消化道疾病引起出血的病因分析结果表明：80%以上的出血疾病位于上消化道，仅20%位于下消化道。在上消化道疾病中，按发病率高低依次为溃疡病、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张和胃癌，下消化道疾病依次为息肉、癌症、炎症性肠病和血管畸形。由于病因不同，发病机制亦不同，但共同点在于保护机制被削弱。
一、正常胃粘液——粘膜屏障及保护机制
正常情况下，胃、十二指肠粘膜能够抵御胃自身分泌盐酸、胃蛋白酶的损害作用。胃上皮细胞的更新率大于凋亡率，因而胃不被自身分泌的盐酸和胃蛋白酶所消化。胃、十二指肠粘膜因有这种自身保护机能，才能避免遭受有害因素的侵袭而得以维持胃、十二指肠粘膜的完整性。当这种完整性被各种各样的内因和外因打破时，胃及十二指肠粘膜就会出现损伤而出血。
对胃、十二指肠具有保护作用的因素有粘膜屏障，粘液重碳酸盐屏障，粘膜血流量及酸碱平衡、细胞更新、前列腺素、疏基、生长抑素，表皮生长因子等胃肠激素。
（一）粘膜的完整性及维护（粘膜屏障）
胃腔表面上皮细胞和细胞间的紧密连接构成粘膜屏障，其完整性是构成粘膜屏障作用的最为重要的因素。判断粘膜屏障完整性的指标有：①H+自胃腔的丢失量；②细胞内的pH值；③上皮细胞的动作电位，电极的接触电位；④胃腔表面的疏水性；⑤跨膜电阻和电位；⑥粘膜的通透性及离子在胃腔液和细胞间液之间的浓度梯度。阿斯匹林、胆盐、乙醇、高张盐水、牛磺胆酸等均可损伤胃粘膜的完整性。
胃粘膜上皮细胞遭到损伤后，首先在短时间出现上皮重新覆盖，即上皮的整复或重建，是细胞的有丝增殖，迁移和分化为表面粘液细胞的过程，释放出的大量粘液与坏死细胞碎片、血液成份混合形成一层很厚的粘液样罩膜。覆盖于损伤部位，健康的上皮细胞伸出扁平的伪足，沿裸露的基底膜迁移，直至全部覆盖，细胞间同时形成细胞连接复合结构，至此恢复了上皮细胞的完整性。这一过程中没有细胞增殖和炎症反应参于。粘膜下的微环境的pH可维持在5~6范围，有利于血小板的聚集，4~6h后才出现细胞的再生过程。
胃粘膜上皮的快速恢复是最重要的粘膜防御机制，是一个经常不断进行的过程。表面上皮一旦损伤脱落整复过程即可及时进行，人胃粘膜上皮的更新率为每4~6d进行一次。
（二）粘液重碳酸盐屏障
在胃粘膜表面，覆盖着一层不均匀的粘液层，约厚166~500um，它是由表面上皮细胞、贲门腺、幽门腺和粘液颈细胞共同分泌的，主要成份是糖蛋白，糖蛋白分子是由4个亚单位通过二硫键结合起来的聚合体，聚合体相互重叠而形成不溶于水的凝胶，贴附于粘膜表面，形成粘液层。上皮细胞分泌的HCO
3与粘液层共同构成粘液-碳酸盐屏障，可阻挡H+与胃粘膜的接触。这个屏障的胃腔侧与粘膜侧之间存在着pH梯度，当胃腔内的pH为2~3时，靠近粘膜表面的pH则接近中性，H+在其中的扩散速度仅为水中的1/3~1/4，HCO-3通过粘液层向胃腔扩散时可及时将H+中和。另外，在粘液层的腔面附有一层表面活性磷脂，使粘膜具有不可侵性而限制H+返流。
胃蛋白酶原能分解粘液层蛋白，使其降解为亚单位使粘液层由凝胶状态变为溶胶状态。正常情况下，粘液层的合成与分解间保持一定的动态平衡，一旦这种平衡状态被打破，粘膜的防御机能就会下降。因此，粘液-碳酸氢盐屏障是胃粘膜屏障完整性的另一重要因素。
（三）粘膜血流与酸碱平衡
胃粘膜血流不仅为粘膜细胞供应营养物质和氧气，而且可带走组织中的H+和向粘膜表面细胞运送HCO-3，从而对维持细胞内的酸碱平衡起重要作用。粘膜层的小动脉在固有膜内分支，并向粘膜表面伸为毛细血管，毛细血管垂直走行，到达粘膜表面后汇入小静脉，沿途发出许多水平分支并连接成网，将胃腺包围起来。毛细血管先紧靠泌酸细胞的基底膜，随后又紧贴在表面上皮细胞基底膜的下边，而且管壁上有较大的孔。当胃腔pH值降低时，借着上述粘膜血供的优势，粘膜血流量增加，循环血液中的HCO-3被运送到粘膜区，上皮细胞可从中获得足够的HCO-3，通过腔面分泌到胃腔或胃腔表面的不流动液层中与H+中和，也可对返流入上皮的H+进行细胞内中和。
粘膜细胞的酸碱平衡受诸多因素的调节①“碱潮”调节是壁细胞的自身调节，壁细胞每分泌一个H+进入胃腔，便同时有一个HCO-3从该细胞的底膜释放入血，称这种碱的输出为碱潮，发挥着重要的作用。②粘膜血流量的增加与胃腔内酸的浓度变化正相关，酸浓度增高，粘膜血流量增加，HCO-3借机被运送到粘膜区。③全身的酸碱平衡状态与粘膜防御功能有着密切联系，全身酸中毒时，组织内的pH与动脉血pH平行地下降，当胃腔内pH由中性降至3.5或更低，组织pH便会降至7.0以下而出现粘膜溃疡。
（四）前列腺素
前列腺素可由多种细胞产生。胃主要合成PGE、PGF、PGA和PGI2，其中PGE和PGI2的含量最为丰富。前列腺素是一类不饱和脂肪酸，为含有环戌烷的20碳脂肪酸。合成PG的前体是花生四烯酸以磷脂和胆固醇酯的形成储存在细胞膜上，在磷脂酶A2作用下释放入细胞浆内，经环化加氧酶转化成环内过氧化物，进而生成PG和血栓烷A2。
前列腺素（PGS）抑制胃酸分泌并对胃、十二指肠粘膜细胞有保护作用，防止或减轻有害物质对上皮下毛细血管内皮的损伤。保持正常血流，从而保证上皮整复所需的能量供应，使上皮很快被修复。PG直接作用于壁细胞的PG受体，通过抑制性鸟苷酸结合蛋白直接抑制组胺敏感的腺苷酸环化酶活性，减少磷酸腺苷酸（CAMP）的生成，从而抑制组胺刺激的胃酸分泌，CAMP减少，也降低H+-K+-ATP酶功能。
外源性前列腺素防御血管损伤的机制：①增加胃粘膜血流，防止血栓形成和血流停滞。②刺激胃粘液分泌。③刺激胃粘膜内粘液合成，形成血管周围组织稀释屏障。
内源性前列腺素介导适应性细胞保护作用。增加胃粘膜血流和粘液分泌，松驰胃腔粘膜肌层，稳定溶酶体和增加粘膜巯基含量。促进胃肠粘膜碳酸氢盐分泌。非类固醇抗炎药，如阿斯匹林、消炎痛等抑制过氧化酶，抑制PG合成。
（五）巯基
胃粘膜含有丰富的含巯基化合物，其中大部分为还原性谷胱甘肽，对维持粘膜细胞的稳态和完整性有重要作用。
正常人体代谢过程中，体内不断产生自由基O2-、OH、和H2O2，同时体内又有完善的自由基清除系统，自由基生成增加和清除功能降低时，便会导致组织损伤。还原性谷胱甘肽，参与GSH-过氧化物酶对H2O2的清除反应。防止产生OH，因而起细胞保护作用。主要通过防止上皮下微小血管的损伤，保持正常血流而减轻损伤。
应激及乙醇刺激下，胃粘膜GSH含量降低，巯基耗竭剂二乙基丁烯二酸（DEM）显着降低胃粘膜GSH含量，黄嘌呤-黄嘌呤氧化酶系统代谢异常，产生自由基，损伤胃粘膜。
（六）胃肠激素的保护作用
胃肠激素是指由内分泌腺体或细胞分泌，通过血液循环，旁分泌或神经分泌、外分泌、自分泌等作用于靶器官或组织的一类生物活性物质，能调控细胞基因及细胞分子结构和细胞功能的变化。
目前已知胃肠道激素有50多种，其中一些激素发挥着重要的细胞保护作用。
1.生长抑素（SS）：主要由胰腺、胃和小肠粘膜的D细胞产生，有SS-14和SS-28两种分子形式，以胃窦和胃体部分含量最高，广泛分布于胃肠道的肠肌神经丛和中间神经元细胞体和神经纤维中，SS对胃肠道有广谱抑制作用。其保护机制与抑制胃酸分泌，抑制肥大细胞释放组织胺，从而减轻粘膜血管充血和出血有关，可通过防止损伤时细胞内巯基含量的减少和GSH－过氧化物酶活性的降低，提高细胞对自由基的清除能力。内源性SS参与胃粘膜的适应性保护机制。
生长抑素的其它作用还有：抑制胰腺外分泌和胆酸非依赖性胆汁分泌，抑制小肠分泌水和电解质及吸收氨基酸等营养物质，抑制胃肠运动如胆囊收缩，降低内脏和门脉血流量等。抑制多种胃肠胰胆激素的释放如胰岛素、胰高糖素、胃泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、肠高糖素、胃动素、胰多肽、降钙素等。
2.表皮生长因子（EGF）：EGF是由53个氨基酸组成的多肽，主要来源于颌下腺、十二指肠腺及胰腺。近年来研究发现，贲门腺、幽门腺也合成和分泌EGF。
EGF的细胞保护作用与其刺激DNA合成和细胞增殖作用有关，也与其非常强的抑制胃酸分泌作用有关。EGF还可通过粘膜内PG、SH和SS的中介而间接地保护细胞。EGF促进溃疡愈合可能与促进粘膜细胞再生，增加唾液腺和上皮细胞蛋白质的合成，促进纤维母细胞的增殖和蛋白质生成有关。
二、侵害因素及出血发生机制
（一）溃疡性及糜烂性病变
1.消化性溃疡出血
胃、十二指肠溃疡是急性上消化道出血最常见的病因，约占30%~40%，球部溃疡更易并发出血。溃疡病好发于中青年，80%~90%的病人有长期规律性上腹痛史，出血常发生于病情活动或恶化时，与饮食失调、精神紧张、过度劳累、气候转变或感染因素有关。出血前上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。内镜检查或X线检查可确定溃疡的部位、形态、大小及数目，结合活检能鉴别恶性溃疡。
溃疡并发出血标志着病变处于急性活动期，溃疡边缘与基底血管被侵蚀。在上消化道大出血病因中，溃疡病出血居首位。出血的量与速度取决于被侵蚀血管的种类和内径，血管的舒缩状态以及病人的凝血机制。毛细血管渗血，每日达到10ml以上，方可从粪便中测出潜血阳性。静脉出血如果量不大，胃内积血不多，逐渐排入肠内则表现为黑便，可呈柏油样或成形黑便。若肠蠕动快，黑便中可带鲜血，往往见便盆底鲜血。动脉出血一般较急、量大，因此常见呕吐鲜血。慢性胃溃疡出血，多位于胃小弯后壁，侵蚀胃左动脉分支；慢性十二指肠溃疡出血，通常侵蚀胰十二指肠上动脉、胃网膜右动脉分支，幽门动脉分支亦常受累。小量出血能通过正常凝血机制而停止；出血量多使血压下降，通过血管收缩而导致血栓形成，机化后覆盖肉芽组织而使出血停止，较大静脉或动脉出血，一般不易获得自然止血，需采用内镜下止血或手术。
引起溃疡出血的因素有：①胃酸和胃蛋白酶的侵袭作用是主要因素。②幽门螺杆菌感染及侵袭作用。此菌含尿素酶、空泡毒素、细胞毒素基因相关蛋白等，破坏粘膜上皮细胞。③精神因素，人在精神创伤应激状态下，交感神经兴奋，动脉血管收缩，粘膜血流下降，溃疡面粘膜缺血坏死引起出血。④胆盐的刺激作用，胆汁胰液尤其是去氧胆酸可以改变胃粘液的理化性质，胆汁中所含的卵磷脂可被胰液中的磷酸脂酶A转变为溶血卵磷脂，后者在胆盐的共同作用下，可使胃粘膜上皮细胞表面的脂蛋白膜受到损害，破坏胃粘膜屏障。氢离子逆弥散，刺激肥大细胞释放组织胺，使粘膜下血管扩张，毛细血管渗透性增加，组织充血、水肿、出血等。⑤药物尤其是非甾体抗炎药，直接刺激溃疡面，引起出血，但主要是抑制体内环氧化酶活性，干扰前列腺素合成，削弱胃粘膜屏障。肾上腺皮质激素对磷脂酶A2的活性具有抑制作用，可使花生四烯酸的生成减少，影响前列腺素的合成，诱发溃疡出血。⑥吸烟影响溃疡愈合及促进溃疡复发，诱发溃疡出血。吸烟可促使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，抑制胰腺分泌碳酸盐，削弱中和胃酸的能力，影响幽门括约肌关闭，导致胆汁反流，影响胃、十二指肠运动功能，增加对溃疡的刺激。影响胃、十二指肠粘膜内前列腺素合成。⑦饮食因素，酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等刺激胃酸分泌增多，同时，直接刺激溃疡面，加重充血、水肿、出血。
2.应激性病变出血
亦称应激相关性糜烂综合征，是指应激状态下上消化道粘膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡和大量出血的一类病症。过去称之为应激性病变。如不能及时处理，可贻误生命，病死率高达30%~50%。本病约占上消化道出血病例的20%。
引起应激性病变出血的病因主要为严重创伤、肺气肿与肺心病、重症心力衰竭、肾上腺糖皮质激素治疗、大手术、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多器官功能衰竭、心肌梗塞、体克等。
颅脑疾病与严重创伤：脑肿瘤、脑血管意外及重症颅脑损伤等常并发胃出血。发生率40%~80%。由颅脑疾病并发的出血性应激性病变称Cushing溃疡。
烧伤：烧伤中胃出血发生率占12.5%，烧伤面积越大，胃出血发生率越高，可达84%。由于烧伤并发的出血性应激性病变称为Curling溃疡。
多器官功能衰竭：多器官功能衰竭常合并休克，微循环障碍，常可引起胃出血。发生率为20%，尤其见于急性肝衰竭和肾衰竭。
急性胃粘膜病变引起的胃粘膜急性糜烂、溃疡和出血病变多位于胃体高位的后壁及小弯侧，也可见于贲门、胃角、胃窦及球部。本病特点是：①起病急骤，常以出血为首要症状；②多有上述诱因；③病变多发生于胃体的高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡；④出血可在短期内反复发生，但病灶愈合后大多不留疤痕。随着急诊内镜检查的广泛开展，急性胃粘膜病变的检出率大大提高，已占上消化道出血病因的25%~30%，仅次于溃疡病。
参与应激性溃疡出血的因素有：①应激状态下，ACTH及肾上腺皮质激素分泌增加，使胃酸分泌增加，粘液分泌减少，H﹢回渗。②肥大细胞释放组织胺与5-羟色胺，使小静脉收缩，毛细血管通透性增加，血液外渗，其结果是胃粘膜缺血，胃粘膜中含量丰富的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，后者可代谢次黄嘌呤而形成大量的超氧离子，超氧离子吸引并激活中性粒细胞，进一步释放超氧离子，导致细胞膜的完整性破坏，核酸合成减少，上皮细胞更新减慢及某些巯基化合物减少，出现粘膜损害出血。③应激状态时，人体酸碱代谢紊乱，引起胃粘膜内酸碱平衡破坏，微循环障碍，粘液及碳酸氢盐分泌减少，粘液碳酸氢盐屏障破坏，产生溃疡出血。④应激状态时，由于缺血、缺氧等因素影响，胃粘膜上皮细胞增生减慢，DNA和RNA合成速率降低，EGF合成减少，上皮细胞更新受限，损伤不易修复而出血。
3.药物及乙醇诱发的溃疡出血
引起胃出血的药物有：类固醇激素、非甾体类抗炎药、巴比妥类药物、降压药物、抗肿瘤化疗药、洋地黄、******、铁剂、碘剂、某些抗生素、速尿、利尿酸、甲苯磺丁脲、吡喹酮、维生素D等。
非甾体类抗炎药有：阿司匹林、水杨酸钠、扑热息痛、保泰松、羟保泰松、消炎痛及含有此类药物的各种感冒药如速效伤风胶囊等。阿司匹林的等电点为3.5，在pH>3.5的液体中，以离子形式表现为水溶性物质，在pH<3.5的液体中，以非离子形式表现为脂溶性物质，脂溶性的阿司匹林能够通过细胞膜很快地吸收，经过脱氢形成水杨酸盐，阿司匹林和水杨酸盐均具有损伤作用。
这类药物除具有直接刺激作用外，主要通过以下途径：①阻断胃粘膜内源性前列腺素的合成，通过抑制环氧化酶，阻断内源性前列腺素E2和I2的合成减少，削弱对粘膜的保护作用。②阿司匹林使细胞的氧化磷酸化解离并降低细胞的磷酸肌酐水平，使上皮细胞的能量代谢发生障碍，H+离子逆流，刺激粘膜内肥大细胞释放大量的组织胺类物质，引起粘膜充血水肿、血浆外渗，上皮细胞肿胀死亡，粘膜损伤。③阿司匹林在酸性条件下，促使胃粘膜微血管内形成白色血栓，直接影响胃粘膜微循环，能明显减少基础条件下和五肽胃泌素刺激下的胃粘膜血流量，使胃的微小动脉血管直径缩小约40%。④阿司匹林减少内源性前列腺素的合成，从而减少碳酸氢盐和粘液的分泌，使粘液层变薄，H+反渗，胃蛋白酶分解蛋白活性增强，使粘液层的大分子糖蛋白减少，胃粘液和碳酸氢盐屏障降低。
肾上腺皮质激素可使粘液生成减少，抑制磷脂酶A2的活性，使花生四烯酸的生成减少，从而影响前列腺素的合成。利血平是肾上腺素能阻滞药，影响交感神经介质的传递，有类似组织胺的作用，可使胃酸分泌增多。乙醇引起胃粘膜损伤的作用较强。①乙醇对胃粘膜具有直接损伤作用。②可使粘膜下血管内皮损伤，血管扩张，血流缓慢，血浆外渗，小血管破裂，粘膜下出血。③由于粘膜上皮及血管内皮损伤，局部产生大量炎性介质，使中性粒细胞浸润，进一步加重局部细胞损伤。④由于粘膜下血管扩张，出现一过性胃酸分泌升高，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂及出血。
4.急性胃十二指肠炎出血
由各种原因引起的胃粘膜急性炎症，可表现为上腹痛、恶心、呕吐、上腹不适、呕血和黑便，胃镜下见粘膜充血、炎肿、糜烂、出血及炎性渗出物。已知病因有药物、应激因素、酒精、腐蚀性化学物质、感染因素、胃粘膜缺血、缺氧、十二指肠液反流、食物变质、粗糙和不良的饮食习惯、放射性损伤、胃部的机械性损伤等。
由药物和应激引起的急性胃炎的出血机制见前所述，强酸（硝酸、盐酸、硫酸）、强碱（苛性钾或钠）、实验用洗液、来苏尔、******、砷、磷及其他一些腐蚀剂，可使胃粘膜蛋白质及角质溶解、凝固，或与组织蛋白结合为胶冻样碱性蛋白盐，使脂肪酸化，造成严重的组织坏死、出血等。
感染性胃炎的病因有肺炎球菌、链球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌、幽门螺杆菌、以及巨细胞病毒、麻疹病毒等。细菌或病毒，常引起全胃粘膜弥漫性炎症，充血、水肿、广泛出血及糜烂。
缺血性胃炎常见于老年患者，多由于硬化、血栓形成、栓塞及脉管炎而引发胃供血不足，甚至梗塞，胃粘膜出现浅表性糜烂、出血、多发性小溃疡。急性梗塞者有持续上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑便，而慢性供血不足时，可出现反复上消化道出血、胃部糜烂及溃疡。
放射性胃炎是在腹部接受大剂量X线照射之后，胃粘膜受损，出现广泛糜烂、出血、溃疡，表现有恶心、呕吐、腹痛、呕血及黑便。
5.食管、胃、十二指肠特异性或非特异性炎性疾病出血
此类疾病包括发生在食管、胃、十二指肠的结核，Crohn病、霉菌性感染等。
结核是一种发生于全身各部位的传染性疾病。主要累及消化道回盲部及腹膜，食管结核很少见。常继发于食管周围器官的结核病变或肠、胃、结核经血源播散。病灶多位于食管中下段，有3种类型：溃疡型、增殖型、粟粒型。溃疡长径与食管长轴平行，边缘不整，底附灰白色脓苔。最常见并发症为食管呼吸道瘘，少数有食管溃疡的患者可合并严重出血。一旦形成结核性食管动脉瘘，则会发生致命大出血，胃结核及十二指肠结核极罕见。
Crohn病（Crohndisease，CD）是一种原因不明的炎症性病变，可侵犯从口腔到****之整个消化道以及消化道以外组织，以回肠末段为多见，其次累及小肠及结肠，偶尔出现食管及胃Crohn病。目前认为此病由多种因素相互作用所致。主要包括感染、遗传、免疫等因素，感染因素有副结核分枝杆菌和麻疹病毒。受累肠段粘膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，全壁性炎症，有淋巴管闭塞，淋巴液外漏，粘膜下水肿，肠壁肉芽肿性炎症等病理变化。临床表现以腹痛、腹泻最常见。其它有腹部肿块、瘘管形成，肛周脓肿、肛裂等。全身表现发热及营养障碍，可有一系列肠外表现。并发肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，偶尔可并发急性穿孔或大量便血。Chohn病引起的出血多以消化道慢性隐性出血为主。
霉菌可存在于正常人体内，35%~50%正常人以及70%住院病人口咽部可培养出白色念珠菌。在某些环境下宿主与寄生物之间生态平衡紊乱，霉菌可成为致病菌。感染与否取决于机会菌侵袭能力和机体的防御能力。当机体免疫功能受损害时，如大剂量激素治疗、恶性肿瘤、某些内分泌功能紊乱，肾上腺皮质功能不全、糖尿病、妊娠、溃疡性结肠炎，肾功能不全时，增加了上消化道对霉菌感染的敏感性，当大剂量应用抗生素、服用强抑制胃酸分泌药物，高血糖症时，促使霉菌繁殖。消化道粘膜遭受损伤或酸的刺激，放射治疗，细胞毒化学药物等破坏粘膜屏障易于霉菌感染。
最常见的霉菌有念珠菌病、放线菌病和组织胞浆菌病。这些霉菌具有较强的组织粘附能力。尤其是组织已有损伤时，更易穿透组织，在巨噬细胞内仍可长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞，还可产生致病性强的水溶性毒素，引起休克。霉菌本身内外毒素或代谢产物直接作用于组织细胞导致上皮粘膜弥漫性充血，变脆、糜烂、溃疡及伪膜形成，可有广泛性坏死，偶可见到霉菌性肿块或肉芽肿，典型的表现为成片的粘膜上皮被乳白色或绿色粘稠分泌物的伪膜斑块覆盖。其下为红斑，粘膜质脆或有溃疡。常引起上消化道出血、穿孔、内瘘等。
（二）机械创伤性疾病
消化道创伤包括自发性内创伤和医源性内创伤以及外创伤。创伤的深度及范围不同，出现的出血程度也不同。粘膜创伤仅引起腔内出血，表现为呕血或黑便，粘膜下创伤仅出现局部血肿，血肿常增大压迫粘膜，也可引起粘膜坏死，溃疡面出血。严重的创伤可伤及肌层甚至浆膜层，不仅出现消化道出血，还出现腹腔出血。出血量较大，多出现休克表现。外创伤是指具有开放性腹部外伤合并食管、胃及肠道壁的外伤，此属外科诊治范围。
本节主要研究自发性内创伤和医源性内创伤。自发性内创伤包括：食管贲门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管自发性破裂和穿孔、胃石症、胃扭转、胆结石等引起的上消化道出血。
正常情况下，食管胃连接处存在一屏障压，为胃食管扩张肌张力和胃底平均压力之间的压差。食管贲门粘膜撕裂，通常是在剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加的情况下，胃内压力顿时增加达100～150mmHg（13.3～19.95Kpa），贲门口过分扩张，造成胃的贲门、食管远端粘膜和粘膜下层撕裂并发大量出血。饮酒后剧吐，或其他原因如妊娠反应或其他疾病（如肿瘤化疗过程中）与外伤等引起强烈呕吐为起病原因，剧烈呕吐或恶心时，如开始仅呕出胃内容物，随后大量呕血或全血胃内容物，应考虑该病。国内有报告17例病人全部与干呕和呕吐有关。食管贲门粘膜撕裂伤并发出血占上消化道出血原因的2.7%。随着急症内镜的广泛开展，在上消化道出血病因中所占比例逐渐上升。主要病理所见是食管和胃的交界处和食管远端粘膜和粘膜下层的纵行撕裂，有的甚至达肌层。裂伤多为单发，但也可为多发。裂伤一般长3~20mm，宽2~3mm。基底部为血凝块和黄色坏死组织所覆盖，边缘清楚，粘膜轻度水肿。因为是动脉出血，所以出血量较大，严重时可引起休克和死亡。但有些病例出血很少，甚至仅有呕吐物中含有血丝，或仅有黑便而无呕血。
食管裂孔疝是指胃和其他组织脏器经过食管裂孔进入胸腔及纵膈。临床类型有滑动型食管裂孔疝，食管旁疝，混合型食管裂孔疝，短食管裂疝及创伤性食管型孔疝。由于疝处常受酸反流的刺激，可以形成溃疡及糜烂，所以易引起出血，一旦疝囊发生嵌顿，狭窄，胃壁坏死，亦可引起大出血。
自发性食管破裂由荷兰外科医师Boerhaave于1724年首先报道。患者发病数小时后死亡，尸检发现食管破裂。故又称Boerhaave综合征。主要由于食管腔内压力骤增造成下段食管全层纵行裂开所造成。胃和食管在呕吐动作中是比较被动的。呕吐时腹肌和横膈强烈收缩。使胃内压力升高，强迫胃内容物进入食管，如食管完全通畅和开放，则食物即经口呕出。酒醉状神态模糊时，呕吐动作不协调，上食管括约肌不开放，胃内容物不能呕出，导致食管内压力骤增，由于下食管左侧后壁肌层最薄，支持最弱，故这里引起食管破裂。裂口可达2~8cm，宽2~3cm，食管破裂除引起大出血外，更重要的表现是急性纵隔填塞及Barrett三联征即呼吸急促、腹肌触痛和颈部皮下气肿。因此，治疗的关键是争取早期手术。
胃石症是指进食不能消化的食物或异物在胃内积聚形成固体性团块与胃粘液凝结成硬块称胃石症，有胃柿石症，毛石症等，胃石团块在胃内的活动易擦伤胃粘膜故易出现胃溃疡及出血。巨大的胃石并有粘性的胃石，容易造成胃粘膜撕脱，引起大出血。
胆道出血可分为肝内胆道出血及肝外胆道出血2种。肝内胆道出血多为创伤性、肝脓肿、肝癌、肝内胆管结石或感染、肝内胆道蛔虫症、重症肝炎及肝血管瘤等所致，临床上较为少见。肝外胆道出血多为总胆管或肝胆管结石或蛔虫症、胆道感染、壶腹或总胆管或胆囊肿瘤，胆道息肉或****状瘤、血管病变等引起。也可见于重型胰腺炎或胰管结石。典型的临床表现有三大特点：①右上腹剧痛，类似胆绞痛，大量呕血或便血常在腹痛减轻后出现，还可出现休克症状；②胆道出血时，如胆囊功能正常，可被血液充盈而肿大，右上腹可触及胆囊，往往伴有黄疸、寒战与发热；③症状消退后，部分病人在数日至十数日内再发。X线检查与内镜检查有诊断意义，后者见****开口处有鲜血流出，逆行胰胆管造影对确定病因有价值。
十二指肠镜检查时，有时可见****开口内有血栓。胆石一般不具有损伤作用，但当胆道炎症，胆管痉挛时，由于胆管壁受胆石的磨擦，引起胆道损伤出血或由于体外震波碎石不完全，造成胆石锐角形成，容易损伤胆道引起出血。
医源性内创伤包括：内镜下各种治疗引起的创伤出血，术后吻合口出血，留置胃管出血。
上消化道内镜治疗的并发症较多，其中并发出血由于治疗方法不同，严重程度亦不一致。上消化道取异物时，较大而锐利的异物取出时，不慎可能会造成消化管粘膜损伤出血，甚至穿孔。息肉切除可发生即刻出血和迟发性出血。发生出血的原因可能与①未通电勒断造成机械性切割。主要是手术者和助手配合不默契，手术者尚未踏电切开关，即割下息肉。②电流功率选择过小，凝固不足。③粗蒂或无蒂息肉一般中心有较粗血管，如切割时未交替使用先电凝后电切，反复通电逐渐切割也会出血。④高血压动脉硬化凝血机制障碍者，在痂脱落时血管内血栓形成不全，易引起迟发性出血。⑤术后活动过度，饮食不节，大便干燥，使痂过早脱落引起创面损伤而出血。食管静脉曲张进行硬化剂和套扎治疗时穿刺点渗血或几日后穿刺痂皮脱落，粘膜糜烂、溃疡出血。十二指肠****括约肌切开手术，操作时过快、过猛，损伤十二指肠后动脉致喷射状出血。取石时摩擦胆道出血。食管癌性狭窄或贲门失驰缓症扩张时，持续压迫时间过短，撕裂后出血不止。食管静脉曲张套扎后胃底静脉曲张出血等。
胃肠吻合手术，由于动脉结扎不牢，吻合口结扎线脱落或撕裂等均可引起大出血。持续胃肠减压或洗胃由于吸力过大，可损伤胃粘膜引起出血。
（三）血管性病变
此类病变包括有：胃食管静脉曲张，粘膜下血管发育不良，Dieulafoy样病变，西瓜胃（胃窦血管扩张），门脉高压性胃病，主动脉瘤，食管、胃及十二指肠肠瘘，过敏性紫癜，血管瘤等。血管性病变的形成有的与遗传因素有关，有的系继发性病变。可以是非肿瘤性（毛细血管扩张，错构瘤，血管发育不良），也可以是肿瘤性（血管瘤）。
毛细血管扩张是指原来存在的毛细血管（管壁无弹力纤维或肌纤维）呈局限性扩张。错构瘤是指动静畸形。血管瘤是指衬有内皮细胞的血管发生局限性生长，可以是小的粘膜下毛细血管在局部密集生长（毛细血管瘤），或者是大的充满血流的动脉或静脉窦（海绵状血管瘤），这些血窦壁厚实，犹如橡皮****，蓝色，压之塌陷，放手后又充张，故称之为蓝色橡皮泡状痣。这些血管瘤的内皮一般只有单层细胞，可以增生为多层而把血窦腔闭塞，如多种病变占优势时，称血管内皮细胞瘤。血管病损一般呈多发性，位于粘膜下，直径从几毫米到几厘米，主要分布在小肠（40%），其次为胃（31%），而在结肠、直肠者占26%。
动脉瘤包括腹主动脉瘤，肝动脉瘤，脾动脉瘤。大多由主动脉样硬化引起，少数则因外伤、梅毒、细菌栓子所致。主要发生于肾动脉分支以下，可见梭状扩大或囊状凸出，发生在横膈上下的胸腹主动脉夹层动脉瘤偶尔见到。动脉瘤大多引起剧裂腹痛、胸痛或背痛。肿瘤可堵塞肠系膜上动脉引起小肠梗塞，堵塞肾动脉引起肾功能损害。也可破裂入肠道引起严重出血，或破裂入腹腔引起腹膜炎。腹主动脉瘤裂口常较小。表观为持续渗血，并不引起突然死亡，但如不及时处理，则常在72h内死亡。肝动脉瘤少见。主要由动脉硬化或感染（腹腔感染或亚急性细菌性心内膜炎）所引起，可破裂入胆管引起血胆汁，表现为上消化道出血。脾动脉瘤多由外伤、动脉粥样硬化引起，一般无症状，可破裂入胃引起大出血。
胃食管静脉曲张在门脉高压所引起的侧枝循环中，以食管与胃底静脉曲张为最重要，此处静脉曲张破裂引起上消化道出血，为肝硬化病例中最常见和最严重的并发症之一。
促使食管静脉曲张形成和破裂的因素有：
1.食管静脉邻近门静脉，因此最直接和重点地受到门静脉高压的影响。
2.曲张静脉位于粘膜下层，由于粘膜层薄，缺乏周围组织的支持和保护，严重时在曲张静脉表面有网状的毛细血管（所谓红色征）
3.食管静脉除受门静脉高压的影响，在呼吸时因胸腔负压的影响，胃冠状静脉的血间歇地被吸入食管静脉使静脉曲张加重。
4.粗糙食物及频繁的食管收缩、恶心、呕吐，或胃酸的反流、腐蚀作用极易损伤曲张静脉。
5.如果肝硬化并发门静脉内膜炎及血栓形成，则在肝内梗阻基础上，再加上肝外门静脉梗阻因素，门静脉压力必进一步增高，更易引起食管静脉曲张破裂。
6.胃酸反流可产生食管炎而侵蚀静脉。肝硬化合并消化性溃疡或肝功能衰竭时，并发胃粘膜糜烂或凝血障碍，亦可发生出血。
门脉高压患者的上消化道出血除食管胃底静脉曲张破裂出血外，还可有急性胃十二指肠粘膜病变出血，消化性溃疡出血，食管贲门粘膜撕裂综合征和合并肿瘤的出血。门脉高压亦可引起罕见部位静脉曲张破裂出血，如腹膜、胆道、****及泌尿系统的静脉曲张出血。
（四）肿瘤性病变
包括有胃癌、食管癌、胃淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、间质细胞瘤、胆道肿瘤、胰腺肿瘤、纵隔肿瘤等。
肿瘤发生出血的机制有：①肿瘤组织本身血管丰富，质脆易出血，表面变性坏死时更易出血。②恶性肿瘤时，机体凝血机制发生障碍，主要与肿瘤刺激产生抗凝物质有关，或血管内凝血和纤维蛋白增多症出现DIC有关。③肿瘤侵袭正常组织，破坏其粘膜的完整性，导致粘膜溃疡出血糜烂等。④癌栓引起血栓性静脉炎，致粘膜梗死、坏死甚至出血。⑤瘤体中心坏死，瘤体破裂出血。⑥肿瘤表现以溃疡的形式，可出现大出血或反复出血。
由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血。息肉型和溃疡型胃癌易致出血。一般认为胃癌出血多数为持续性小量出血，但亦有急性大量出血。（五）全身性疾病包括血液病、结缔组织病、尿毒症、急性感染性疾病等。消化道出血是这些疾病表现的一部分。引发消化道出血原因及机制各不相同。
血液系统出血性疾病经常引起消化道出血，根据表现可分为血管因素、血小板因素、凝血因子因素、抗凝过程和复合因素五大类。其中较为常见的有遗传性出血性毛细血管扩张症，过敏性紫癜，特发性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅶ、Ⅺ）缺乏等。急性白血病是常见的血液系统恶性疾病，白血病细胞浸润胃肠道不少见，常引起食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、出血等。慢性粒细胞性白血病患者易发生消化性溃疡病出血，也可发生血管栓塞和出血，包括肠系膜静脉栓塞和胃肠道出血。恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤及恶性组织细胞瘤常侵犯胃肠道引起消化道出血。
结缔组织病是以结缔组织粘液水肿，纤维蛋白变性及坏死性血管炎为基本病变的一组疾病。因全身的结缔组织均可受累，故消化系统有受累的表现。硬皮病常引起食管炎或食管溃疡，毛细血管可扩张造成食管、胃及其他消化道部位的出血。类风湿性关节炎出现血管炎时，10%患者有胃肠道受累，尤其是Felty综合征（类风湿性关节炎，脾大和白细胞减少）可有严重感染、门脉高压和因静脉曲张引起出血。系统性红斑狼疮常有2%的患者发生胃肠道血管炎，表现为溃疡出血，穿孔和梗塞。血管炎是以血管炎症造成血管管腔的狭窄和闭塞，导致供血组织缺血和坏死。原发的血管炎包括韦格纳肉芽肿，结节性多动脉炎，白塞综合征，变应性肉芽肿性脉管炎等。由于免疫复合物和激活的补体在血管壁和受损害组织的沉积，细胞介导的免疫反应，抗管壁细胞的抗体反应和抗体依赖的细胞毒性反应，50%的胃肠道受累，出现粘膜下动脉炎，粘膜溃疡等继发出血。
慢性肾功能衰竭时可累及机体的各个系统，尤其是消化系统最易受累，其原因与尿毒症时激素水平的改变，粘膜及粘膜下血管病变所致的缺血有关。食管可表现为弥漫性渗出或自发性食管壁内血肿。胃表现为肥厚性胃炎，出血性胃炎及胃溃疡。其机制与以下因素有关：①血管损害引起粘膜缺血。②胃内氨浓度增加，导致组织损伤并释放组胺，使胃粘膜屏障减弱。③与大剂量激素抗感染药物和应激性缺血，低氧血症有关。
感染性疾病是由各种病原体侵袭宿主所致，尽管临床表现多种多样，但伴有一种或多种消化系症状。感染性休克易合并肝功能异常和应激性溃疡。最常引起消化道出血的疾病有钩端螺旋体病，流行性出血热，流行性脑炎等。钩端螺旋体病的病变基础是全身毛细血管损伤，可以引起多脏器功能损害及机体超敏反应；流行性出血热病毒侵犯机体，除血管损害外，由于血小板表面有特异性免疫复合物沉积，引起血小板聚集和破坏，DIC形成引起失凝性出血和继发性纤溶引起出血，流行性脑炎引起出血主要在败血症期，血管内皮损害，血管壁有炎症，坏死和血栓形成同时血管周围有出血，皮下、粘膜及浆膜也可有局灶性出血，因而消化道粘膜均有广泛出血。
