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第59章

辨脉

东垣曰:古人以脉上辨内外伤于人迎气口,人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤,此辨固是,但其说有所未尽耳。外感风寒皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节,劳役所伤,皆不足之病也,必见于右手,右手主里,乃行阴二十五度。故外感寒邪,则独左手人迎脉浮紧,按之洪大。紧者,后甚于弦,是足太阳寒水之脉;按之洪大而有力,中见手少阴心火之脉;丁与壬合,内显洪大,乃伤寒脉也。若外感风邪,则人迎脉缓,而大于气口一倍,或两倍、三倍。内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍;伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此内伤饮食之脉。

愚谓东垣发明内伤一证,其功诚为不小,凡其所论,有的确不易者,兹俱详述于后,或稍有疑似者,姑已置之。至若辨脉一条,则有不容不辨者,乃以左为人迎主表,右为气口主里;外感则左手人迎浮紧,内伤则右手气口脉大,此其长中之短也。夫人迎本阳明胃脉,在结喉两旁,气口本太阴肺脉,两手所同称也。迨晋之王叔和不知何所取义,突谓左为人迎,右为气口,左以候表,右以候里,而东垣宗之,故亦以为言,则大谬矣。且内伤外感之分,乃一表一里,不容紊也。如肝肾在左,岂无里乎?肠胃在右,岂非表乎?即如仲景之论伤寒,亦但以浮大为表,沉细为里。历溯仲景之前,以至仓、扁、轩、岐,初未闻有以左右言表里者。迨自叔和之后,则悉宗其谬,而传始讹矣。

即无论六经之表里,而但以亲历所见者言之,如脉见紧数,此寒邪外感也,然未有左数而右不数者。又如所云左大者为风邪,右大者为饮食,则尤其不然。夫人生禀赋之常,凡右脉大者,十居八九,左脉大者,十居一二。若果阳邪在表,则大者更大,岂以右脉本大,而可认为食乎?若饮食在脏,则强者愈强,岂以左脉本强,而可认为寒乎?不知此之大而紧,则彼之小者亦必紧,彼之小而缓,则此之大者亦必缓,若因其偏强而即起偏见,则忘其本体者多矣。故以大小言,则脉体有不同,可以左右分也;若以迟疾言,则息数本相应,不可以左右分也。矧左表右里之说,既非经旨,亦非病征,乌足信哉!或曰:然则内伤外感何以辨之?曰:六脉俱有表里,左右各有阴阳。外感者,两手俱紧数,但当以有力无力分阴证阳证。内伤者,左右俱缓大,又必以有神无神辨虚邪实邪。然必察左右之常体,以参久暂之病因,斯可得脉证之真。不然,则表里误认,攻补倒施。自叔和至今,凡阴受其殃者,不知几多人矣,此不得不为辨正,以为东垣之一助也。此别有辨,在《类经·藏象类》第十一篇,所当互证。

述古(共三条)

李东垣曰:古之至人,穷阴阳之造化,究乎生死之际,所着《内经》,悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生,所谓元气、谷气、营气、卫气、清气、春升生发之气,此六者以谷气上行,皆胃气之别称也。使谷气不得升浮,生长之令不行,则无阳以护其营卫,不任风寒,乃生寒热,皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒之证颇同而理异。内伤脾胃,乃伤其气;外伤风寒,乃伤其形。伤外为有余,有余者泻之;伤内为不足,不足者补之。汗之、下之、吐之、克之,皆泻也;温之、和之、调之、养之,皆补也。内伤不足之病,苟误认作外感有余之病而反泻之,则虚其虚也。《难经》曰:实实虚虚,损不足而益有余,如此死者,医杀之耳。然则奈何?曰:惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈。《内经》曰:劳者温之,损者温之。盖温能除大热,大忌苦寒之剂泻胃土耳。今立补中益气汤。

又曰:夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺,火旺则乘其脾土。

脾主四肢,故困热无气以动,懒于言语,动作喘乏,表热自汗,心烦不安。当病之时,宜安心静坐以养其气,以甘寒泻其热火,以酸味收其散气,以甘温补其中气。经言劳者温之,损者温之是也。《金匮要略》曰:平人脉大为劳,虚极亦为劳。夫劳之为病,其脉浮大,手足烦热,春夏剧,秋冬火差,以黄 建中汤治之,此亦温之之意也。

又曰:脾胃受劳役之疾,饮食又复失节,耽病日久,事息心安,饱食太甚,病乃大作。

故内伤饮食,则亦恶风寒,是营卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也。皮毛之绝,则心肺之本亦绝矣。盖胃气不升,元气不至,无以滋养心肺,乃不足之证也。计受病不一,饮食失节,劳役所伤,因而饱食,内伤者极多,外伤者间而有之。举世医者,往往将元气不足之证,便作外伤风寒表实之证,而反治心肺,是重绝其表也,安得不死乎?若曰不然,请以众人之耳闻目见者证之。向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝,都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月。此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大都人在围城中,饮食失节,劳役所伤,不待言而知。由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏之久矣,一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。非惟大梁为然,远在真佑、兴定间,如东平,如太原,如凤翔,解围之后,病伤而死,无不皆然。余在大梁,凡所亲见,有发表者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸发黄,又以陷胸汤丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。往者不可追,来者犹可及,辄以生平已试之效,着《内外伤辨论》一篇,推明前哲之余论,历举近事之变故,庶几同志者,审其或中,触类而长之,免后人之横夭耳。

东垣辨气少气盛曰:外伤风寒者,其气壅盛而有余;内伤饮食劳役者,其口鼻中气皆短促不足以息。何以分之?盖外伤风寒者,心肺元气初无减损,又添邪气助之,使鼻气壅塞不利,面赤,其鼻中气不能出,并从口出,但发一言,必前轻后重,其声壮厉而有力者,乃有余之验也。伤风则决然鼻流清涕,其声嗄,其言响如从瓮中出,亦前轻而后重,高揭而有力,皆气盛有余之验也。内伤饮食劳役者,心肺之气先损,为热所伤,热既伤气,四肢无力以动,故口鼻中皆短气少气,上喘懒语,人有所问,十不欲对其一,纵勉强答之,其气亦怯,其声亦低,是其气短少不足之验也。明白如此,虽妇人女子亦能辨之,岂有医者反不能辨之乎?东垣辨头痛曰:内证头痛,有时而作,有时而止,外证头痛,常常有之,直须传入里实方罢,此内外证之不同也。

劳倦论列方

五福饮(新补六) 养中煎(新热四) 八珍汤(补十九) 理中汤(热一) 理阴煎(新热三)大营煎(新补十四) 小营煎(新补十五) 四君子汤(补一) 五君子煎(新热六) 大温中饮(新散八) 一柴胡饮(新散一) 二柴胡饮(新散二) 三柴胡饮(新散三) 正柴胡饮(新散六)十全大补汤(补二十) 补中益气汤(补三十) 补阴益气煎(新补十六) 三阴煎(新补十一)五阴煎(新补十三)

论外备用方

人参养营汤(补二一) 当归黄 汤(补九七 热渴脉虚)

理集·杂证谟关格

经义

《六节藏象论》曰:人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳。寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉羸,不能极于天地之精气,则死矣。

《终始篇》曰:人迎一盛,病在足少阳;一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳;二盛而躁,病在手太阳。人迎三盛,病在足阳明;三盛而躁,病在手阳明。人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴,一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少阴,二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴,三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通,死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者,与之短期。以上俱有刺法,详载《类经·针刺类》。

《禁服篇》曰:寸口主中,人迎主外,两者相应,俱往俱来,若引绳大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,名曰平人。人迎四倍者,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格,死不治。必审按其寒热,以验其脏腑之病。寸口四倍者,名曰内关,内关者,且大且数,死不治。必审察其本末之寒温,以验其脏腑之病。

《脉度篇》曰:五脏不和则七窍不通,六腑不和则留结为痈。故邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴不利,阴脉不利则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关。阳气太甚,则阴气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。

论证(共四条)

关格一证在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之危证也,如《六节藏象论》《终始篇》《禁服篇》及《脉度》《经脉》等篇言之再四,其重可知。自秦越人《三难》曰:上鱼为溢,为外关内格。入尺为覆,为内关外格。此以尺寸言关格,已失本经之意矣。又仲景曰:在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来,无不以此相传,而竟置关格一证于乌有矣。再至丹溪,则曰此证多死,寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐,以提其气之横格,不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而又谬,莫此甚矣。夫《内经》云:人迎四倍,寸口四倍,既非尺寸之谓,而曰吐逆者,特隔食一证耳,曰不得小便者,特癃闭一证耳,二证自有本条,其与关格何涉?数子且然,况其他乎,又安望治此者之无谬哉!一、关格证在《内经》本以人迎察六腑之阳,寸口察五脏之阴,人迎盛至四倍以上,此阳明经孤阳独见,水不济火也,故曰格阳,格阳者,阴格于阳也。气口盛至四倍以上,此太阴经元阴无主,气不归精也,故曰关阴,关阴者,阳关于阴也。若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此其阳气不藏,故阴中无阳,阴气不升,故阳中无阴,阴阳相离,故名关格也。凡见此者,总由酒色伤肾,情欲伤精,以致阳不守舍,故脉浮气露,亢极如此,此则真阴败竭,元海无根,是亢龙有悔之象,最危之候也。

一、《内经》以人迎寸口并诊关格,今后世诊法,则但取寸口,而不察人迎,似于法有未尽,然寸口为脉之大会,而脉见于彼,未有不见于此者,所以但察气口,则人迎之脉亦可概见。故凡见寸口弦大至极,甚至四倍以上,且大且数者,便是关格之脉,不得误认为火证。余尝诊此数人,察其脉则如弦如革,洪大异常,故云四倍;察其证则脉动身亦动,凡乳下之虚里,脐傍之动气,无不舂舂然、振振然与脉俱应者;察其形气,则上有微喘,而动作则喘甚,肢体而力,而寤寐多慌张。谓其为虚损,则本无咳嗽失血等证;谓其为痰火,则又无实邪发热等证,此关格之所以异也。然惟富贵之人及形体丰肥者,多有此证,求其所因,则无非耽嗜少艾,中年酒色所致,是虽与劳损证若有不同,而实即劳损之别名也。此老成之人所以当知慎也。有喘论在喘证门,互阅可也。

一、本经《脉度篇》所云:阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格,阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格,关格者,不得尽期而死,此举脉证而兼言之也。若以脉言则如前之四倍者是也;若以证言,则又有阴阳俱盛者,以阳病极于阳分,而阴病极于阴分也。凡阳盛于阳者,若乎当泻,而阴分见阴,有不可泻。阴极于阴者,若乎当补,而阳分见阳,又不可补。病若此者,阳自阳而阳中无阴,阴自阴而阴中无阳,上下否隔,两顾弗能,补之不可,泻之又不可,是亦关格之证也,有死而已。此与真寒假热,真热假寒之证,大有不同,学人当辨其疑似。

论治(共三条)

关格之脉,必弦大至极。夫弦者为中虚,浮大者为阴虚,此肾水大亏,有阳无阴之脉也。治此者,宜以峻补真阴为主,然又当察其虚中之寒热,阴中之阴阳,分别处治,斯尽善也。

一、关格证,凡兼阳脏者必多热,宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之。兼阴脏者必多寒,宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之。若不热不寒,脏气本平者,宜五福饮、三阴煎及大补元煎之类主之。

一、关格证,所伤根本已甚,虽药饵必不可废,如精虚者当助其精,气虚者当助其气,其有言难尽悉者,宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法,然必须远居别室,养静澄心,假以岁月,斯可全愈。若不避绝人事,加意调理,而但靠药饵,则恐一暴十寒,得失相半,终无济于事也。凡患此者,不可不知。

关格论列方

五福饮(新补六) 大营煎(新补十四) 大补元煎(新补一) 一阴煎(新补八) 三阴煎(新补十一) 左归饮(新补二) 左归丸(新补四) 右归饮(新补三) 右归丸(新补五)

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