第5章 四时伤寒不同

阴阳大论云春气温和夏气暑热秋气清凉冬气冷冽此则四时正气之序也冬时严寒万类深藏君子固密则不伤于寒触冒之者乃名伤寒耳其伤于四时之气皆能为病（即下文时行之气）以伤寒为毒者以其最成杀厉之气也中而即病者名曰伤寒不即病者寒毒藏于肌肤至春变为温病至夏变为暑病暑病者热极重于温也（内经曰先夏至日为温病后夏至日为暑病温暑之病本伤于寒而得之故太医均谓之伤寒也）是以辛苦之人春夏多温热病者皆由冬时触寒所致非时行之气也（活人云夏月发热恶寒头疼身重肢节疼痛其脉洪盛者是也冬伤于寒因暑气而发为热病）凡时行者春时应暖而反大寒夏时应热而反大凉秋时应凉而反大热冬时应寒而反大温此非其时而有其气是以一岁之中长幼之病多相似者此则时行之气也（此辨伤寒时气之异）夫欲候知四时正气为病及时行疫气之法皆当按斗历占之四时八节二十四气七十二候决病法立春正月节斗指艮 雨水正月中指寅惊蛰二月节指甲 春分二月中指卯清明三月节指乙 谷雨三月中指辰立夏四月节指巽 小满四月中指巳芒种五月节指丙 夏至五月中指午小暑六月节指丁 大暑六月中指未立秋七月节指坤 处暑七月中指申白露八月节指庚 秋分八月中指酉寒露九月节指辛 霜降九月中指戌立冬十月节指干 小雪十月中指亥大雪十一月节指壬 冬至十一月中指子小寒十二月节指癸 大寒十二月中指丑（二十四气节有十二中气有十二五日为一候气亦同合有七十二候决病生死此须洞解之也）九月霜降后宜渐寒向冬大寒至正月雨水节后宜解也所以谓之雨水者以冰雪解而为雨水故也至二月惊蛰节后气渐和暖向夏大热至秋便凉（此为四时正气）从霜降以后至春分以前凡有触冒冰雪体中寒即病者谓之伤寒也九月十月寒气尚微为病则轻十一月十二月寒冽已严为病则重正月二月寒渐将解为病亦轻此以冬时不调适有伤寒之人即为病也（此为四时正气中而即病者也）其冬有非节之暖者名曰冬温冬温之毒与伤寒大异冬温复有先后更相重沓亦有轻重为治不同证如后章（此为时行之气前云冬时应寒而反大温者是也冬温应常纪者有三岁少阴司天之政五之气阳明司天之政终之气厥阴司天之政终之气皆病冬温其不应常纪而反常者则不可候之而随时变易也）从立春节后其中无暴大寒又不冰雪而有人壮热为病此属春时阳气发于外冬时伏寒变为温病（此为温病也内经曰冬伤于寒春必病温外邪唤出内邪也春温应常纪者有四岁少阴司天之政初之气太阳司天之政初之气阳明司天之政初之气太阴司天之政二之气皆病温其不应常纪而反常者不可候之而随时变易也）从春分以后至秋分节前天有暴寒者皆为时行寒疫也三月四月或有暴寒其时阳气尚弱为寒所折病热犹轻五月六月阳气已盛为寒所折病热则重七月八月阳气已衰为寒所折病热亦微其病与温及暑病相似但治有殊耳（此辨时行与伤寒相似治法不同要在辨其病原寒热温三者之异则用药冷热之品味判然矣）十五日得一气于四时之中一时有六气四六名为二十四气也然气候亦有应至而不至或有未应至而至者或有至而太过者皆成病气也（素问六微旨大论帝曰其有至而至有至而不至有至而太过何也岐伯曰至而至者和至而不至来气不及也未至而至来气有余也帝曰至而不至未至而至何如岐伯曰应则顺否则逆逆则变生变生则病金匮要略曰有未至而至有至而不至有至而不去有至而太过何故也师曰冬至之后甲子夜半少阳起少阳之时阳始生天得温和以未得甲子天因温和此为未至而至也以得甲子而天未温和此为至而不至也以得甲子天大寒不解此为至而不去也以得甲子而天温如盛夏五六月时此为至而太过也）但天地动静阴阳鼓击者各正一气耳是以彼春之暖为夏之暑彼秋之忿为冬之怒是故冬至之后一阳爻升一阴爻降也夏至之后一阳气下一阴气上也斯则冬夏二至阴阳合也春秋二分阴阳离也阴阳交易人变病焉此君子春夏养阳秋冬养阴顺天地之刚柔也小人触冒必婴暴疹须知毒烈之气留在何经而发何病详而取之是以春伤于风夏必飧泄夏伤于暑秋必病疟秋伤于湿冬必咳嗽冬伤于寒春必病温此必然之道可不审明之与伤寒之病逐日浅深以施方治（经曰未满三日者可汗而已其满三日者可泄而已）今世人伤寒或始不早治或治不对病或日数久淹困乃告医医人又不根据次第而治之则不中病皆宜临时消息制方无不效也今采仲景旧论录其证候诊脉声色对病真方有神验者拟防世急也（仲景之书逮今千年而显用于世者王叔和之力也）又土地温凉高下不同物性刚柔飧居亦异是故黄帝兴四方之问岐伯举四治之能以训后贤开其未悟者临病之工宜须两审也（庞 叔和非医方圆机孰能臻此也如桂枝汤自西北二方居人四时行之无不应验自江淮间地偏暖处惟冬及春可行之自春末及夏至以前桂枝麻黄青龙内宜加黄芩也自夏至以后桂枝内又须随证增知母大青升麻石膏辈取汗也若时行寒疫及病久虚寒者正方古方不待加减矣夏至以后虽宜白虎汤自非新中 而变暑病乃汗后解表药耳一白虎未能驱逐表邪故也或有冬及始春寒甚之时人患斯病因汗下后偶变狂躁不解须当作内热治之不拘于时令也南方无霜雪之地不因寒气中人地气不藏虫类泄毒岚瘴间作不用此治法别有方也又一州之内有山居者为居积阴之所盛夏冰雪其气寒腠理闭难伤于邪其人寿其有病者多中风中寒之疾也有平泽居者为居积阳之所严冬生草其气温腠理疏易伤于邪其人夭其有病者多中温中暑之疾也）王 夫伤于寒有即病者焉有不即病者焉即病者发于所感之时不即病者过时而发于春夏也即病谓之伤寒不即病谓之温与暑夫伤寒温暑其类虽殊其所受之原则不殊也由其原之不殊故一以伤寒而为称由其类之殊故施治不得以相混以所称而混其治宜乎贻祸后人以归咎于仲景之法而委废其大半也吁可谓溺井怨伯益失火怨燧人矣夫法也方也仲景专为即病之伤寒设不兼为不即病之温暑设也后人能知仲景之书本为即病者设不为不即病者设则尚恨其法散落所存不多而莫能御夫粗工妄治之万变果可惮烦而或废之乎今人虽以治伤寒法治温暑亦不过借用耳非仲景立法之本意也虽然岂特可借以治温暑而已凡杂病之治莫不可借也今人因伤寒治法可借以治温暑遂谓其法通为伤寒温暑设吁此非识流而昧源者与请以证之夫仲景之书三阴经寒证居热证什之七八彼不即病之温暑但一于热耳何由而为寒哉夫惟后人以仲景书通为伤寒温暑设遂致诸温剂皆疑焉而不敢用韩祗和虽觉桂枝汤之难用但谓今昔之世不同然未悟仲景书本为即病之伤寒设也且其所着微旨一书又纯以温暑作伤寒立论而即病之伤寒反不言及又以夏至前胸膈满闷呕逆气塞肠鸣腹痛身体拘急手足逆冷等证视为温暑谓与仲景三阴寒证脉理同而证不同遂别立温中法以治夫仲景所叙三阴寒证乃是冬时即病之伤寒故有此证今欲以仲景所叙三阴寒证求对于春夏温暑之病不亦 乎以余观之其胸膈满闷呕逆气塞等证若非内伤冷物则不正暴寒所中或过服寒药所变或内外俱伤于寒之病也且祗和但曰寒而当温然未尝求其所以为寒之故能求其故则知温暑本无寒证矣朱奉议作活人书累数万言于仲景伤寒论多有发明其伤寒即入阴经为寒证者诸家不识而奉议识之但惜其亦不知仲景专为即病者立法故其书中每每以伤寒温暑混杂议论竟无所别况又视伤寒论为全书遂将次传阴经热证与即入阴经寒证牵合为一立说且谓大抵伤寒阳明证宜下少阴证宜温而于所识即入阴经之见又未免自相悖矣夫阳明证之宜下者固为邪热入胃其少阴证果是伤寒传经热邪亦可温乎况温病暑病之少阴尤不可温也自奉议此说行而天下后世蒙害者多矣迨夫成无己作伤寒论注又作明理论其表章名义纤悉不遗可谓善羽翼仲景者然即入阴经之寒证又不及朱奉议能识况即病立法之本旨乎宜其莫能知也惟其莫知故于三阴诸寒证止随文解义而已未尝明其何由不为热而为寒也至于刘守真出亦以温暑作伤寒立论而遗即病之伤寒其所处辛凉解散之剂固为昧者有中风伤寒错治之失而立盖亦不无桂枝麻黄难用之惑也既惑于此则无由悟夫仲景立桂枝麻黄汤之有所主用桂枝麻黄汤之有其时矣故其原病式有曰夏热用麻黄桂枝之类热药发表须加寒药不然则热甚发黄或斑出矣（此说出于庞安常而朱奉议亦从而和之）殊不知仲景立麻黄汤桂枝汤本不欲用于夏热之时也苟悟夫桂枝麻黄汤本非治温暑之剂则群疑冰泮矣何也夫寒之初客于表也闭腠理郁阳气而为热故非辛温之药不能开腠理以泄其热此麻黄汤之所由立也至于风邪伤表虽反疏腠理而不能闭然邪既客表则表之正气受伤而不能流通故亦发热也必以辛甘温之药发其邪则邪去而腠理自密矣此桂枝汤之所由立也其所以不加寒药者盖由风寒在表又当天令寒冷之时而无所避故也后人不知仲景立法之意故有惑于麻黄桂枝之热有犯于春夏之司气而不敢用于是有须加寒药之论夫欲加寒药于麻黄桂枝汤之中此乃不悟其所以然故如此耳若仲景为温暑立方必不如此必别有法但惜其遗佚不传致使后人有多歧之患若知仲景伤寒论专为即病伤寒作则知麻黄桂枝所以宜用之故除传经热证之外其直伤阴经与太阳不郁热即传阴经诸寒证皆有所归着而不复疑为寒药误下而生矣若乃春夏有恶风恶寒纯类伤寒之证盖春夏暴中风寒之新病非冬时受伤过时而发者不然则或者温暑将发而复感于风寒或因感风寒而动乎久郁之热遂发为温暑也仲景曰太阳病发热而渴不恶寒者为温病观此则知温病不当恶寒而当渴其恶寒而不渴者非温病矣仲景虽不言暑病然暑病与温病同但复过一时而加重与温病耳其不恶寒而渴则无异也春夏虽有恶风恶寒表证其桂枝麻黄二汤终难轻用勿泥于发表不远热之语也于是用辛凉解散庶为得宜苟不慎而轻用之诚不能免夫狂躁斑黄衄血之变而亦无功也虽或者行桂枝麻黄于春夏而效乃是因其辛甘发散之力偶中于万一断不可视为常道而守之今人以败毒散参苏饮通解散百解散之类不问四时中风伤寒一例施之虽非至正之道较之不慎而轻用麻黄桂枝于春夏以致变者较必近理然败毒散等若用于春夏亦止可治暴中风寒之证而已其冬时受伤过时而发之温病暑病则不宜用也用则非徒无益亦反害之矣若夫仲景于三阴经每用温药正由病之所必须与用之有其时耳若概以三阴寒证视为杂病而外之得无负于仲景济人利物之至仁而误后世乎自近代先觉不示伤寒温暑异治之端绪但一以寒凉为主而诸温热之剂悉在所略致使后之学人视仲景书欲仗焉而不敢以终决欲弃焉则犹以为立法之祖而莫能外甚则视为文具又甚则束之高阁而谓其法宜于昔而不宜于今由治乱动静之殊治静属水乱动属火故其温热之药不可用于今属火之时也噫斯言也其果然耶否耶但能明乎仲景本为即病者设法则桂枝麻黄自有所用诸温热之剂皆不可略矣若谓仲景法不独为即病者设则凡时行及寒疫温疟风温等病亦通以伤寒六经病诸方治之乎伤寒例曰冬温之毒与伤寒大异为治不同又曰寒疫与温及暑病相似但治有殊耳是则温暑及时行寒疫温疟风温等仲景必别有治法今不见者亡之也观其所谓为治不同所谓温疟风温温毒温疫脉之变证方治如说岂非亡其法乎决不可以伤寒六经病诸方通治也叔和搜采仲景旧论之散落者以成书功莫大矣但惜其既以自己之说混于仲景所言之中又以杂脉杂病纷纭并载于卷首故使玉石不分主客相乱若先备仲景之言而次附己帮助书其名则不致惑于后人而累仲景矣余尝欲编类其书以伤寒例居前而六经病次之相类病又次之瘥后病又次之诊察治法治禁治误病解未解等又次之其杂脉杂病与伤寒有所关者采以附焉其与伤寒无相关者皆删去如此庶几法度纯一而玉石有分主客不乱矣然有志未暇姑叙此以俟他日伤寒温病热病说有病因有病名有病形辨其因正其名察其形三者俱当始可以言治矣且如伤寒此以病因而为病名者也温病热病此以天时与病形而为病名者也由三者皆起于感寒或者通以伤寒称之夫通称伤寒者原其因之同耳至于用药则不可一例而施也何也夫伤寒盖感于霜降后春分前然不即发郁热而发于春夏者也伤寒即发于天令寒冷之时而寒邪在表闭其腠理故非辛甘温之剂不足以散之此仲景桂枝麻黄等汤之所以必用也温病热病后发于天令暄热之时怫热自内而达于外郁其腠理无寒在表故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之此仲景桂枝麻黄等汤独治外者之所以不可用而后人所处水解散大黄汤千金汤防风通圣散之类兼治内外者之所以可用也夫即病之伤寒有恶风恶寒之证者风寒在表而表气受伤故也后发之温病热病有恶风恶寒之证者重有风寒新中而表气亦受伤故也若无新中之风寒则无恶风恶寒之证故仲景曰太阳病发热而渴不恶寒者为温病温病如此则知热病亦如此是则不渴而恶寒者非温热病矣然或有不因新中风寒亦见恶风恶寒之证者盖病患表气本虚热达于表又重伤表气故不禁风寒非伤风恶风伤寒恶寒也但卫虚则恶风荣虚则恶寒耳且温病热病亦有先见表证而后传里者盖怫热自内达外热郁腠理不得外泄遂复还里而成可攻之证非如伤寒从表而始也或者不悟此理乃于春夏温病热病而求浮紧之脉不亦疏乎殊不知紧为寒脉有寒邪则见之无寒邪则不见也其温病热病或见紧脉者乃重感不正之暴寒与内伤过度之冷食也岂其本然哉又或者不识脉形但见弦便呼为紧断为寒而妄治盖脉之盛而有力者每每兼弦岂可错认为紧而断为寒夫温病热病之脉多在肌肉之分而不甚浮且右手反盛于左手者诚由怫热在内故也其或左手盛或浮者必有重感之风寒否则非温病热病自是暴感风寒之病耳凡温病热病若无重感表证虽间见而里病为多故少有不渴者斯时也法当治里热为主而解表兼之亦有治里而表自解者余每见世人治温热病虽误攻其里亦无大害误发其表变不可言此足以明其热之自内达外矣其间有误攻里而致大害者乃春夏暴寒所中之疫证邪纯在表未入于里故也不可与温病热病同论夫惟世以温病热病混称伤寒故每执寒字以求浮紧之脉以用温热之药若此者因名乱实而戕人之生名其可不正乎又方书多言四时伤寒故以春夏之温病热病与秋冬之伤寒一类视之而无所别夫秋冬之伤寒真伤寒也春夏之伤寒寒疫也与温病热病自是两涂岂可同治吁此弊之来非一日矣虽然伤寒与温病热病其攻里之法若果是以寒除热固不必求异其发表之法断不可不异也况伤寒之直伤阴经与太阳虽伤不及郁热即传阴经为寒证而当温者又与温病热病大不同其可妄治乎或者知一不知二故谓仲景发表药今不可用而攻里之药乃可用呜呼其可用不可用之理果何在哉若能辨其因正其名察其形治法其有不当者乎彼时行不正之气所作及重感异气而变者则又当观其何时何气参酌伤寒温热病之法损益而治之尤不可例以仲景即病伤寒药通治也