（５）痛经重而体征轻者，处方：
三苯氧胺（ｔａｍｏｘｉｆｅｎ）片１０ｍｇ×３０，用法：一次１０ｍｇ，口服，一天２次，连服半年２．有下列情况者应住院手术治疗：
（１）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复。
（２）卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞５ｃｍ，特别是迫切希望生育者。
（张建平）
