預令行者買紙。寫狀式。貼堂前下間。須寫三本。一本州。一本縣。一本堂司。隨方立例。
（某）寺散僧（某）。今蒙官司括責（某）年分大僧文帳。事須至供申者。右（某）本貫（某）州（某）縣人事。俗姓（某）為戶。見年幾歲。昨於（某）年買（某）字號。度牒囗道。禮（某）寺（某）為師。於（某）年（某）月（某）日。恭遇（某）聖節。開壇受戒。請到六念。戒牒全。（某）年文帳。在（某）處供申。所供在前。並皆詣實。謹狀。
（某）年月 日 散僧 （某）號狀。
祖忌（達磨忌十月初五。出傳灯）
堂司具疏。先覆方丈。首座安排香花等供養。或昏鐘鳴。念誦諷經。或齋前。如不念誦。只出班燒香。舉經拈香不回身。
