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第25章

阳证阴证辨(九)

凡治伤寒,须先辨阳证阴证。若病自三阳不能解散,而传入三阴,则寒郁为热,因成阳证。盖其初病,必发热头痛,脉浮紧,无汗,以渐而深,乃入阴经。此邪自阳分传来,愈深则愈热,虽在阴经,亦阳证也。其脉必沉实有力,其证必烦热炽盛,此当攻里,或消或下,随宜而用。若内不有热,安得谓之阳证乎?若初起本无发热头痛等证,原不由阳经所传,而径入阴分者,其证或厥冷,或呕吐,或腹痛泻利,或畏寒不渴,或脉来沉弱无力,此皆元阳元气之不足,乃为真正阴证。经曰:发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴。此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治,又当辨其虚实如下:一、治伤寒,凡阳证宜凉宜泻,阴证宜补宜温,此大法也。第以经脏言阴阳,则阴中本有阳证,此传经之热邪也。以脉证言阴阳,则阳中最多阴证,此似阳之虚邪也。惟阴中之阳者易辨,而阳中之阴者为难知耳。如发热狂躁,口渴心烦,喜冷,饮水无度,大便硬,小便赤,喉痛口疮,声粗气急,脉来滑实有力者,此真阳证也。其有身虽热,而脉来微弱无力者,此虽外证似阳,实非阳证。

观陶节庵曰:凡发热面赤烦躁,揭去衣被,唇口赤裂,言语善恶不避亲疏,虚狂假斑,脉大者,人皆不识,认作阳证,殊不知阴证不分热与不热,须凭脉下药、至为切当。不问脉之浮沉、大小,但指下无力,重按全无,便是阴脉,不可与凉药,服之必死,急与五积散,通解表里之寒,甚者必须加姜附以温之。又曰:病自阳分传入三阴者,俱是脉沉,妙在指下有力无力中分,有力者为阳,为实为热,无力者为阴,为虚为寒,此节庵出人之见也。然以余观之,大都似阳非阳之证,不必谓其外热、烦躁、微渴、戴阳之类,即皆为阴证也,但见其元阳不足,而气虚于中,虽有外热,即假热耳,设用清凉消耗,则中气愈败,中气既败,则邪气愈强,其能生乎?故凡遇此等证候,必当先其所急。人知所急在病,而不知所急在命,元气忽去,疾如绝弦,呼吸变生,挽无及矣。治例另列后卷。

一、伤寒纲领,惟阴阳为最,此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜,或今日见阴,而明日见阳者有之,今日见阳,而明日变阴者亦有之,其在常人最多此证,盘珠胶柱,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶,是又不可不察。

凡病患开目喜明,欲见人,多谈者属阳;闭目喜暗,不欲见人,懒言者属阴。

《论》曰:夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。又曰:桂枝下咽,阳盛则毙,承气入胃,阴盛以亡。按:此阴阳二字,乃以寒热为言也。阳盛阴虚,言内热有余,而外寒不甚也。夫邪必入腑,然后作热,热实于内,即阳盛也,故再用温热以汗之,则死矣。

阳虚阴盛,言寒邪有余,而蓄热未深也。夫邪中于表,必因风寒,寒束于外,即阴盛也,故妄用沉寒以下之,则死矣。所以阳盛者用桂枝则毙,阴盛者用承气则亡。

三阳阳明证(十)

仲景曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。

正阳阳明者,胃家实也。少阳阳明者,发汗、利小便,胃中躁烦实,大便难是也。问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,内实,大便难,此名阳明也。问曰:阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。

按:此三阳阳明之证,皆自经传腑,胃家之实证也。曰太阳阳明者,邪自太阳传入于胃,其名脾约,以其小便数,大便硬也。正阳阳明者,邪自阳明本经传入于腑,而邪实于胃也。少阳阳明者,邪自少阳传入于胃也。胃为腑者,犹府库之府,府之为言聚也。以胃本属土,为万物所归,邪入于胃,则无所复传,郁而为热,此由耗亡津液,胃中干燥,或三阳热邪不解,自经而腑,热结所成,故邪入阳明胃腑者,谓之实邪。土气为邪,旺于未申,所以日晡潮热者,属阳明也。《论》曰:潮热者实也,是为可下之证。又曰:潮热者,此外欲解也,可攻其里焉。又曰:其热不潮,不可与承气。此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻,若脉浮而紧,或小便难,大便溏,身热无汗,此热邪未全入腑,犹属表证,仍当和解。若邪热在表而妄攻之,则祸不旋踵矣。

成无己曰:胃为水谷之海,主养四傍,故四傍有病,皆能传入于胃,入胃则更不复传。如太阳病传之入胃,则不更传阳明;阳明病传之入胃,则不更传少阳;少阳病传之入胃,则不更传三阴也。

两感(十一)

病两感于寒者,一日则太阳与少阴表里俱病,凡头痛发热恶寒者邪在表,口干而渴者邪在里。

二日则阳明与太阴表里俱病,身热目痛、鼻干不眠者邪在表,腹满不欲食者邪在里。三日则少阳与厥阴表里俱病,耳聋胁痛、寒热而呕者邪在表,烦满、囊缩而厥、水浆不入邪在里。凡两感者,或三日,或六日,营卫不行,脏腑不通,昏不知人,胃气乃尽,故当死也。若此两感,虽为危证,然不忍坐视,其于拯溺救焚之计所不可免,但当细察其证,亦自有缓急可辨。若三阳之头痛身热,耳聋胁痛,恶寒而呕,此在表者,不得不解于外。其三阴之腹满口渴,囊缩谵语,此在里者,不得不和其中。若其邪自外入,而外甚于里者,必当以外为主治,而兼调其内。若其邪因虚袭,而元气不支者,速宜单顾根本,不可攻邪,但使元阳不败,则强敌亦将自解,其庶几乎有,可望也。此证变态非常,故不可凿言方治。

按:门人钱祯曰:两感者,本表里之同病,似若皆以外感为言也,而实有未必尽然者,正以外内俱伤,便是两感。今见有少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里,而阳明重感于表者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也。厥阴气逆于脏,少阳复病于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,内外俱困,病斯剧矣。但伤有重轻,医有知不知,则死生系之。或谓两感证之不多见者,盖亦见之不广,而义有未达耳。其于治法,亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病,诚发人之未发,深足指迷,不可不录。

表里辨(十二)

阳邪在表则表热,阴邪在表则表寒。阳邪在里则里热,阴邪在里则里寒。邪在半表半里之间而无定处,则往来寒热。邪在表则心腹不满,邪在里则心腹胀痛。邪在表则呻吟不安,邪在里则躁烦闷乱。邪在表则能食,邪在里则不能食。不欲食者,邪在于表里之间,未至于不能食也。邪在表则不烦不呕,邪在里则烦满而呕。凡初见心烦喜呕,及胸膈渐生痞闷者,邪在表方传里也,不可攻下。凡病本在表,外证悉具,而脉反沉微者,以元阳不足,不能外达也,但当救里,以助阳散寒为上策。前卷传忠录中有辨,当互阅之。

寒热辨(十三)

邪气在表发热者,表热里不热也,宜温散之。邪气在里发热者,里热甚而达于外也,宜清之。

阳不足,则阴气上入阳中而为恶寒,阴胜则寒也,宜温之。阴不足,则阳气陷入阴中而为发热,阳胜则热也,宜清之。

寒热往来者,阴阳相争,阴胜则寒,阳胜则热也。盖热为阳,寒为阴,表为阳,里为阴,邪之客于表者为寒,邪与阳相争则为寒栗;邪之传于里者为热,邪与阴相争则为热躁;其邪在半表半里之间者,外与阳争则为寒,内与阴争则为热,或表或里,或出或入,是以寒热往来,此半表里之证也。故凡寒胜者必多寒,热胜者必多热,但审其寒热之势,则可知邪气之浅深也。

经曰:阳微则恶寒,阴弱则发热。

仲景曰:发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。

论汗(十四)

仲景《论》曰:寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。

曰:三阳皆受病,未入于府者,可汗而已。详见前六经证中。

曰:太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在者,此当发其汗。按此一证,虽以太阳经为言,然阳明、少阳日久不解者,亦仍当汗散,但太阳为三阳之表,而主通身之外证,故特举太阳为言也。

曰:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。

曰:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤主之。

曰:太阳与阳明合病,喘而胸满者,邪在表也,不可下,宜麻黄汤主之。

曰:阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤主之。

曰,太阳病,项背强几几,无汗恶风者,宜葛根汤主之。

曰:太阳与阳明合病者,必自下痢,葛根汤主之。

曰:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。

曰:太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风。太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。

曰:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

曰:太阳病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表证未解也,可发汗,宜桂枝汤。

曰:病如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉浮虚者,当发汗,宜桂枝汤。

曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

曰:厥阴证,有下痢,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里四逆汤,攻表桂枝汤。

曰:下痢后,身疼痛,清便自调者,急当救表,宜桂枝汤发汗。按此以身疼痛者为表证,故当散之。

曰:伤寒发汗解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤主之。

曰:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。按:此证脉虽沉而身反热者,正乃阴经之表证也,故宜用此温散。

曰:太阳病不解,转入少阳,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,脉沉紧者,与小柴胡汤。

曰:呕而发热者,小柴胡汤主之。

曰:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满者,小柴胡汤主之。

曰:阴证不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。

曰:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。

按:仲景表汗之条,缕悉尚多,今但述其切要者,凡二十四证,以见其宜否之法,而大意可得也。第其所用汗剂,不曰麻黄,则曰桂枝,此寒邪初感,温散之妙法也。今后人以麻黄、桂枝为异物而不敢用,而复有强为之释者,谓此在仲景乃为隆冬直中阴寒者设耳,而不知四时阴胜之邪,皆最宜者也。呜呼,仲景之下,再无仲景,可见医中之品矣。

一、各经表证,凡有汗出不彻者,皆未足言汗。盖邪未尽去,其人必身热不退,而仍觉躁烦,或四体酸疼,坐卧有不安者,以汗出不彻故也。何从知之?但诊其脉紧不退,及热时干燥无汗者,即其证也,仍宜汗之。如果汗透而热仍不退,或汗后身热愈甚者,是即所谓阴阳交,魂魄离,大凶之兆也。

一、凡汗之不彻者,其故有三:如邪在经络筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪,而去五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧相踵,三不彻也。凡遇此者,当辨其详,而因微甚以再汗之。

一、凡既愈复热者,其故有四:或以邪气方散,胃气未清,因而过食者,是为食复,此其一也;或以表邪方解,原不甚虚,有过慎者,辄加温补,是误补而复,此其二也。若此二者,所谓食入于阴,长气于阳,以致胃气复闭,阳邪复聚而然,表邪既复,仍宜汗也。又或有以新病方瘳,不能调摄,或劳伤脾阴,因而复热者,是名劳复,此其三也;或不慎房室,因而再感者,是名女劳复,此其四也。若此二者,所谓阴虚者阳必凑之而然,此则或从补,或从汗,当因变制宜,权其缓急,而治分虚实也。

《论》曰:伤寒瘥后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,宜汗解之。脉沉实者,宜下解之。

一、取汗之法,当取于自然,不宜急暴,但服以汤剂,盖令温暖,使得津津微汗,稍令久之,则手足俱周,遍身通达,邪无不散矣。若一时逼之,致使如淋如洗,则急遽间卫气已达,而营气未周,反有不到之处,且恐大伤元气,非善法也。余尝见有子病者,其父母爱惜之甚,欲其速愈,且当温暖之令,覆以重被,犹恐不足,而以身压其上,子因热极呼叫,其父母曰:犹未也,须再出些方好。及许久放起,竟致亡阳而毙之。是但知汗出何妨,而不知汗之杀人,此强发之鉴也。又有邪本不甚,或挟虚、年衰感邪等证,医不能察,但知表证宜解,而发散太过;或误散无效,而屡散不已,因而即被其害者有之;或邪气虽去,遂致胃气大伤,不能饮食,而羸惫不振者有之,此过汗之戒也。凡发汗太过,一时将致亡阳,或身寒而栗,或气脱昏沉等候,速宜煎独参汤一两许饮之,或甚者以四味回阳饮速为挽回,庶可保全,否则恐致不救。

一、脉有忌汗者,如《伤寒论》曰:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗,不能自还。伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,不可汗。汗亡津液,必大便难而谵语。少阴病,脉微,不可发汗,以亡阳故也。伤寒,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更吐下也。尺脉弱而无力者,切不可汗下。尺中迟者,不可发汗,以荣气不足,血少故也。

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