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第7章

雄按∶御纂《医宗金鉴·正误篇》云∶浮大上之“上”字,当是“弦”字,始合三阳合病之脉。至治法,缪仲淳拟用∶百合一两,麦冬五钱,知母、栝蒌根、白芍药各二钱,鳖甲三钱,炙甘草一钱,竹叶五十片。

杨云∶此条与发汗已,身灼热之风温,正是一串。初起为此病,汗后则为风温证。徐亚枝云∶杨侯尝语余曰∶《伤寒论》当逐条分读,不必固求连缀次序,其意以洄溪《伤寒类方》,但当因证以论方,不必循经而论证,为直截了当。盖逐条分读,则其间脉络贯通处自见,若泥次序求连缀,不免凿矣。及读此评,益服其读书另具只眼。

《金匮》曰∶温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。

尤拙吾曰∶此与《内经》论疟文不同,《内经》言其因,此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒,但热,俱呕,而其因不同。瘅疟者,肺素有热,而加外感,为表寒里热之证,缘阴气内虚,不能与阳相争,故不作寒也;温疟者,邪气内藏少阴,至春夏而始发,为伏气外出之证,寒蓄久而变热,故亦不作寒也。脉如平者,病非外感,故脉如其平时也。骨节疼烦、时呕者,热从少阴出外,舍于肾之所合,而上并于阳明也。白虎甘寒除热,桂枝则因势而达之耳!雄按∶喻氏谓仲景论疟,既云∶弦数者,多热矣。而复申一义曰∶弦数者风发。见多热不已,必至于极热,极热则生风,风生则肝木侮土,而传其热于胃,坐耗津液,此非可徒求之药,须以饮食消息,止其炽热,即梨汁、蔗浆,生津止渴之属,正《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。

仲景伏气热病篇

《伤寒论》曰∶阳明,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加烧针,必怵惕,烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心下懊 ;舌上苔者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

周禹载曰∶浮紧,伤寒脉也。何以为热病?以其发于夏,不恶寒,反恶热也。又何以独言阳明?以夏时湿热上蒸,邪从胃发,且腹满而喘,种种皆阳明证也。然咽燥非少阴证耶?不知阳明为从出之途,少阴其伏藏之地也。夫既阳明热病,曷又为脉反浮紧?正以夏时肌腠本开,人本多汗,风邪袭入,致腠理反闭而无汗,故夏之风脉,每似冬之寒脉也。

今云汗出而脉亦浮紧者,正因浮甚有力,热邪盛而致也。若不知者,以辛热汗之,耗其精液,必至躁妄昏昧。火劫温针,燥其阴血,必至惊扰无寐。下之,必亡其阴,必至胃虚邪陷,心中懊 。此皆误治,将何以救之乎?观舌上苔滑者,则外邪尚在,以栀子解热,香豉祛邪,是为合法。若渴饮浆水,口干舌燥,知其外邪亦入,总以白虎汤为治,加人参者,以误治而精液大伤也。设使紧脉去而浮在,发热饮水,小便不利,则其浮为虚,而热已入膀胱,入膀胱者,曷不饮以四苓而主以猪苓耶?伤寒之小便不利,结于气分;热病之小便不利,由于血分者也。因邪郁既深,耗液日久,故必以阿胶补虚,滑石祛热,而无取乎白术也。

沈尧封曰∶未经误治之时,本是白虎汤主治。

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

周禹载曰∶渴而小便不利,本当用猪苓汤,然汗多在所禁也,此与伤寒入腑不令溲数同意。盖邪出阳明,已劫其津,汗出复多,更耗其液,津液曾几,更可下夺耶。当以白虎加人参去其热,则小便之不利者,津回而自利矣。

沈尧封曰∶谷食在胃,全赖津液充足,方能滑润达下,若津液一枯,谷食即燥结难下,故阳明非燥不病。然燥者五气之一,而五气中风与热,亦能致燥。《易》曰∶燥万物者,莫 乎火。又曰∶风自火出。此三义皆因乎天者。若人之致燥有二∶汗与小便是也。苟过多则亦未有不燥者矣。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗溺。发汗则谵语。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

雄按∶“发汗则谵语”下,似脱一“甚”字。

马元仪曰∶此证发汗则偏于阳而津液伤,攻下则偏于阴而真气损,惟有白虎一法,主解热而不碍表里,但三阳病脉当浮大,而亦有微弱不起者,以邪热抑遏,不得外达,待清其壅则脉自起,勿谓阳衰故脉微也。

雄按∶更不可误以为阳证见阴脉。

章虚谷曰∶此条邪热更重,弥漫三阳,而致腹满身重,难以转侧。口不仁者,不知味也。由胃中浊壅熏蒸,故又面垢也。热甚神昏,则谵语遗溺。若未经误治而自汗出者,主以白虎汤。

雄按∶仲淳云∶宜加百合。此倒装文法,谓非误发其汗之汗,故名自汗出。

雄按∶尤在泾注云∶“若自汗出”句,顶“腹满身重”四句来。若误发其汗而致谵语。

雄按∶白虎加人参汤,或可救也。或下之,额上生汗者,是绝汗也。手足逆冷,阳气将亡,即所谓再逆促命期,非白虎所可治也。

仲景外感热病篇

太阳中热者, 是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。

王安道曰∶暑热者,夏之令也。大行于天地之间,人受伤而为病,名曰中暑,亦曰中热,一也。叶香岩曰∶热地如炉,伤人最速。

赵以德曰∶汗出恶寒,身热而不渴者,中风也;渴者,中 也。

周禹载曰∶冬月有寒,则能伤人,名中寒;夏月有热,亦能伤人,名中热。此是外来之热,故曰中。非即伏寒发出,夏必病热之热也。然而同用白虎者,总以所伤在气,则所主在金,所病在热。生金者土,金生者水,金病则我母我子俱病,故与伏气之在少阴,发出之由阳明者无异。要皆并主一汤,全不因冬月之伏,与夏月之中为二义也。又全不以伏气之渴,与今病之渴为稍异也。呜呼!圣人于此,有意立方,无心表异,以千古之前,自有此理,万世之下,自有此悟也。

雄按∶古人但以寒为肃杀之气,而于暑热甚略,是阙文也。

徐洄溪曰∶凡汗出多之病,无不恶寒者,以其恶寒汗出而误认为寒,妄用热剂,则立危矣。

何报之曰∶汗大泄不止亡阳,且令肾水竭绝,津液内枯,是谓亡阴。急当滋水之上源。三伏之义,为金受囚也。金遇丙丁,失其清肃,而壬水绝于巳,癸水绝于午,西北之寒清绝矣。前人有谓夏月宜补者,乃补天元之真气,非补热火也。令人夏食寒是也。

沈尧封曰∶此是热病证据,《素问》在天为热,在地为火。热者,火之气也。故热乃五气之一。而热病即伤寒有五之一。《伤寒论》以《难经》“热”字,恐与下文“温”字相混,故特指出曰∶ 是也。感烈日之气而病,即《素问》寒、暑、燥、湿、风之暑病。或曰∶ 是阳邪,暑是阴邪,土润溽暑,热兼湿言也。似与 有异,曰寒往则暑来,与寒对待,非专言热而何?古人称“暑、 、热”一也。若湿热并至之病,《难经》名曰湿温,不名暑。迨至隋唐后皆指湿热为暑,于是真暑之名失,而 之名更不知为何病矣?雄按∶《北齐书·后主纪》∶六月游南苑,从官 死者六十人。《千金须知》云∶热死曰 ,是唐时尚知暑 之为热也。

雄按∶《内经》云∶在天为热,在地为火,其性为暑。又云∶岁火太过,炎暑流行。盖暑为日气,其字从日,曰炎暑,曰酷暑,皆指烈日之气而言也。夏至后有小暑、大暑;冬至后有小寒、大寒。是暑即热也,寒即冷也。暑为阳气,寒为阴气。乃天地间显然易知之事,并无深微难测之理,而从来歧说偏多,岂不可笑!更有调停其说者,强分动得、静得为阴阳。夫动静惟人,岂能使天上之暑气,随人而判别乎?况《内经》有阴居避暑之文,武王有樾荫 人之事,仲景以白虎汤为热病主方,同条共贯,理益彰彰。何后贤之不察?而好为聚讼以紊道,深文以晦道耶!若谓暑必兼湿,则亢旱之年,湿难必得,况兼湿者何独暑哉?盖湿无定位,分旺四季,风湿寒湿,无不可兼,惟夏季之土为独盛,故热湿多于寒湿。然暑字从日,日为天气。湿字从土,土为地气。霄壤不同,虽可合而为病,究不可谓暑中原有湿也。

伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

王三阳曰∶经文“寒”字,当作“邪”字解,亦热也。方中行曰∶世本作“表有热,里有寒”,必系传写之误。夫白虎本为治热病、暑病之药,其性大寒,安得里有寒者可服之理?详本文脉浮滑,不但无紧,且复多滑,乃阳气甚而郁蒸,此里有热也。里热甚必格寒于外,多厥逆身凉而为亢害之证,此表有寒也。《厥阴篇》中脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。则知此“表里”二字为错误可知,当为上下更易。

魏念庭曰∶此里尚为经络之里,非脏腑之里也。

沈尧封曰∶里有寒之“寒”字,乃“ ”字之误。如果里有寒,何以反用石膏、知母乎?表有热,即身热也。上节止言病名,不言脉证,此节详言脉证,出方主治,两节本是相承,叔和校订时,此节幸有“寒字”之误,不被摘出。若见“ ”字,早已摘置别论中矣。程郊倩云∶ 病脉不浮,不思《伤寒论》之 ,即《难经》之热病也。《难经》云∶热病之脉,阴阳俱浮。浮之而滑,沉之散涩,此是紧要处,岂可模糊读过。本条脉浮滑,与《难经》热病脉合,则白虎的是热病主方,而“寒”字的是“ ”字之误。

雄按∶杨素园大令云∶此条“寒”字,诸家所辩,未能妥贴。徐君亚枝谓∶当作“痰”字解,于义较协。余谓徐君此解,可称千古只眼。夫本论无痰字,如湿家胸中有寒之“寒”字,亦作痰字解。盖痰本作淡,会意二火搏水成痰也。

彼湿家火微湿盛,虽渴而不能饮,是为湿痰。此 病火盛烁液,脉既滑矣,主以白虎汤,则渴欲饮水可知,是为热痰。

凡痰因火动,脉至滑实,而口渴欲饮者,即可以白虎治之,况 家乎?汪按∶《灵》、《素》两经,亦但曰水。曰寒无一痰字。

伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

张路玉曰∶滑,阳脉也,故其厥为阳厥,里热郁炽,所以其外反恶寒,厥逆往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清里而除热也。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

张兼善曰∶白虎专治大烦、大渴、大燥、大热之证,惟恐表证未罢而早用之。若背微恶寒及时时恶风二条,因其中烦渴、燥热已甚,非白虎不能遏也。

沈尧封曰∶背为阳,背微恶寒者,阳虚证也。但阳有不同,真水、真火,是肾中之阴阳也;气血,是营卫之阴阳也。

此条口燥渴、心烦、则 热内炽,仍是白虎证。惟 热伤其卫气,致背微恶寒,故加人参补其卫也。至若少阴病口中和,其背恶寒者,则卫阳与肾阳并伤,故人参与附子并用以两补之也。

雄按∶吴鹤皋云∶背微恶寒者,但觉微寒而不甚也。既有燥渴,则白虎加参,用可无疑。若背恶寒而不燥渴者,不可用也。余谓以下条参之,必有汗,故可用也。

伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

沈尧封曰∶此承上文言烦渴、背恶寒,固当用白虎加人参汤,但亦有中 而外复伤风寒,亦能令恶寒、发热、脉浮,更当于有汗、无汗上辨表证解不解,以定此方之可用不可用耳!伤寒病,若吐、下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

张路玉曰∶详此条表证,比前较重,何以亦用白虎加参耶?本文“热结在里,表里俱热”二句,已自酌量。惟热结在里,所以表热不除。邪火内伏,所以恶风大渴。舌燥而烦,欲饮水不止,安得不以生津解热为急耶!雄按∶御纂《医宗金鉴·正误篇》∶“时时恶风”,作“时汗恶风”,当遵之。又沈亮宸云∶舌干且燥,谓视之无液也。

然则温热之审舌苔以察津液,仲师已逗其倪矣。

太阳中 者,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

皇甫士安曰∶脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。盖寒伤形而不伤气,所以脉盛;热伤气而不伤形,所以脉虚。

雄按∶所云身寒者,虽发热而仍恶寒,不似暑热病之喜凉恶热也。

朱奉议曰∶夏月发热,恶寒,头痛,身体肢节痛重,其脉洪盛者,热病也。夏月自汗,恶寒,身热而渴,其脉微弱者,中暑也。

雄按∶此注之热病,乃夏至后所发之伏邪也。《内经》亦谓之暑病。中暑者,夏月外感之热病,亦曰中 。

病有内外之殊,脉有洪微之别,是微弱本 脉,惟身重为湿候,后条虽亦身重,而口开齿燥,暑热内炽已极,似宜急与甘寒救液也。

方中行曰∶夏日则饮水,人之常事,而曰伤,何哉?良由暑迫,饮之过多,或得之冷水澡洗,暑反入内也。

张路玉曰∶此条言因热伤冷之病,乃中 之变证。喻氏谓无形之热,伤其肺金,则用白虎加人参汤以救之。有形之湿,伤于肺金,则用瓜蒂汤救之。各有所主也。

太阳中 者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟;小便已洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳身即热,口开,前板齿燥。若发汗,则恶寒甚。加温针,则发热甚。数下之,则淋甚。

成聊摄曰∶病有在表者,有在里者,有表里俱病者,此则表里俱病者也。发热恶寒,身重疼痛者,表中 也;脉弦细芤迟者,中暑脉虚也;小便已洒洒然毛耸,手足逆冷者,太阳经气不足也。小有劳身即热者,谓劳动其阳,而 即发也。口开,前板齿燥者,里有热也。

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