热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之。必致热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。故必咸寒苦泄之药。逐使下出。则热邪随宿垢而泄。犹釜底抽薪。薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也。胃中之热邪盛者。亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君。咸寒软坚下走之芒硝为臣。又以辛温下气之浓朴为佐。破气泄满之枳实为使。而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁。热邪不甚者。未可轻用也。
辨误 成氏谓承。顺也。邪气入胃。胃气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。以汤荡涤。
使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。故曰承气也。愚谓此解犹未足以发仲景立方之义。谓之承气者。盖承其邪盛气实。而以咸寒苦泄。荡涤攻下之也。但热实气盛者可用。无实热而正气虚馁者。不可攻也。若胃气已败。
正气将绝。虽力攻之。亦不得下矣。此无气可承之故也。即内经亢则害。承乃制之义。谓热邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒顺其正气之谓也。观太阳阳明脾约之治。以无大实热。但胃中津液枯燥。故仅以小承气及麻仁丸和润其胃燥。不令大泄下。则晓然矣。
小承气汤方大黄（四两，既名之曰小当是二两汉之二两即宋之五钱外分二次服耳） 浓朴（二两当是一两） 枳实（三枚）以上三味。以水四升。煮取一升二合。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者勿服之。
小承气者。即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。但胃中津液干燥而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之 剂也。以无大坚实。故于大承气中去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重而增损之。使无太过不及。适中病情已耳。若不量虚实。不揆轻重。不及则不能祛除邪气。太过则大伤元气矣。临证审之。
阳明中篇
正阳阳明证治第十二
阳明之为病。胃家实是也。
邪自太阳传来。或本经自受。皆属在经之邪。可更传少阳。亦可传入三阴。或邪欲自解。亦可还表。仍入太阳。所谓传经之邪也。其在经之时。可以此传彼。故曰转属阳明。又曰属阳明也。若此者。未可即谓之阳明胃实也。
唯经邪内入阳明之里。邪热实于胃腑。方可谓之胃实。夫阳明居中。土也。万物所归。至无所复传之地。
而成可下之证。故曰阳明之为病。胃家实是也。
伤寒三日。阳明脉大。
邪在太阳。则有浮缓浮紧之脉。而不言脉大。在少阳则有弦细弦数之脉。而亦不言大。即太阳阳明及少阳阳明。亦不言大。唯邪气独在阳明。无太少两经之兼证者。为正阳阳明胃实之症。乃两阳合明之经。
水谷之海。多气多血。且邪并于阳。故恶热而脉大也。阳明伤寒。必至三日而脉大者。盖得之一日。尚不发热而恶寒。邪犹在表也。二日恶寒自罢。即自汗出而恶热。则阳明证已见矣。三日阳明之里热盛。故脉大也。惟大则为阳明胃家实热之脉。不大不足以言胃实也。若阳明病而脉不大者。即脉迟及浮缓浮紧浮弦之类。皆太少兼证之脉也。
正阳阳明者。胃家实是也。
凡邪自太阳传来。虽阳明见证居多。若略见太阳症有未罢者。尚当解散太阳邪气。未可攻下。若已传少阳。才见少阳一二证。阳明症虽多。汗下在所必禁。故仲景谓伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。
不必悉具。即使邪入阳明。适太阳证已罢。少阳证未见而热不潮者。亦尚未可与承气。以邪气尚在阳明之经。
胃邪未实。故犹未可下。必邪入阳明之里。胃实而发潮热者。知其大便已硬。当亟用攻下。以逐外入之邪。
存胃中之津液。而病却如失矣。此所谓无所复传之地。当下之候。故胃实为正阳阳明也。
太阳病。三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。
蒸蒸发热。犹釜甑之蒸物。热气蒸腾。从内达外。气蒸湿润之状。非若翕翕发热之在皮肤也。邪在太阳已三日。表证未解。发热恶寒无汗之候。发汗则当热退身凉而解矣。乃邪气仍不解。反蒸蒸然发热。
则其身热汗出不恶寒之阳明证已现。邪不在太阳可知矣。而蒸蒸之热。又为热气自内而出。并不在阳明之经。
已入阳明之腑。故曰属胃也。邪既入胃。必致热耗津液。故当调和其胃气。谓之调胃者。盖以大黄去胃热。
而以甘草和胃也。其所以止用调胃者。以未至潮热便硬。故不须攻下。既无潮热便硬等胃实之证。而三日即用调胃者。以邪既入里。必损胃中之津液。且无太阳表证。故不以为早也。
阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。
心烦者。胸中烦 也。然烦有虚实之不同。此以阳明病而未经吐下。则胃中之津液元气无损。为热邪在胃之烦可知。但不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。
阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎。乃可攻之。若不转矢气。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。
此以下四条。皆示人以用承气之法。若认证未的。不可轻投峻剂。当先以小承气探其虚实。以为进止。不可忽遽以致误也。言病在阳明。因潮热而知其大便微硬者。可与大承气汤。不硬者不可与之。若不大便已六七日。
惟恐其有燥屎。然犹未知其燥与不燥。欲知之法。当先少与小承气汤。汤入腹中转矢气者。此有燥屎欲出也。
乃可攻之。若不转矢气。则知胃无实热。大约但初头硬。后必溏。故不可攻之。攻之则胃阳败损。中气虚寒而胀满不能食也。欲饮水者。胃热未甚。不可与也。若与水。则水寒伤胃而哕矣。哕者。呃忒也。若服小承气。虽不转矢气。而其后又复发热者。乃潮热之类也。以此测之。则胃邪虽非大实。而未尽全空。
必大便虽硬而少也。少则仍不必攻。当以小承气汤和之足矣。不可用大承气汤。故又缴云。不转矢气者。
慎不可攻也。
辨误 其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。
而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。误矣。若既攻之后。胀满不能食。又至饮水则哕。胃气已是虚冷。
岂能重复发热。使大便复硬乎。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与。微和之。令小安。
至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。
须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。
二三日。邪未深入之时也。脉弱。虚寒之候。非可小之脉也。无太阳柴胡证。邪气已在正阳阳明矣。烦躁心下硬。胃实之征也。以日数尚少。恐胃邪未实。延至四五日。胃邪当实矣。虽能食者。盖能食则为中风之阳邪。
且能食又疑其胃未实满。似不当攻下。又以脉弱之故。未可遽下。故用小承气汤少少与之。以微和其胃气。
使胃邪稍缓。令得小安。至六日量其胃邪果实。方与承气汤一升。以尽其邪。若初病至六七日不大便者。其胃气当实。而其小便少者。
乃下焦无火。气化不行也。虽不能食。似乎胃中实满。而不知不能食者为阳明中寒。胃无热邪。其大便但初头硬。后出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。须。待也。言当待其三焦之阳气流行。
则膀胱之气化能出而小便分利。阳气旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承气汤。
辨误 注谓胃弱而膀胱气化之源窒。恐未必然。若膀胱气化。岂可责之于胃乎。经云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又云。三焦者。决渎之官。水道出焉。膀胱虽藏津液。非三焦之火气营运。
则不能气化而出。盖三焦为命门之用。乃先天真阳之气也。又何关乎后天之胃弱乎。又谓此段之虽能食。
虽不能食。全与辨风寒无涉。云另有二义。岂仲景立法。理无一贯。又令后人二三其说邪。
阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。
邪在阳明而谵语发潮热。则邪热当实于胃。而为可下之证矣。脉滑则食停于胃。疾则热邪过甚。躁动已极。
其变态有不可测者。以未见实大之脉。不可轻下。故不用大承气汤。而以小承气汤主之。因与承气汤一升。
若腹中行动而转矢气者。此胃中有实热也。更服一升。以去其热邪宿滞。若不转矢气者。是胃无实邪也。勿更与之。至明日而竟不大便。其脉反微涩者。知其内无真气矣。脉微则真阳衰。涩则阴气竭。阴阳俱虚。故曰里虚也。里气既虚。以滑疾之脉而反变微涩。是邪盛正虚。所以为难治。如此者。正气将败。断不可更虚其虚。
是以不可更与承气汤也。
阳明病。下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。
前阳明上编。有下之而胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上苔者。不用攻下。而以栀子豉汤主之。
及下之不结胸。心中懊 。饥不能食。亦以栀子豉汤主之者。一以脉尚浮紧。发热汗出。一以其外有热但头汗出。此皆表未解而误下所致。虽未结胸。而邪已入膈。乘其将陷未陷之时。故用高者越之之法。
以涌出其邪耳。此以阳明病而不言外证。是已无表邪也。既无外证而下之。心中懊 而烦者。当是热邪在里也。察其脉症。若舌苔黄黑。按之而痛者。或脉大沉实者。乃胃中有燥屎。可攻之证也。若腹微满。
则知证兼太阴。里无大热可知。若攻之。必初头硬。后必溏泄。故不可攻之也。若上截所谓胃中有燥屎者。
乃胃实之证。宜大承气汤。
病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
不大便五六日而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。
热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。
喘者。中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和则卧不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。
大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。宜大承气汤。
阳明胃实而大下之。邪食皆可去矣。下后又六七日不大便。其烦闷终不解。反腹满而痛者。此尚有燥屎未尽也。非更为攻下不可。故宜大承气汤。
汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。
阳明外证。本已自汗出。而中风亦汗自出。然谵语而汗出。则胃家实热也。所以有燥屎在胃中。风者。
阳邪也。此因太阳中风之阳邪。传入阳明胃腑之所致。故曰此为风也。但胃中之燥屎须下之。然必过经乃可下之。过经者。非所谓过经十余日。及十三日方谓之过经。言太阳之表邪已罢。邪气已过阳明之经。
入里而胃实。乃可下之。若有太阳证未罢。固不可下。即阳明之经邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。
则胃气一虚。外邪必陷。必至热甚神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。
故谓之表虚里实也。邪既尽入于里。则邪热实于胃中。故下之则愈。宜大承气汤。
阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承气汤。
此条示人以机宜活法。未可以能食不能食。执泥其法。以为中风中寒而致误也。阳明病而谵语潮热。
邪热已实于胃矣。反似阳明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒条内胃中虚冷之变矣。
今谵语潮热。乃因胃中实满。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至实满之极。
但屎硬耳。然硬亦在所当下。故皆宜大承气汤。
伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。
若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。
伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗而误吐误下。以致外邪内陷而不解也。邪既入里。
而不大便五六日。则热邪郁结于内。再上至十余日。郁蒸愈久。热邪愈深矣。日晡。未后申酉之间。
阳明气旺之时也。潮热为阳明里证。当下之候也。不恶寒。阳明之本证。言无外邪也。独语。谵言妄语也。
