三、攻里之剂（共七首）
攻里之剂就是攻逐体内脏腑胃肠积滞、燥屎、水饮、死血等有形之邪。它是依据《素问》“其下者引而竭之”，“中满者，泻之于内”而立法的。由于病邪有寒热轻重，人体正气有虚有实，所以攻里剂也有峻下、缓下、寒下、热下之分。攻里剂一般用于无表证者。此法易戕伐正气，应中病即止，不可妄施滥用。对老人体弱、孕妇及产后失血等尤应慎用。对正气虚而内有实邪积滞，当攻补兼施，酌加补益药。
1、大承气汤《伤寒论》
大承气汤用芒硝，积实厚朴大黄饶；
救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。
组成：大黄（酒洗）12克厚朴15克枳实12克芒硝9克
用法：水煎服，大黄后煎，芒硝冲服。
主治：阳明腑实。身热恶热，胸腹痞满，便秘不通，腹痛拒按，潮热，甚或谵语，舌苔黄燥，或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。
方解：伤寒太阳表邪，失治误治，邪传阳明之腑，入里化热，灼伤津液，燥屎不行，传导失常，大便秘结而不通。气机阻滞，故心下胃脘痞塞不通（痞）；胸腹胀满（满）；津液亏损，大便干结不下（燥），腹痛拒按，不大便，腹部坚硬（实）；邪已入里化热，故但热而不恶寒，反恶热。谵语为阳明燥热之邪干扰神明。总之是邪居阳明，热盛伤津，大便秘结为主证。舌苔黄燥或焦黑起刺为热盛津亏。脉滑数，或沉实有力为在里的实证热证。
依据《素问》“中满者泻之于内”，当苦寒泄下。方中大黄苦寒攻积导滞，通大便，泄热结，除病因，挫其热势，为主药，后煎攻下之力尤大。大黄长于推攻，短于软坚润燥，故以咸寒软坚润下的芒硝辅之，使燥结邪热易于下行。枳实苦微寒，导滞行气消痞。厚朴苦微温，宽肠除满理气。四药相合，急下存阴，燥、实、痞、满俱除。《伤寒论》中有好几条都讲到大承气汤急下救阴的用法。
2、小承气汤《伤寒论》
小承气汤朴实黄，谵狂痞硬上焦强；
益以羌活名三化，中风闭实可消详。
组成：大黄12克厚朴9克枳实6克
用法：水煎分二次服，服一次大便通，即停服。
主治：阳明腑实。胸腹痞满，便硬，日晡小有潮热谵语，舌苔老黄，脉沉紧有力。痢疾初起，脘胀满，腹痛，里急后重者亦可用之。
方解：本方主证为热邪传入阳明，形成脏气不通，燥屎内结的腑实证。热邪伤津耗液，故大便硬结。有形邪热内结，气滞不通，故胸腑痞满而拒按。阳明邪热内扰神明，故时有谵语。舌苔老黄，潮热，脉沉紧有力，均为阳明实热之象。本方主证与大承气汤相比燥热伤津，大便硬燥坚俱轻，且痞、实、满三证均不及大承气病情严重，故方中无芒硝咸寒的软坚润燥。大黄、枳实、厚朴三味同煎，且枳、朴用量较大承气减小，故其攻下泻热导滞之力较大承气为缓。主证是痞、满、实而不燥的阳明腑实轻症。至于痢疾初起，里急后重是湿热之邪蓄积肠中，气滞血淤不通。方中大黄苦寒入大肠，寒则清热，苦则燥湿，兼祛淤血。厚朴、枳实行气导滞除里急后重，故能治痢疾初起，便脓血，腹痛，里急后重。
附：三化汤（《素问气机病宜保命集》）：厚朴、大黄、枳实、羌活各等分，水煎服。主治：中风，二便不通。方中羌活疏散外风，小承气汤通利大便，共呈表里双解。本方须病人体质壮实才可用。
3、调胃承气汤《伤寒论》
调胃承气硝黄草，甘缓微和将胃保；
不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。
组成：大黄12克甘草6克芒硝12克
用法：水煎大黄、甘草，去渣，纳入芒硝搅令化。
主治：阳明胃肠燥热。大便不通，口渴，蒸蒸发热，不恶寒反恶热，谵语，腹微胀满，舌苔正黄，脉滑数。以及阳明热盛，发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等亦可治疗。
方解：邪入阳明，化热化燥，已无表证，故不恶寒而身热恶热。热邪在里，蒸津迫汗，故蒸蒸汗出发热。热邪干扰神明，故时有谵语。热盛伤津，燥屎内结，故口渴大便秘结。气滞不甚，故腹微胀满。苔黄脉滑数为内热之象。本方与大小承气汤相比，身热、汗出、恶热谵语等症虽有，但症较轻，且无因气滞而致的痞满，故去枳实、厚朴，恐二药下行破气，伤及上焦阳气。方中大黄苦寒，荡涤胃肠实热积滞。芒硝咸寒，软坚润燥泻火邪。二药相伍，清泻热结及润燥作用较强。又虑硝、黄苦寒败胃，攻伐太过，故加入甘草，调护胃气，缓硝、黄峻猛之力，故名调胃承气汤。在三承气汤中，此方力最缓，对虽有燥结，但痞满不甚最为适宜。本方不仅泻阳明有形之热，亦可清泻阳明无形火热之邪，导热下行，治发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等症。方中甘草不仅顾护胃气，且能助硝、黄清热泻火解毒。
4、木香槟榔丸《儒门事亲》
木香槟榔青陈皮，枳柏茱连棱术随；
大黄黑丑兼香附，芒硝水丸量服之；
一切实积能推荡，泻痢食疟用咸宜。
组成：木香30克槟榔30克青皮30克陈皮30克炒枳壳30克黄连（吴茱萸汤炒）30克三棱30克莪术30克黄柏90克酒大黄90克香附120克黑丑120克
用法：共研细末，芒硝水制成丸药，每次6克，小儿、体弱者酌减，温开水送服。
主治：积滞内停，湿热蕴生。脘腹痞胀痛，赤白痢疾，里急重，或大便秘结，舌苔黄腻，脉沉实。
方解：本方主治是过饮暴食，损伤脾胃，运化失司，食积于内，化生湿热。食积内停，腑气不通，故便秘，脘腹胀疼痛。湿热下迫大肠，损伤肠络，故赤白下痢。湿热阻滞气机，故里急后重。苔黄腻为内积湿热。脉沉实为食积内停，里实之证。方中木香、香附通利三焦气机。陈皮疏理上焦肺气，青皮舒下焦肝气。枳壳宽肠行气。芒硝、黑丑、槟榔、大黄攻积导滞，通大便，泻热结。黄连、黄柏清热燥湿。莪术、三棱破血中之气，使血行气利。诸药合用有行气活血，导积滞，通大便，推荡实积湿热的作用，故治积滞内停，湿热蕴生的大便秘结，腹脘胀痛，或泻利，或下痢赤白，里急后重等证。张子和原方无三棱、芒硝水，二者为汪氏所加，其导滞攻积之力更强。本方全为攻伐之药，攻破之力甚大，虚人误用，易戕伐正气。
5、枳实导滞丸《内外伤辨惑论》
枳实导滞首大黄，芩连曲术茯苓襄；
泽泻蒸饼糊丸服，湿热积滞力能攘攘（rǎng）：音让，去掉排除。
若还后重兼气滞，木香导滞加槟榔。
组成：大黄30克炒枳实15克神曲15克茯苓10克黄连10克黄芩10克泽泻6克白术10克
用法：研细末，水泛为丸，每次服6～9克，温开水送下，日二次。
主治：湿热积滞内阻。脘腹痞闷胀痛，或下利泄泻，腹痛后重，或大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉沉实。
方解：本方证为湿热与积滞交阻中焦。胃失通降，脾失运化水湿之职。运化失调，湿阻气机，故脘腹痞闷胀痛。积滞内阻，蕴生湿热，湿热下注则为泻利，若兼气滞络伤，则为里急后重。积滞内停，传导不及，则为便秘。小便黄赤，苔黄腻均为湿热之象。
方中大黄、枳实，攻积导滞。黄芩、黄连苦能燥湿，寒能清热。神曲消食滞。白术健脾燥湿。茯芩、泽泻利湿浊健脾。诸药合用清热利湿，攻积导滞，治湿热积滞内阻诸症。
附方：木香导滞丸（《松崖医经》方）即枳实导滞丸加木香6克、槟榔6克，较枳实导滞丸行气化滞之力更大，治脘腹胀满，里急后重之效更显。
6、温脾汤《千金要方》
温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄；
寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。
组成：大黄12克附子15克干姜10克人参6克甘草6克芒硝9克当归10克
用法：水煎服。大黄后煎，芒硝冲服。
主治：寒冷积滞。便秘，腹疼喜热敷，或绕脐疼，久痢不止，腹痛属虚寒者。手足不温，脉沉弦。
方解：腹痛，大便秘结，有寒热之分。今腹疼，大便秘结，热敷则痛减，手足不温，这是中阳不足，寒积便秘。久病多虚，下痢赤白，连年不止，手足不温，是虚寒挟实，寒湿不化，兼伤肠络。方中附子、干姜、甘草为“四逆汤”加人参，即《伤寒论》“四逆加人参汤”。方中附子、干姜大辛大热，温中散寒助阳。人参甘温，益气补脾，助附、姜起废振奋中阳。芒硝大黄攻逐积滞，泻下。当归辛甘温，养血和络润肠。诸药合用，寓攻于补，温中补阳散寒，泻下导滞，治冷积腹痛便秘，或虚实兼挟的久痢不止，下利赤白，白多赤少者。非姜、附寒不散；非硝、黄积不去。本方是寒热并用，攻补兼施的代表方。
7、蜜煎导法《伤寒论》
蜜煎导法通大便，或将猪胆灌肠中；
不欲苦寒伤胃腑，阳明无热勿轻攻。
组成：蜂蜜140毫升。
用法：将蜂蜜置铜锅内微火煎，边煎边搅，不使焦糊，至可制成丸时，乘热用手将蜜捻成栓子状，先端尖锐，如手指粗细，长3公分，用时塞入肛门内。
主治：润肠通便，治阳明病发汗后，津液内竭，大便干结。
方解：阳明病，发汗后，津液大伤，大便燥结不通，但无身热谵语，脘腹痞满等阳明热盛病，故不宜用承气汤之类苦寒攻下，以免损伤胃气。此法亦可用体虚老人、小儿、孕妇单纯性便秘。
附方：猪胆汁导法：将猪胆一枚（大者），和醋少许调合。用一细竹管削修光滑干净，将一端磨滑，缓缓塞入肛门。然后将调合的猪胆灌入竹管中，取出竹管，留猪胆汁于肛内。醋能刺激肠腔，促进肠蠕动。胆汁能润燥滑肠通大便。主治与蜜煎导法同。今已不用竹管，而用灌肠器，效果更佳。
增辑
1、芍药汤《保命集》
芍药芩连与锦纹，桂甘槟木及归身；
别名导气除甘桂，枳壳加之效若神。
组成：芍药15克当归9克黄连9克槟榔5克木香5克甘草5克大黄9克黄芩9克官桂2克
用法：水煎服。
主治：湿热痢疾。大便脓血，赤白相兼，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，身热而渴，舌红苔黄腻，脉弦数。
方解：本方主治证是因饮食不洁，蕴而化热，影响胃肠对水湿的运化，湿热结搏，入于大肠血分，故现以上诸证。大便脓血，里急后重，知病变在大肠。大便脓血，赤白相兼，为病入血分。身热而渴，小便短少，舌红脉数为有热。大便脓血，苔黄腻是湿热之象。邪气阻滞肠中气机，故腹疼痛，里急后重。法当清热解毒，调和气血。方中重用芍药，配以当归，调血和营；配甘草缓挛急止腹痛。黄连、黄芩苦寒，清肠中湿热，解毒，配大黄为清中有泻，导热下行，泻肠垢。木香、槟榔行气导滞，除里急后重，二药与大黄俱为“通因通用”法。方中配肉桂，一则是反佐，防止苦寒之药伤阳气，二则能助归、芍行血调血。甘草且可防苦寒药败伤胃气之弊。诸药合用，清热燥湿解毒，以治本，且能调气血止腹痛后重，而兼顾其标，因势利导，使湿热下行，为治痢疾的有效方剂。
本方除去甘草、肉桂，再加枳壳名“导气汤”，因增强了本方的下气导滞作用，故对痢疾初起，里急后重较严重的效果好。
2、增液汤《温病条辨》附黄龙汤
增液汤中参地冬，鲜乌或入润肠通；
黄龙汤用大承汤，甘桔参归妙不同。
组成：玄参30克麦冬24克生地24克
用法：水煎服。
主治：阳明温病，津液不足。大便秘结，口渴，舌干红，脉细稍数。
方解：阳明温病，大便秘结，若邪热炽盛，腑实不通的当用承气汤泻热攻积。若因温病热邪不盛，仅液亏津少，肠中枯燥，无水行舟，致大便不通，这时误用攻下，则更伤阴液，正确的治法是养阴滋液，以增水行舟。方中玄参清热养阴，生津润燥。麦冬滋阴液。生地清热养阴。三药质地柔润均重用其量，其生津滋阴润燥之力尤专而宏。方中寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚，有增水行舟，润肠通便之效。若本方加生首乌30克，养血润肠通便，对血亏津枯便秘者尤合适。
附方：黄龙汤（《伤寒六书》）：大黄、芒硝各3克枳实厚朴人参当归各2.4克甘草2克。用法：加生姜3片，大枣2枚，水煎服。主治：胃肠燥热，气血两虚。下利清水，神昏谵语，腹疼拒按，身热而渴，神疲少气，舌焦黄或焦黑，脉沉细数者。方中大承气荡涤胃肠实热积滞，急下存阴。人参、当归气血双补，扶正气以驱邪。肺与大肠相表里，桔梗宣肺气以通大肠。生姜、大枣、甘草护胃气，调和诸药。诸药合用扶正攻下，治气血两虚的阳明府实证。
