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第15章 医贯 【明 赵献可】

喘论

余按喘与气短有分,则短气是虚,喘是实。然而喘多有不足者,短气间亦有有余者,新病亦有本虚者,不可执论也。

《金匮》云:实喘者,气实肺盛,呼吸不利,肺窍壅塞,若寸沉实,宜泻肺。虚喘者肾虚,先觉呼吸短气,两胁胀满,左尺大而虚,宜补肾。此肾虚证,非新病虚者乎?

邪喘者,由肺受邪,伏于肺中,关窍不通,呼吸不利,若寸浮而紧,此外感也。亦有六部俱伏者,宜发散则身热退而喘定,此郁证人所难知,非短气中之有余乎?论人之五脏皆有上气,而肺为之主,居于上而为五脏之华盖,通荣卫,合阴阳,升降往来,无过不及,何病之有?若为风寒暑湿所侵,则肺气胀满而为喘,呼吸迫促,坐卧不安,或七情内伤,郁而生痰,或脾胃俱虚,不能摄养。一身之痰,皆能令人喘。

真知其风寒也,则用仲景青龙汤。真知其暑也,则用白虎汤。真知其湿也,则用胜湿汤。真知其七情郁结也,则用四磨、四七汤。又有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁皆能致喘,治者审之【以上俱属有余之证。】

东垣云:病机云,诸痿喘呕皆属于上。辩云,伤寒家论喘以为火热者,是明有余之邪中于表,寒变为热,心火太旺攻肺,故属于上。又云:膏粱之人,奉养太过,及过爱小儿,亦能积热于上而成喘,宜以甘寒之剂治之。饮食不节,喜怒劳役不时,水谷之寒热,感则害人六腑,皆由中气不足,其(月真)胀腹满,咳喘呕,食不下,宜以大甘辛热之剂治之。《脉经》云:肺盛有余,则咳嗽上气,渴烦心,胸满短气。皆冲脉之火行于胸中而作,系在下焦,非属上也。观东垣之辩,可见起于有余者,病机之邪;杂病者,不足之邪。自是标本判然条析。如遇标病,或汗或吐或下,一药而痰去喘定,奏功如神。粗工以其奏功如神也,执而概施之不足之证,岂不殆哉?楼全善云:凡下痰定喘诸方,施之形实有痰者神效。若虚而脉浮大,按之濇者,不可下之,下之必反剧而死。

经云:诸喘皆属于上。又谓:诸逆冲上皆属于火。故河间叙喘病在于热条下。华佗云:肺气盛为喘。《活人书》云:气有余则喘。后代集证类方,不过遵此而已。独王海藏辩云:气盛当认作气衰,有余当认作不足。肺气果盛与有余,则清肃下行,岂复为喘?以其火入于肺,炎烁真阴,衰与不足而为喘焉。所言盛与有余者,非肺之气也,肺中之火也。海藏之辩,超出前人,发千古之精奥,惜乎起其端,未竟其火之所由来。愚谓火之有余,水之不足也;阳之有余,阴之不足也。凡诸冲逆之火,皆下焦冲任相火出于肝肾者也,故曰冲逆。肾水虚衰,相火偏胜,壮火食气,消铄肺金,乌得而不喘焉?丹溪云:喘有阴虚,自小腹下火起而上,宜四物汤加青黛、竹沥、陈皮,入童便煎服。如挟痰喘者,四物加枳壳、半夏,补阴以化痰。夫谓阴虚发喘,丹溪实发前人之所未发。但如此治法,实流弊于后人。盖阴虚者,肾中之真阴虚也,岂四物阴血之谓乎?其火起者下焦龙雷之火也,岂寒凉所能降乎?其间有有痰者,有无痰者,水挟木火而上也,岂竹沥、枳、半之能化乎?须用六味地黄加门冬、五味大剂煎饮,以壮水之主,则水升火降而喘自定矣。盖缘阴水虚故有火,有火则有痰,有痰则咳嗽,咳嗽之甚则喘,当与前阴虚相火论参看。

又有一等似火而非火,似喘而非喘者,经曰:少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依归,故上气喘也。《黄帝针经》云:胃络不和,喘出于阳明之气逆。阳明之气下行,今逆而上行,故喘。真元耗损,喘出于肾气之上奔,其人平日若无病,但觉气喘,非气喘也,乃气不归元也。规其外证,四肢厥逆面赤,而烦躁恶热,似火非火也,乃命门真元之火,离其宫而不归也。察其脉两寸虽浮大而数,两尺微而无力,或似有而无为辨耳。不知者,以其有火也,少用凉药以清之;以其喘急难禁也,佐以四磨之类以宽之。下咽之后,似觉稍快,少顷依然。岂知宽一分,更耗一分,甚有见其稍快,误认药力欠到,倍进寒凉快气之剂,立见其毙矣。何也?盖阴虚至喘,去死不远矣。幸几希一线,牵带在命门之根,尚尔留连。善治者,能求其绪,而以助元接真镇坠之药,俾其返本归原,或可回生,然亦不可峻骤也。且先以八味丸、安肾丸、养正丹之类煎人参生脉散送下。觉气若稍定,然后以大剂参芪补剂,加破故纸、阿胶、牛膝等以镇于下,又以八味丸加河车为丸。日夜遇饥则吞服方可。然犹未也,须远房帏,绝色欲,经年积月,方可保全。不守此禁,终亦必亡而已。予论至此,可为寒心。聪明男子,当自治未病,毋蹈此危机。

又有一等火郁之证,六脉俱濇,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆拂拂,气促而喘,却似有余而脉不紧数,欲作阴虚而按尺鼓指,知为畜郁已久,阳气拂遏,不能营运于表,以致身冷脉微,而闷乱喘急。当此之时,不可以寒药下之,又不可以热药投之。惟逍遥散加茱、连之类,宣散畜热,得汗而愈;愈后乃以六味地黄,养阴和阳方佳。此谓火郁则发之,木郁则达之,即《金匮》所云:六脉沉伏宜发散则热退而喘定是也。经曰:火郁之发,民病少气,治以诸凉。或问喘者多不能卧,何也?《素问》逆调论云:夫不得卧,卧则喘者,水气之客也。夫水者,循津液而流也。肾者水脏,主津液主卧与喘也。东垣云:病人不得卧,卧则喘者,水气逆行乘于肺,肺得水而浮,使气不得流通也。仲景云:短气皆属饮。

已上详论阴虚发喘之证治。若阳虚致喘,东垣已详尽矣;外感发喘,仲景已详尽矣。兹为补天立论,故加意于八味、六味云。

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