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第78章

东垣曰:西北二方极寒,肃杀之气,伤寒者多;东南二方,温和之地,伤寒者少。经曰:邪之所凑,其气必虚。内伤者用补中益气汤,从六经所见之证加减用之。气虚甚者,少加附子以行参 之功。北方无内伤者用仲景法。

脉候

《素问》云:寸口脉浮而盛,病在外。外者表也。寸口脉沉而紧,曰病在中。

中者里也。

仲景云:脉浮者病在表,可发汗。又曰:表有病者脉当浮。结胸证,脉浮者不可下,则知脉属阳证无疑矣。

《难经》曰:伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。

《伤寒论》曰:阴阳脉俱紧,名曰伤寒。寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,浮涩而紧为伤寒。

《脉经》曰:迟紧为寒。脉阳浮而阴弱谓之伤风。脉紧而无汗谓之伤寒。脉阴阳俱盛,重感于寒而紧涩,变为温疟。阴阳紧盛,伤寒之脉,前病热未已,后复感于寒也。脉阳浮而滑,阴濡而弱,更遇于风,变为风温。脉阳洪数,阴实大太过,温热两合,变为温毒。脉阳濡弱,阴弦紧,更遇温气,变为瘟疫。病发热,脉沉细,表得太阳,名曰 病。病太阳关节疼痛而烦,脉沉细,名曰湿痹。病太阳身疼痛,脉微弱弦芤,名曰中 。脉沉细而疾,身凉四肢冷,烦躁不欲饮水,狂闷,名曰阳厥伤寒。

热盛得脉大者生,沉细者死。已汗,沉小者生,浮大者死。

《保命集》:脉浮而紧者为表实,可汗。(麻黄汤主之。)脉浮而缓者为表虚,可固表驱寒。(桂枝汤主之。)脉沉而数,或疾而滑,或沉实有力,皆为里实,兼大便燥者可下。(大承气汤主之。)脉沉而细,或微而迟,按而无力,尺中弱,皆为里虚,可救里二便利,手足厥冷者,四逆汤主之。脉沉细者不可汗,尺脉迟者不可汗。浮而数为表实,当汗之。(麻黄汤之类,)浮而迟为表虚,宜固表。(桂枝汤之类。)不浮不沉,中诊而数,为中焦之实热。(调胃承气汤之类)兼有头痛恶寒者,大小柴胡汤斟酌用之。不浮不沉,中诊而迟,或微或细为中虚也。(建中理中汤之类。)沉而数者为里实,法当下。(大承气汤之类。沉而迟者为里虚,法当温。(姜附之类。)陶节庵曰:伤寒脉专以浮中沉迟数辨其阴阳寒热及表里虚实而断。诸浮在表,轻手得之曰浮。略重手于皮肤之下,肌肉之上,阴阳各半,故属半表半里,得之曰中。沉为在里,重指于肌肉之下、筋骨之间,得之曰沉诸迟为寒,诸数驽热。阴阳寒热虚实,用在有力无力中分。有力者为阳为热为实,无力者为阴为寒为虚。杂病以弦为阳,伤寒以弦为阴;杂病以缓为弱,伤寒以缓为和。伤寒以大为病进,以缓为邪退。缓为胃脉,有胃气曰生,无胃气曰死。伤寒脉中有神曰生,神者,气血之先也。两手无脉曰双伏,一手无脉曰单伏,必有正汗也。寸口阳脉中或见沉细者,但无力者,为阳中伏阴;尺部阴脉中或见沉数者,为阴中伏阳。寸口数大有力为重阳,尺部沉细无力为重阴。寸口细微如丝为脱阳,尺部无力为脱阴。寸口脉浮而有力。主寒邪表实,宜汗;浮而无力,主风邪表虚,宜固。尺脉沉而有力,主阳邪在里,为实,宜下;无力,主阴邪在里,为虚,宜温。寸脉弱而无力,切忌发吐;尺脉弱而无力,切忌治下。初按来疾去迟,名曰内虚外实;去疾来迟,名曰内实外虚。尺寸俱均匀,名曰缓,缓者,和而生也。汗下后脉静者生;躁乱身热者死,乃邪气胜故也。温之后脉来歇至者,正气脱而不复生也。纯弦之脉名曰负,负者死。

按之解索名曰阴阳离,离者死。阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

治法

凡证有头疼恶寒发热,是为伤寒,无则皆非也。何则?伤寒则恶寒,伤食则恶食,理固然也。但在冬时,恶寒为甚,其余时月,虽有恶寒亦微,未若冬时之恶寒为甚也。虽四时皆有伤寒,治之不可一概论也。

冬时气寒,腠理微密,非辛甘温不可,故以桂枝等汤以治之。然风与寒常相因,寒则伤荣,恶寒头痛,脉浮紧而无汗,则用麻黄汤开发腠理,以散寒邪,得汗则愈。风则伤卫,头痛恶风,脉浮缓而自汗,则用桂枝汤充塞腠理,以散邪,汗止则愈。经云:辛甘发散为阳是也。若夫荣卫俱伤,又非此二汤所能治也,须大青龙汤,然此汤太峻,又非庸常之可拟也。余亦有代之者。盖冬时为正伤寒,风寒猛冽,触冒之者,必宜幸温散之。其非冬时亦有恶寒头痛之证,皆宜辛凉之剂通表里,和之则愈矣。若以冬时所用之药通治之,则杀人多矣。曰:辛凉者何谓也?羌活冲和汤是也,兼能代大青龙汤为至稳。呜呼!此方可代三方,危险之药如坦夷,其神乎哉!世皆所未知也。

过此则少阳阳明二经,在乎半表半里,肌肉之间,脉亦不浮不沉。外证在阳明,则有目疼鼻干不得眠之证,脉似洪而长,以葛根汤、解肌汤、升麻汤之类治之。在少阳,则胸胁痛而耳聋,脉见弦数,以小柴胡汤加减而和之。(本方有加减法。)此二经不从标本从乎中治。余尝以小柴胡汤加葛根芍药,治少阳阳明合病如拾芥,但不使世俗知此。

过此不已,则传阳明之本,为入里,大便实,其外证悉罢,谓无头痛恶寒也。脉见沉实不浮,谵语恶热,六七日不大便,口燥咽干,轻则大柴胡汤,重则三承气汤选用。或曰:邪既入里为实,无非大黄苦寒之药下之,何其用方之杂乎?传来非一,治之则殊。且病有三焦俱伤者,则痞满燥实俱全,宜大承气汤,浓朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热,病斯愈矣。邪在中焦,则有燥实坚三证,故用谓胃承气汤,以甘草和中,芒硝润燥,大黄泄实;不用枳实浓朴以伤上焦虚无氤氲之元气。谓胃之名,于此立也。上焦受伤,则为痞实,用小承气汤,枳实浓朴除痞,大黄去实;去芒硝则不伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也。若夫大柴胡汤,则有表邪尚未除,而里证又急,不得不下,而以此汤通其表里而缓治之。犹有老弱及血气两虚之人不宜用此。

三阳之邪大里为患,春夏秋有不头痛恶寒而反渴者,此则为温病,暑病亦热。此之温病犹加热也,治宜加减小柴胡汤。盖此汤春可治温,夏可治暑,秋能润肺,又宜升麻葛根汤、解肌汤,败毒散。中暑而渴者,小柴胡石膏汤、人参白虎汤,看渴微甚而用之,无不效者。

经曰:发热不恶寒者,皆不在伤寒之例矣。(陶氏《琐言》。)

治法

大抵伤寒先须识证,察得阴阳表里虚实亲切。复用汗吐下温和解之法,庶无误矣。

先看两目或赤或黄,赤为阳毒,黄为胆之湿热。次看口舌有无胎状,有白胎者,丹田有热,胃中有寒,邪初入里。如滑,邪未全入,犹带表里,宜解之。已后见黄胎为热入里,宜下解之。黑胎生芒刺为热极深,难治,不死则危。再后用手按心胸,周小腹有无痛处。如心胸满闷为表在,未经下者,非结胸也,乃表邪传在胸中,未入于腑,证虽满,而为表在也,当属少阳部分,只用小柴胡加枳实入金钗煎服,实为验过神药也。如按心则痛,手不可近,大渴谵语,以经下者为虚热,结胸汤下之,反加烦躁者死。如见瞑者,知太阳经衄血将解也,犀角地黄汤。若见额汗出,齐颈而还,身无汗,小便自利,大便黑,渴饮水浆不欲咽,此瘀血证也。或小腹痛有满,当按其痛处,问其小便通利若何,如通利,知其有蓄血下焦,宜破瘀血,桃仁承气汤下之,尽黑物则愈。

小水不利,头汗,齐颈而还,或欲水浆,知邪热在内,津液留结,发黄,宜茵陈汤加栀子、滑石,入盐少许,利小便,清则愈。

凡看伤寒,尺脉弱而无力者。宜小柴胡汤和解之。若伤寒服药不效,眼珠如火,燥渴欲危,身如涂扑,脉洪大,不知人,狂妄叫喊,此因邪热在于三焦,宜三黄石膏汤治之,名阳毒也。

凡看伤寒,手指甲青,肚痛,吐泻,四肢厥冷,脉沉无力,名阴毒,宜附子理中汤治之。

凡看伤寒,吐蛔者,虽有大热,忌下之,犯下药必死,盖自胃中虚寒,则蛔上膈上,凶之兆也。急用炮干姜理中汤加乌梅、川椒服,待蛔定,却用小柴胡汤退热,蛔闻酸苦则定。

凡看伤寒,渴饮水浆自救,宜少饮之,不可太多,则水传心下为喘咳,为哕,为痢,为水结,为肿等证见矣,当开后外条。

凡两感伤寒,虽为必死,复有可救,乃自治法用药瘥也。且太阳与少阴头疼痛,邪在表,不食腹满,邪在里。少阳与厥阴耳聋胁痛,邪在表,囊缩,邪在里。三阳头痛身热,耳聋呕吐,已自不可下之。其三阴腹满口渴囊拳,便不可下乎?先用麻黄、葛根为解肌,谓胃承气为攻里,最为的当,一投一效。今之医人用古《活人书》,引身痛下利虚寒攻里之药,而治烦满囊拳实热之证,天地之远,岂不死知。《活人》救里用四逆,攻表用桂枝,岂不差乎!用是热剂,正谓抱薪救火,而腹满烦数实热何由而痊?脏腑何由而通?所死者多矣。是时两感,莫作不治,执定于心也。

伤寒合病者,二阳经同受病之不传也。并病者,一经先病,又过一经之称也。是太阳阳相并,若未尽,是伤太过,尚有表证,尤当汗之,麻黄桂枝各半汤;若并已尽,是为传过,太阳证潮热,手足汗出,大便硬,时谵语者是也,当下之,承气汤。是知传则病,不传则止,实出三阳证。太阳阳明并病,麻黄葛根汤;太阳少阳合病,黄芩汤;少阳阳明合病,小柴胡加蛤蚧。若三阳三阴合病,即是两感也。

治法

初起一二日,足太阳膀胱受证,此经从头项贯于腰脊,故有头痛恶寒,发热脊强。脉按皮肤之上,轻手便得。一经有二药之分,浮而有力无汗为表实,是伤寒表证,寒伤荣血,用麻黄发腠理,表汗除邪而愈。脉来浮缓无力有汗者为表虚,是伤风表证,风则伤卫气,冬月桂枝汤充塞腠理,止汗散邪为愈。

有言桂枝发汗者,非发汗也。仲景云:脏无他病,里和也;卫气不和,表病也。

自汗出者,卫不和也。荣血不与卫合,故用桂枝甘缓之剂,以其和合荣卫,汗出,风邪由此而解矣。邪无容地,汗自出矣。非发也,实秘汗孔也。发字当作出字论。

其余月感冒非时暴寒之证,无汗,以羌活汤加苏叶葱白发散。若少阴心经有血热,用生地黄,无则去之。如太阴肺经有痰热,鼻塞,用黄芩,无则去之。此二味有所别也。

其秋湿春温夏暑之证,正宜加之,切勿根据方一概妄用。有汗,加味冲和汤逐邪而愈也。汗甚不止,加黄 白术。若将冬时正伤寒之药,混治非时冒寒之轻,若将非时冒寒之药,混治冬时正伤寒之重,必为害矣,不死则危。

如一日至十二日,若见头痛恶寒,不论日数多少,尚有表证,热未解,还用发散,切不可下,若下之,变为结胸等证。再若二三日至六七日,或八九日、十三四日,头痛恶寒,皆阴,反怕热,或胸腹满闷,硬痛便实,口渴谵语妄言,皆热邪传里。

年老元虚之人,大柴胡汤下之,年壮元实热深之人,大小承气下之,切不可拘于日数始太阳终厥阴之论也。

若夫头痛恶热止,则恶寒自汗,无发热者,汗后表虚也,故用黄 建中加桂枝以和表也。其不止者,去桂加炒白术、附子少许以温之,亦可不必拘于日数也。

又有少阴证似太阳,太阳脉似少阴,开记后条明白矣。

七日传邪足厥阴肝经,此经循阴 络于肝,会于颠顶,故有烦满囊拳而渴,一身无热,四肢微厥;脉至筋骨间,沉缓有力,此热从三阳传入厥阴里证也。表虽冷,内有热邪,正谓阳极发厥,宜承气汤下之,不必拘于日数也。两阴多尽,名厥阴也。如初起无身热,便四肢厥冷,怕寒不渴,或腹痛吐利者,脉沉迟无力,此证非从三阳经传来,乃是直中厥阴也,急用附子四逆汤温之,再灸丹田气海三十壮,如怔仲不省人事脉全无者,必死也。口中出沫寒痛者,盐炒茱萸姜汤煎服为效矣。

治法

伤寒发执恶寒,头项痛,腰脊强,则知病在太阳经也。

身热目痛鼻干,不得眠,则知病在阳明经也。

胸胁痛,耳聋口苦舌干,往来寒热而呕,则知病在少阳经也。

腹满咽干,手足自温,或自利不渴,或腹满时痛,则知病在太阴经也。

引衣蜷卧,恶寒,或舌干口燥,则知病在少阴经也。

烦满囊缩,则知病在厥阴经也。

潮热自汗,谵语发渴,不恶寒反恶热,揭去衣被,扬手掷足,或发斑黄狂乱,五六日不大便,则知病入于胃腑也。

凡见头痛恶寒发热,腰脊痛项强,脉浮者,则是表证,不拘日数多少,理用解表之剂无疑。

凡见耳聋胁痛寒热,呕而口苦,脉见弦数者,即是半表半里证,不拘日数多少,便用和解之剂无疑。少阳经行身之侧,而兼半表半里。

凡见头痛恶寒悉除,反见怕热作渴谵语,揭衣扬手,发狂发斑发黄,潮热自汗,大便不通,小便短赤,或胸中连脐腹注闷疼痛,脉沉有力。或上气喘促,则传里证,不拘日数多少,便用通利下药无疑。

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