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第18章 景岳全书

【明 张介宾】

肿胀总论

肿胀之病,原有内外之分。盖中满者谓之胀,而肌肤之胀者亦谓之胀;若以肿言,则单言肌表。此其所以当辨也。但胀于内者,本由脏病,而肿于外者,亦无不由乎脏病。但脏气之病各有不同,虽方书所载,有湿热寒暑血气水食之辨,然余察之经旨,验之病情,则惟在水气二字,足以尽之。故凡治此证者,不在气分,则在水分,能辨此二者,而知其虚实,无余蕴矣。病在气分,则当以治气为主;病在水分,则当以治水为主。然水气本为同类,故治水者当兼理气,盖气化水自化也;治气者亦当兼水,以水行气亦行也。此中元妙,难以尽言。兹虽条列如左,然运用之法,贵在因机变通也。

病在气分者,因气之滞。如气血之逆,食饮之逆,寒热风湿之逆,气虚不能运化之逆,但治节有不行者,悉由气分,皆能作胀。凡气分之病,其色苍,其内逆,其胀或连胸胁,其痛或及脏腑。或倏而浮肿者,阳性急速也;或自上及下者,阳本乎上也;或通身尽肿者,气无不至也;有随按而起者,如按气囊也。然此虽皆气分而气病有不同。故有气热而胀者,曰诸腹胀大皆属于热也;有气寒而胀者,曰胃中寒则(月真)胀,曰脏寒生满病也;有气湿而胀者,曰诸湿肿满皆属于脾也;有气虚而胀者,元气虚也,曰足太阴虚则鼓胀也;有气实而胀者,邪气实也,曰肾气实则胀,曰脾气实则腹胀,曰胃气实则胀也。凡此虽皆胀病,而治之则全在察其虚实。大都阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚。先滞于内而后及于外者多实;先肿于表而渐及于内,或外虽胀而内不胀者多虚。小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实;弦浮微细者多虚。形色黄红,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气道壅滞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反如冰炭,若误用之,必致害矣。

病在水分者,以阴胜于阳而肌肤皆肿,此与气证本有不同。凡水之为病,其色明润,其皮先薄,其肿不速,每自下而上,按肉如泥,肿有分界,盖阴本于下而浸渍有渐,皆水病之证也。观水胀篇言寒气之胀按其腹窅而不起,水肿之病以手按其腹随手而起,如囊裹水之状,此其候也。然以愚见及察之证验,则若与此论相反。盖凡是水证必按之窅而不起,此其水在肉中,如糟如泥,按而散之,猝不能聚,未必如水囊之比。凡随按随起者,亦惟虚无之气,其速乃然,故辨当若此也。凡欲辨水气之异者,在欲辨其阴阳耳。若病在气分,则阳证阴证皆有之。若病在水分,则多为阴证。何也?盖水之与气虽为同类,但阳旺则气化而水即为精,阳衰则气不化而精即为水。故凡病水者,本即身中之血气,但其为邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非阴中无阳乎?此水肿之病,所以多属阳虚也。然水主于肾,气主于肺,水渍于下而气竭于上,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯急矣。此当速救本原,庶保万一。倘以虚喘作实邪,而犹然泄肺,无不败矣。

少年纵酒无节,多成水鼓,盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒入中焦,必求同类,故直走血分。经曰:饮酒者,卫气先行皮肤,先充络脉。此之谓也。然血者神气也,属阴而性和;酒者淫气也,属阳而性悍。凡酒入血分,血欲静而酒动之,血欲藏而酒逐之,故饮酒者身面皆赤,此入血之征,亦散血之征也。扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。但年当少壮,则随耗随生,固无所觉。及乎血气渐衰,则所生不(亻尝)所耗,而且积伤并至,病斯见矣。故或致血不养筋则为中风,或致伤脾则为痰饮泻痢,或湿热上浮则为喘汗鼻渊,或流于筋骨则为瘈瘲疼痛,或致动血伤精则为劳损吐衄,或致伤肌腐肉则为烂疮痔漏。其有积渐日久而成水鼓者,则尤多也。盖酒性本湿,壮者气行则已;酒即血也,怯者着而成病。酒即水也,不惟酒为水,而血气既衰,亦皆随酒而悉为水矣。所以凡治水鼓者,必当以血气为主而养阴利湿,是诚善矣。奈无知少年,初不知畏,而惟酒是躭,此其浸渍已非一日,致令血气天真,败极至此,又岂能以旦夕挽回者哉!故于诸鼓之中,则尤以酒鼓为最危难治之证。尝有一杜康之徒,不信予说,云公为此言,其亦过矣。兹见有某人者,以酒为生,自朝继暮,今年已若干,未闻其病,岂酒果伤人者耶?是不知若人者,惟千百中之一二而天禀之特出者也。不然,何善饮者如此其多,而寿于饮者仅见其人,则其他之困于此者,从可知矣!使不有斯人之禀,而有斯人之嗜,吾知其不免矣。

危候总辨

大凡水肿先起于腹而后散四肢者,可治;先起于四肢而后归于腹者,难治。又掌肿无纹者死,大便滑泻水肿不消者死,唇黑唇肿齿焦者死,脐肿突出者死,缺盆平者死,阴中及茎俱肿者死,脉绝口张足肿者死,足跗肿膝如斗者死,肚上青筋见泻后腹肿者死。男从身下肿上,女从身上肿下,皆难治。

气分胀满论治

凡胀满由于气分者,宜察气之虚实。若胀满在中而不在外者,其病多实,经曰中满者泻之于内,此之谓也。若果因酒食厚味,气滞脉滑,而大满大实者,宜廓清饮主之。兼胀兼痛诸药不效者,宜神香散主之。若脏腑胀实而兼痛者,宜承气汤,或百顺丸下之。然必年壮力强,素无损伤虚弱等证,而暴见胀满,方可峻攻,否则只宜缓治。如果气实于中而表里俱胀者,宜用蒜瓣以滚汤煮微熟留性,少蘸盐酢,常以佐食,大能破气消滞,亦佳法也。若气胀而兼小水不利者,宜用四苓散以半熟蒜捣膏丸服极妙。

食停滞而致胃口中焦胀满者,宜大小和中饮酌用之;兼痛者,宜排气饮主之。

怒气逆于中焦,或胀或痛者,宜排气饮、解肝煎之类主之;兼喘胀者,宜四磨饮或神香散。

大人小儿素无脾虚泄泻等证,而忽尔通身浮肿,或小水不利者,多以饮食失节,或湿热所致,宜廓清饮加减主之,或四苓散、胃苓汤之类皆可用;或湿胜者,宜平胃散之类主之。

脾胃虚寒,中气不健,而三焦胀满者,是为气虚中满,其为证也,必多吞酸嗳腐,恶食恶寒,或常为溏泄而别无火证火脉者,必属脏寒,此所谓脏寒生满病也,惟宜温补。寒在中焦者,宜温胃饮、理中汤;寒在下焦者,宜理阴煎、八味地黄汤之类主之。

单腹胀者,名为鼓胀。以外虽坚满而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀。又或以气血结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀。且肢体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀。此实脾胃病也。夫脾胃为中土之脏,为仓廪之官,其脏受水谷则有坤顺之德,其化生血气则有干健之功,使果脾胃强健,则随食随化,何胀之有?此惟不善调摄,而凡七情劳倦,饮食房闱,一有过伤,皆能戕贼脏气,以致脾土受亏,转输失职,正气不行,清浊相混,乃成此证。凡治此者,若察其病由中焦,则当以脾胃为主,宜参芪、白朮、干姜、甘草之属主之。若察其病由下焦,则当以命门母气为主,宜人参、熟地,当归、山药、附子、肉桂之属主之。如果气有痞塞,难于纯补,则宜少佐辛香,如陈皮、厚朴、砂仁、香附、丁香、自芥子之属。如或水道不利,湿气不行,则当助脾行湿而佐以淡渗,如猪苓、泽泻、茯苓之属。若诸药未效,仍当灸治如后法。以上诸法,大略如此。然病成单鼓,终非吉兆,必其伤败有渐,然后至此。使非尽扫尘纷,加意调理,则未有或免者矣。

治胀当辨虚实。若察其果由饮食所停者,当专去食积;因气而致者,当专理其气;因血逆不通而致者,当专清其血。其于热者寒之,结者散之,清浊混者分别之,或升降其气,或消导其邪,是皆治实之法也。但凡病肿胀者,最多虚证。若在中年之后,及素多劳伤,或大便溏泄,或脉息弦虚,或声色憔悴,或因病后,或因攻击太过,而反致胀满等证,则皆虚实之易见者也。诸如此类,使非培补元气,速救根本,则轻者必重,重者必危矣。若虚在脾肺者,宜四君子汤、归脾汤之类主之;若脾虚兼寒者,宜理中汤、温胃饮、五君子煎;若脾虚兼痰者,宜六君子汤;若肾虚兼痰者,宜金水六君煎;若虚在肝肾者,宜六味地黄汤;若肾虚兼寒者,宜理阴煎或八味地黄丸,甚者加减金匮肾气汤主之。若以虚证而妄行消伐,则百不活一矣。其有果以少壮停滞,或肝强气逆,或时气亢害为邪者,方可直攻其病。但辨之宜详,不可忽也。

凡外感毒风,邪留肤腠,则亦能忽然浮肿,如东垣所谓八益之邪自外入者是也。然其来必速,其证则必有脉紧及头痛骨痛等证,方是外感之候,先宜解散其邪,如正柴胡饮、小柴胡汤、败毒散、参苏饮、葛根葱白汤之类,随宜用之。若风因火炽而表里俱热,宜芍药清肝散或龙胆泻肝汤之类主之。若邪传入里,太阳阳明并病而胃实热甚,必日晡潮热,大渴引饮者,白虎汤主之;若大实大满而热结不退者,大承气汤或百顺丸下之。若少阳阳明并病,寒热往来,满而实者,宜大柴胡汤下之。五常政大论曰:下之则胀已,此之类也。

水肿论治

凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上泛,故传入于脾而肌肉浮肿,传入于肺则气息喘急。虽分而言之而三脏各有所主,然合而言之则总由阴胜之害,而病本皆归于肾。《内经》曰:肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类也。然关门何以不利也?经曰:膀胱者卅都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故凡治肿者必先治水,治水者必先治气。若气不能化则水必不利,惟下焦之真气得行,始能传化;惟下焦之真水得位,始能分消。求古治法,惟薛立斋先生加减金匮肾气汤,诚对证之方也,余屡用之无不见效。此虽壮水之剂,而实即脾肺肾三脏之正治也。何也?盖肾为先天生气之源,若先天元气亏于下,则后天胃气失其所本,而由脾及肺,治节所以不行,是以水积于下则气壅于上而喘胀由生,但宜峻补命门,使气复元,则三脏必皆安矣。今论其方,如所用桂、附,以化阴中之阳也;熟地、山药、牛膝,以养阴中之水也;茯苓、泽泻、车前子,以利阴中之滞也。此能使气化于精,即所以治肺也;补火生土,即所以治脾也;壮水通窍,即所以治肾也。比方补而不滞,利而不伐,凡病水肿于中年之后,及气体本弱者,但能随证加减用之,其应如向,诚诸方之第一,更无出其右者。

证有全由脾肺不足而为肿胀者,治宜以四君、归脾之属为主,固是正治之法,然亦须兼补命门。盖脾土非命门之火不能生,肺气非命门之火不能化,人知土能制水,而不知阳实制阴;人知气化为精,而不知精化为气也。虚则补母,正此之谓。

凡素禀阳盛,三焦多火而病为水肿者,其证必烦渴喜冷,或面赤便结,或热而喘嗽,或头面皆肿,或脉见滑实。此湿热相因,阴虚之证也。凡辛香燥热等剂,必所不堪,宜用六味地黄汤加牛膝、车前、麦冬之类,大剂与之。其有热甚者,宜加减一阴煎加茯苓、泽泻、牛膝、车前之类主之。其有虚中挟实,胸膈不清,宜加陈皮、白芥子之类佐之。若生平不宜熟地者,则单用生地亦可。但此等壮水等剂,必十余服后,方可望效。若先克伐致虚者,其效尤迟,慎毋欲速自求伊戚也。

凡年少纵酒,致为湿热所乘,元气尚强,脉实有力而不便于温补者,此当逐去湿热,亦能速效,宜禹功散、导水丸、浚川散、三花神佑丸之类,皆可择用,泻后宜薄滋味,戒饮酒,久之方可复元。

古法治肿,大都不用补剂而多用去水等药,微则分利,甚则推逐,如五苓散、五淋散、五皮散、导水茯苓汤之类,皆所以利水也。如舟车神佑丸、浚川散、禹功散、十枣汤之类,皆所以逐水也。再如巴豆、(石卜)硝、针砂、滑石、三棱、蓬朮、麝香、琥珀、土狗、地龙、田螺、水蛭、鲤鱼、鲫鱼、萝卜子、苏子、商陆、葶苈、杏仁、防己、秦艽、木瓜、瞿麦、通草、厚朴、赤小豆、猪苓、海金沙、五加皮、大腹皮、羌活、独活之类,无非逐水利水之剂,但察其果系实邪,则此等治法,诚不可废。但必须审证的确,用当详慎也。凡今方士所用,则悉皆此类,故能晚服而早通,朝用而暮泻,去水斗许,肿胀顿消,效诚速也。但彼不顾人之虚实,不虑人之死生,惟以见效索谢而去。不知随消随胀,不数日而腹胀必愈甚,苟以衰年积损之证,而复遭此劫,则百无一生矣。

水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾,此正法也。然有一等不能受补者,则不得不从半补;有并半补亦不能受者,则不得不全用分消。然以消治肿,惟少年之暂病则可,若气血既衰,而复不能受补,则大危之候也。故凡遇此辈,必须千方百计,务救根本,庶可保全。尝见有专用消伐而退肿定喘者,于肿消之后,必尫羸骨立,略似人形,多则半年,少则旬日,终无免者。故余之治此,凡属中年积损者,必以温补而愈,皆终身绝无后患。盖气虚者不可复行气,肾虚者不可复利水。且温补即所以化气,气化而全愈者,愈出自然;消伐所以逐邪,邪逐而暂愈者,愈由勉强。此其一为真愈,一为假愈,亦岂有假愈而果愈者哉?

无论气鼓水鼓,凡气实可下者,宜用赤金豆或百顺丸以渐利之。

徐东皋曰:经云:脏寒生满病。《脉经》云:胃中寒则胀满,脾为阴中之至阴,故经曰:太阴所至为禾 畜满。大抵脾湿有余,无阳不能施化,如土之久于雨水,则为泥矣,岂能生化万物?必待和风暖日,湿去阳生,自然生长也。故凡若此者,宜亟以辛热药治之。又曰:经曰下之则胀已,此以湿热饮食有余,脾胃充实者言也。如仲景治伤寒,邪入于里而成腹满坚实,大便秘而不利者,宜以三承气汤下之可也。若因脾虚内寒不足,而气不能运化精微,以成腹满者,故宜以甘温补脾为主,少佐辛热以行壅滞之气,庶使脾土旺健,胀满运行,斯可愈矣,即经所谓塞因塞用从治之法耳。医者不察乎此,惟执下则胀已,急于获效,病者苦于胀满,喜行利药,以求通快,不知暂快一时,则真气愈伤,腹胀愈甚,去死不远矣。俗谓气无补法者,以其痞塞,似难于补,不思正气虚而不能运行为病,经曰壮者气行则愈是也。又曰:水肿本因脾虚,不能制水,水渍妄行,当以参、朮补脾,使脾气得实,则自健运而水自行。大抵只宜补中行湿利小便,切不可下,但用二陈加人参、苍白朮为主,或佐以黄芩、麦冬、炒栀子以制肝木。若腹胀,少佐厚朴;气不运,加木香、木通;气若陷下,加升麻、柴胡提之。必须补中行湿,加升提之药,能使大便润,小便长。又曰:诸家治水肿,只知导湿利小便,执此一途,用诸去水之药,往往多死。又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之,此速死之兆。盖脾气虚极而肿,愈下愈虚,虽劫之取目前之快,而阴损正气,祸不旋踵。大法只宜补中宫为主,看所挟加减。不尔则死。当以严氏实脾散加减。要知从治塞因塞用之理,然后可以语水肿之治耳。

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