医门法律 【清 喻昌】
黄瘅
经言：溺黄赤安卧者，瘅病。溺黄赤者湿之征也，安静嗜卧者湿之征也，所以有开鬼门洁净府之法。开鬼门者，从汗而泄其热于肌表也。洁净府者，从下而泄其湿于小便也。此特辨明定治之大端，而精微要妙，惟《金匮》有独昭焉。要知外感发黄一证，《伤寒》阳明篇中已悉，《金匮》虽举外感内伤诸黄，一一发其底蕴，其所重尤在内伤。兹特详加表章，为后学法程焉。
《金匮》论外感热郁于内而发黄之证云：寸囗脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。其义取伤寒风湿相搏之变证为言，见风性虽善行，才与湿相合，其风即痹而不行，但郁为瘀热而已。及郁之之极，风性乃发，风发遂挟其瘀热以行于四肢，而四肢为之苦烦，显其风淫末疾之象；挟其瘀热以行于肌肤，而肌肤为之色黄，显其湿淫外渍之象；其脉以因风生热故浮，因湿成痹故缓。此而行《内经》开鬼门洁净府之法，俾风挟之热从肌表出，湿蒸之黄从小便出，而表里分消为有据也。
《金匮》重出伤寒阳明病不解后成谷瘅一证云：阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。此因外感阳明胃中之余热未除，故食难用饱。饱则食复生热，两热相合，而发烦、头眩、小便难、腹满，势所必至。在阳明证本当下，阳明而至腹满尤当急下。独此一证，下之腹满必如故，非但无益，反增困耳。以其脉迟而胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比。《金匮》重出此条，原有深意，见脉迟胃虚下之既无益，而开鬼门洁净府之法用之无益，不待言矣。尝忆一友问：仲景云，下之腹满如故，何不立一治法？予曰：仲景必用和法。先和其中，后乃下之。友曰：何以知之？予曰：仲景云，脉迟尚未可攻。味一尚字，其当攻之旨跃然。《金匮》又云，诸黄腹痛而呕者，用小柴胡汤。观此仍是治伤寒邪高痛下，故使呕也，小柴甜汤主之之法，是以知之耳。陈无择治谷瘅，用谷芽枳实小柴胡汤，差识此意。但半消半和半下，三法并用，漫无先后，较诸仲景之丝丝必贯，相去远矣。
《金匮》又云：趺阳脉紧而数，数则为热，热即消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷则眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。此论内伤发黄，直是开天辟地未有之奇。东垣《脾胃论》仿佛什一，后世乐宗，《金匮》奥义置之不讲，殊可慨也。请细陈之！人身脾胃居于中土，脾之土体阴而用则阳，胃之土体阳而用则阴，两者和同，则不刚不柔，胃纳谷食，脾行谷气，通调水道，灌注百脉，相得益彰，其用大矣。惟七情饥饱房劳，过于内伤，致令脾胃之阴阳不相协和。胃偏于阳，无脾阴以和之，如造化之有夏无冬，独聚其热而消谷；脾偏于阴，无胃阳以和之，如造化之有冬无夏，独聚其寒而腹满。其人趺阳之脉，紧寒数热，必有明征。诊其或紧或数而知脾胃分主其病，诊其紧而且数而知脾胃合受其病，法云精矣。然更有精焉。诊其两尺脉浮，又知并伤其肾。夫肾脉本沉也，胡以反浮？盖肾藏精者也，而精生于谷，脾不运胃中，谷气入肾，则精无裨而肾伤，故沉脉反浮也。知尺脉浮为伤肾，则知趺阳脉紧即为伤脾。然紧乃肝脉，正仲景所谓紧乃弦状若弓弦之义。脾脉舒缓，受肝木之克贼，则变紧。肝之风气，乘脾聚之寒气，两相搏击，食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳，而反动风于脾阴，即胃之聚其热而消谷者，亦不过蒸为腐败之浊气，而非精华之清气矣。浊气由胃热而下流入膀胱，则膀胱受其热气化不行，小便不通，一身尽黄。浊气繇脾寒而下流入肾，则肾被其寒，而克贼之余，其腹必满矣。究竟谷瘅由胃热伤其膀胱者多，由脾寒伤其肾者，十中二三耳。若饮食伤脾，加以房劳伤肾，其证必腹满而难治矣。仲景于女劳瘅下重申其义曰：腹如水状不治。岂不深切着明乎？
女劳瘅，额上黑，谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色，乃加于南方离明之位，此必先有胃热脾寒之浊气下流入肾，益以女劳无度而后成之，其繇来自非一日。《肘后》谓因交接入水所致，或有所验。然火炎薪烬，额色转黑，虽不入水，其能免乎？故脾中之浊气，下趋入肾，水土互显之色，但于黄中见黑滞耳。若相火从水中上炎而合于心之君火，其势燎原，烟焰之色，先透于额，乃至微汗亦随火而出于额，心之液且外亡矣。手足心热，内伤皆然。日暮阳明用事，阳明主阖，收敛一身之湿热，疾趋而下，膀胱因而告急，其小便自利，大便黑时溏，又是膀胱蓄血之验。腹如水状，实非水也，正指蓄血而言也，故不治。
酒瘅，心中懊憹而热，不能食，时欲吐。酒为湿热之最，气归于心肺，味归于脾胃，久积之热，不下行而上触则生懊憹，痞塞中焦则不能食，其湿热之气不下行而上触则为呕，呕则势转横逆，遍积周身也。《伤寒论》谓：阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。是知热甚于内者，皆足致此，非独酒矣。
《金匮》治酒瘅用或吐或下之法云：酒黄瘅，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。又云：或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻煤，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。又云：心中热欲呕者，吐之愈。又云：心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。又云：下之久久为黑瘅。言虽错出，义实一贯。盖酒之积热入膀胱，则气化不行，必小便不利；积于上焦则心中热；积于下焦则足下热。其无心中足下热者，则靖言了了而神不昏，但见腹满、欲吐、鼻煤三证，可知其膈上与腹中阴阳交病。须分先后治之，当辨脉之浮沉以定吐下之先后。脉浮病在膈上，阳分居多，先吐上焦而后治其中满；脉沉弦，病在腹中，阴分居多，先下其中满而后治其上焦。若但心中热欲呕，则病全在上焦。吐之即愈，何取下为哉？其酒热内结，心神昏乱而作懊憹及痛楚者，则不可不下。但下法乃劫病之法，不可久用，久久下之，必脾肺之阳气尽伤，不能统领其阴血，其血有日趋于败而变黑耳。曾谓下法可渎用乎？仲景于一酒瘅胪列先后次第，以尽其治，其精而且详若此。
酒瘅之黑，与女劳瘅之黑，殊不相同。女劳瘅之黑，为肾气所发；酒瘅之黑，乃荣血腐败之色。荣者，水谷之精气，为湿热所瘀而不行，其光华之色转为晦黯，心胸嘈杂如啖蒜虀状，其芳甘之味变为酸辣，乃至肌肤抓之不仁，大便正黑，脉见浮弱，皆肺金节治之气不行而血瘀也。必复肺中清肃之气，乃可驱荣中瘀浊之血，较女劳瘅之难治，特一间耳。方书但用白朮汤，理脾气解酒热以言治，抑何庸陋之甚耶。
黄瘅由于火土之热湿，若合于手阳明之燥金，则湿热燥三气相搏成黄，其人必渴而饮水。有此则去湿热药中，必加润燥，乃得三焦气化行，津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥有未除耳，然非死候也。何又云瘅而渴者难治？则更虑其下泉之竭，不独云在中之津液矣。
律三条
黄瘅病得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也。
黄瘅病得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。
阴瘅病误从阳治，袭用苦寒，倒行逆施，以致极重不返者，医杀之也。
阴瘅无热恶寒，小便自利，脉迟而微，误开鬼门则肌肤冷鞕自汗不止，误洁净府则膀胱不约小便如奔，死期且在旦暮，况于吐下之大谬乎？即以平善之药迁延，亦为待毙之术耳。在半阴半阳之证，其始必先退阴伏阳，阴退乃从阳治。若以附子、黄连合用，必且有害，奈何纯阴无阳辄用苦寒耶？
景岳全书 【明 张介宾】
论证
黄疸证，古人多言为湿热，及有五疸之分，皆未足以尽之。而不知黄之大要有四：曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。知此四者，则黄疸之证无余义矣。丹溪曰：疸不必分五种，同是湿热，如盦曲相似。岂果皆如盦曲悉可谓之湿热耶？弗足凭也。愚列如左：
阳黄证，因湿多成热，热则生黄，此即所谓湿热证也。然其证必有身热，有烦渴，或躁扰不宁，或消谷善饥，或小水热痛赤濇，或大便秘结，其脉必洪滑有力，此证不拘表里，或风湿外感，或酒食内伤，皆能致之。但察其元气尚强，脾胃无损，而湿热果盛者，直宜清火邪，利小便，湿热去而黄自退，治此者本无难也。
阴黄证，则全非湿热，而总由血气之败。盖气不生血，所以血败；血不华色，所以色败。凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病，何以致之？盖必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外。其为病也，必喜静而恶动，喜暗而畏明。凡神思困倦，言语轻微，或怔忡眩运，畏寒少食，四肢无力，或大便不实，小水如膏，及脉息无力等证，悉皆阳虚之候。此与湿热发黄者，反如冰炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复元之理。且此证最多，若或但见色黄，不察脉证，遂云黄疸，同是湿热，而治以茵陈、栀子泻火利水等剂，则无有不随药而毙者。表邪发黄，即伤寒证也。凡伤寒汗不能透而风湿在表者，有黄证；或表邪不解，自表传里，而湿热郁于阳明者，亦有黄证。表邪未解者，必发热身痛脉浮少汗，宜从汗散；湿热内郁者，必烦热脉缓滑多汗，宜从分消清利。若阳明实邪内郁，而痞结胀满者，宜先下之，然后清其余热则自无不愈。
胆黄证，凡大惊大恐及鬬殴伤者皆有之。尝见有虎狼之惊，突然丧胆而病黄者，其病则骤。有酷吏之遭，或祸害之虑，恐怖不已而病黄者，其病则徐。如南北朝齐永明十一年，有太学生魏准者，因惶惧而死，举体皆青，时人以为胆破，即此之类。又尝见有鬬殴之后，日渐病黄者，因伤胆而然。其证则无火无湿，其人则昏沉困倦，其色则正黄如染。凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证。经曰：胆液泄则囗苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。义犹此也。且胆附于肝，主少阳春生之气，有生则生，无生则死。故经曰凡十一脏皆取决于胆者，正以胆中生气为万化之元也。若此诸证，皆以胆伤，胆伤则生气败，生气既败，其能生乎？所以凡患此者，多致不救。然当察其气之微甚，速救其本，犹可挽回。而炼石补天之权，则操之医之明者。
黄疸大法，古有五疸之辨，曰黄汗、曰黄疸、日谷疸、曰酒疸、曰女劳疸。总之，汗出染衣，色如蘗汁者，曰黄汗；身面眼目，黄如金色，小便黄而无汗者，曰黄疸；因饮食伤脾而得者，曰谷疸；因酒后伤湿而得者，曰酒疸；因色欲伤阴而得者，曰女劳疸。虽其名目如此，然总不出阴阳二证。大都阳证多实，阴证多虚。虚实弗失，得其要矣。
黄疸难治证：凡寸囗无脉，鼻出冷汗，形如烟熏，摇头直视，环囗黧黑，油汗发黄，久之变黑者，皆难治。
论治
阳黄疸，多以脾湿不流郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。轻者，宜茵陈饮、大分清饮、栀子蘗皮汤之类主之。若闭结热甚，小便不利，腹满者，宜茵陈蒿汤、栀子大黄汤之类主之。
阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子煎、寿脾煎、温胃饮之类，皆心脾之要药也。若六味丸、八味丸、五福饮、理阴煎及左归、右归、六味回阳等饮，皆阴中之阳虚者所宜也。若元气虚不至甚，而兼多寒湿者，则以五苓散、四苓散，或茵陈五苓散之属，加减用之亦可。
伤寒发黄，凡表邪未清而湿热又盛者，其证必表里兼见，治宜双解，宜柴苓汤或茵陈五苓散主之；或内热甚而表邪仍在者，宜柴苓煎主之。若但有湿热内实胀闭等证，而外无表邪者，宜茵陈蒿汤主之。若因内伤劳倦，致染伤寒者，亦多有发黄之证，但察其本无湿热实邪等证，即当以阴黄之法调补治之，或用韩祗和法亦可。若但知攻邪，则未有不败。故孙真人曰：黄疸脉浮者，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤。此即补虚散邪之法也。外伤寒门别有正条，所当并察。
胆黄证，皆因伤胆而然。胆既受伤，则脏气之损败可知，使非修葺培补，则必致决裂。故凡遇此等证候，务宜大用甘温，速救元气。然必察其所因之本，或兼酸以收其散亡，或兼濇以固其虚脱，或兼重以镇其失守之神魂，或与开道利害以释其不解之疑畏。凡诸用药，大都宜同阴黄证治法，当必有得生者。若治此证而再加克伐分利，则真如压卵矣。
治黄之法，本宜清湿利小便，然亦多有不宜利者，说详湿证门论治条中。
