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第1章 《伤寒论》源流概况

《伤寒论》原名《伤寒杂病论》,为东汉末期著名医学家张机所作。

张机,字仲景,生卒约于公元150—219年。据史记载,他学医于同郡张伯祖,尽得其全,且青出蓝于而胜于蓝。仲景当时所处的年代,正值东汉末年,由于封建诸侯割据和封建统治阶级的残酷剥削和压迫,致使社会矛盾激化,连年战争,兵灾匪患,民不聊生,从而导致疾疫肆虐,伤寒流行。张仲景目睹当时的社会现状和家人民众受到疾疫侵袭的悲惨遭遇,“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,遂“勤求古训,博采众方”,著成了我国第一部系统论述临床诊疗体系的医学名著——《伤寒杂病论》。

书成之后,由于当时还不具备印刷条件,仅凭辗转手抄,因而只在小范围内流传,临床治舶施之于人,方证若对,其效若神”。更有视为至宝,奇物可居,秘其方不外传者。至晋代,太医令王叔和在残编乱简中发现该书,遂收集整理撰次,使该书得以保存下来。到了宋代治平年间,奉朝廷之命,高保衡、孙奇、林亿等人校定医书,认为“百病之急,无急于伤寒”,遂先校定前半部伤寒部分10卷为《伤寒论》颁行于世,其后又校定了后半部杂病部分为《金匮要略方论》,又称《金匮要略》。

目前《伤寒论》通行本主要有两种:一为宋朝校定本,一为金朝成无已《注解伤寒论》本。宋校本的原刻本已不可得,现仅存的为明朝赵开美的复刻本,因为其基本上保持了宋本的原貌,故被后世医界认可作为善本采用。成注本因参入己见太多,加上辗转翻刻,已与仲景原文出入较大,较之宋本为次。但是成本的最大特色就是开创了注解《伤寒论》的肇端。

仲景书能够如此系统、基本完整地保存下来,历尽沧桑,而为古今医家推崇,奉为圭臬,并兴盛于现时,首先应归功于晋代王叔和。可以说,没有王叔和,也就有可能见不到今天的《伤寒论》。

晋唐时,一些对后世影响较大的医籍如《肘后备急方》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》中也广泛收集了不少当时散落在民间的《伤寒杂病论》内容。至宋朝廷校正分编,金成无已以《内经》、《难经》等典籍理论注解《伤寒论》开始,历代注释、发挥者不乏其人。

金、元时期是我国医学发展史的重要时期,其时倡学术争鸣之风,医学流派纷呈,也造就了一些研究伤寒的医学名家,如成无已、许叔微、庞安时等,对伤寒学说的发展做出了贡献。还有在伤寒学的基础上,标立新说,创新学派。其有代表性的如刘完素主张疾病多因火热而起,倡“六气皆从火化”之说,治病多用寒凉清火;张子和认为治病应着重在祛邪,“邪去则正安”,因而治病善用汗、吐、下三法以祛邪;李东垣认为“内伤脾胃,百病由生”,治病善于温补脾胃以扶正;朱丹溪认为人体“阳常有余,阴常不足”,治病多用滋阴降火以养阴。这些治疗方法无不师法《伤寒论》中白虎汤、大柴胡汤的清法,麻黄汤、桂枝汤的汗法,瓜蒂方的吐法,承气汤方的下法,理中汤、小建中汤的补脾土法及芍药甘草汤、黄连阿胶汤的滋阴降火法并在此基础上发展而成。至明、清时,随着温病学派的逐渐兴起和形成,张仲景的伤寒论学说作为温病学说的发展滥觞,倍受医学家们重视。这个时期,朝野上下,推崇经学,因受当时国家的典章制度、科举文风影响,注释研究医学经典的医家更是层出不穷。作为最有代表性的经典名著,《伤寒论》的研究自然形成了波澜壮阔的局面。当时最为有影响的有尤在泾,喻嘉言,柯韵伯,张隐庵。诸家仁智互见,各有特色,从不同角度探赜阐发,使历代以来《伤寒论》的研究达到了空前鼎盛时期。这个时期对伤寒学贡献最大的要数著名医家陈修园。

陈修园(1753—约1823),名念祖,号慎修,福建长乐人。陈氏秉性好学,多才多艺,不惑之年考中举人,在直隶(今河北)省先后出任知县、知州、知府等官职,但仍矢志于从医救人的夙愿,他效法医圣张仲景,在公务之余,坚持为人治病,行医济民。暇时勤奋撰著,撰有《灵枢集注节要》、《伤寒论浅注》、《金匮要略浅注》、《伤寒医诀串解》、《医学三字经》、《女科要旨》、《时方妙用》等医书多种。他对张仲景无限敬仰,因而于学术上极力推崇张仲景学说,认为仲景之书“垂方法、立津梁”,他以自己丰富的学识,学术上不囿前人之见,而有自己独到的见解。如对“逐日传经”之说,陈氏认为:

“日传一日是气传而非病传。太阳病不解,或入于阳,或入于阴,不分时日,无分次第,如传于阳明,则见阳明证;传于少阳,则见少阳证;传于三阴,则见三阴证……而不必拘于日数。不然,岂有一日太阳,则见头痛发热等证,至六日厥阴不已,七日复于太阳,复见头痛发热之证乎?此必无之理!”

陈氏敢于否定宋、元后沿袭数百年的“传经俱为热证,寒邪直中而无传经”的既定结论。

认为寒热都可有直中。至于寒热二气传经与否,或从病体而分,或从临床药误而变。病体方面,每随人体脏气的偏盛偏衰,或寒化、或热化。药误方面,如汗、下失宜,或虚其阳,或伤其阴;虚其阳则邪传少阴,以太阳、少阴相表里;伤其阴则邪传阳明,以太阳、阳明递相传也。陈氏这些论点,也确有革新之见。

值得一提的是《伤寒论浅注》,陈氏结合仲景书自序中“撰用素问九卷、阴阳大论”之说,认为《伤寒论》是以《内经》为体,以伤寒为用,谓“读《灵枢》、《素问》于此处求其实用”。在书中注重以《内经》、《难经》之旨,五运六气、阴阳会通之理,结合自己的心得体会,于《伤寒论》原条文中衬以小字注释发挥。如对太阳篇的“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者发于阴也”,注为“太阳底面即是少阴,治太阳之病,即宜预顾少阴二经,经本寒热不同,医者必先了然于心,然后丝丝入扣。内经云:太阳之上,寒气主之,以寒为本,以热为标也;又云:少阴之上,君火主之,以热为本,以寒为标也。病有发热恶寒者,发于太阳之标阳也;无热恶寒者发于少阴之标阴也”。对于桂枝加附子汤治漏汗条,注释更为精彩明快,“……此因大汗以亡阳,因阳亡以脱液……方取附子以固少阴之阳,固阳即所以止汗,止汗即所以救液……”。

于此可见陈氏虽自谦其书为《伤寒论浅注》,而究其实际,其见解精深不浅。至于陈氏的尊经崇古、维护旧论的观点,以致有时措辞过激的言论,并非为盲目崇经、泥古不化,而是受当时所处时代及封建社会传统文化的影响。如果我们能透过受时代文风桎梏这些客观原因来看,陈氏仍不失为瑕不掩瑜的明、清仲景学说大家。

此外,陈修园认为《伤寒论》与《金匮要略》前后呼应,表里相关。学者应先学《伤寒论》,再读《金匮要略》,用《伤寒论》这把钥匙,去开《金匮要略》的锁,方能容易理会经文。这实为有得之谈。

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