3.3.4冰冻检查
“冰冻？要把什么冻起来？你开什么玩笑？”在术前医生与患者谈话说到需要做快速冰冻检查时，患者往往会这样反问。
其实病理医生常说的“冰冻检查”的正式名称是“手术中快速活体组织检查”。从名称就可以看出，这个检查是在手术中进行的，所以强调要快，多数要在30分钟内完成，而常规的病理检查则需要2天左右。在快速活检中需要把组织冰冻起来以便切片，所以又称“冰冻检查”，因为要把组织切成4~6微米的薄片才能在显微镜下看，而组织又很软，所以要冻“硬”了才好切，而常规活检时是把组织先进行次序脱水然后浸入热石蜡当中，由石蜡支撑再进行切片，仅这几步就需要一天时间。
那什么时候需要进行“手术中快速活体组织检查”呢？一般有以下几种情况：
（1）确定病变性质。术前不知道肿瘤是良性还是恶性，等冰冻检查确定良恶性后再决定手术方式及范围。
（2）确定恶性肿瘤的扩散情况。术前已知是恶性肿瘤，但不知肿瘤是否已经侵犯周围组织，淋巴结有无转移。此时进行冰冻检查，就可以解决上述问题。
（3）确定手术切缘有无肿瘤残留。肿瘤的边界用肉眼是看不清的，只有显微镜下观察才准确。通过冰冻检查，可以帮助临床医生判断切除的范围是否足够。比如说近年来很多乳腺癌患者要求仅切除肿块而保留乳房，此时冰冻检查就发挥了巨大的作用。
既然冰冻检查这么好，为什么不把每例标本都进行冰冻检查呢？其中有很多原因，最重要的原因是冰冻检查有一些局限性。由于冰冻制片速度较快，与常规切片相比，其质量较差，从而使冰冻检查有误诊的可能性。加上时间紧张、病史了解欠佳、取材数量有限等原因，使误诊的概率更大。因此冰冻检查的准确率为88.9%~98.9%，平均为95%。也就是说误诊率为5%左右。因此在能够进行常规活检时，就不要进行快速冰冻活检。
3.3.5癌症分型
上面这句话，是患者经常质问病理医生的话。事实上，在诊断患者患有癌症后，还是要分型的。因为不同类型的癌症治疗方法是不一样的。打个比方，就像孙悟空取经途中遇到的虽然都是妖怪，但消灭黄袍怪的方法与消灭白骨精的方法就不一样。要知道，癌症是所有恶性肿瘤的总称，主要包括癌、肉瘤、淋巴瘤等。这几大类肿瘤又可以细分成几百种，每种治疗方法都不同，预后也千差万别。就拿癌来说吧，不同部位的癌还可以细分为几十种。比如，一个人得了肺癌，如果是小细胞癌，预后是很差的，很容易转移，死亡率很高。治疗上以放、化疗为主，一般不选择手术治疗；如果是细支气管肺泡癌，预后就比较好，转移较少，死亡率低，治疗上以手术治疗为主。大家看一看，不细分类型能行吗？
3.3.6结束语
诊断是治疗的前提，诊断不清楚，怎么去治疗呢？病理诊断作为诊断的金标准，实在是太重要了。随着医学科学的发展，各种新的理论、技术相继出现，病理诊断的水平也越来越高了。除了刚才给大家介绍的免疫组化技术，当前在病理诊断中还经常应用荧光原位杂交（FISH）、基因测序、流式细胞技术、染色体分析、图像分析技术等。通过有效地应用这些技术，许多过去不能诊断的疾病现在都可以诊断了，而且人们又发现了很多新的疾病。可以说有了病理诊断这个火眼金睛，癌症这个恶魔越来越无处遁形了。
3.4标志物检查——抓住癌细胞活动的蛛丝马迹1846年，Bence-Jones首先从人的尿中发现一种物质，它可以随温度变化改变凝溶状态，这就是最早报道的肿瘤标志物，后经证实是骨髓瘤患者浆细胞产生的蛋白质，被命名为B-J蛋白。B-J蛋白的发现为肿瘤学开创了肿瘤标志物这一新的领域。
近些年来，随着科学技术的不断发展，一些新工具，如分子探针、单克隆抗体、基因定位、癌基因和抑癌基因测定等的出现，使越来越多的肿瘤标志物被检测并应用于临床。
那么，究竟什么是肿瘤标志物？通俗地讲它就像一个人面部的胎记或其他特征性的标记，通过此特征可以识别张三或李四。科学地讲，肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成、释放或是人体对癌细胞产生反应而出现的一类物质。这类物质可在细胞、组织或体液中出现，能用化学、免疫和分子生物学等技术进行定性或定量的检测。
不同的肿瘤细胞可以产生不同的标志物，我们可以根据标志物的有无或不同，来大致判断有没有肿瘤、是什么样的肿瘤、肿瘤细胞是从哪里来的，从而帮助我们早期发现肿瘤，鉴别诊断肿瘤。
肿瘤标志物有很多种，大致分为癌胚抗原类、酶类、激素类、糖蛋白类、癌基因类和细胞表面肿瘤抗原类等6大类。前4类称为血清肿瘤标志物，可以从人外周血清中检测到，后两类称细胞肿瘤标志物，可以从肿瘤细胞中检测到。
临床检测的肿瘤标志物比较多，主要有以下几种：
（1）甲胎蛋白（AFP）。AFP是胚胎期的功能蛋白，由卵黄囊、胚胎肝产生，人出生后1年内降至20μg/L下，约70％以上原发性肝细胞癌患者AFP逐渐升高，它是原发性肝癌最灵敏、最特异的肿瘤标志物。血清AFP测定结果大于500μg/L以上，或含量有不断增高者，应高度警惕。AFP多用于肝细胞癌和生殖细胞肿瘤的辅助检查，肿瘤患者手术切除后，血清AFP会降低，如果发现AFP又升高，则考虑肿瘤复发。
（2）癌胚抗原（CEA）。CEA是胚胎期由小肠、肝脏、胰腺合成的一种酸性糖蛋白，成人血清含量极低。当CEA高于20μg/L时，则意味着可能有消化道肿瘤发生。CEA是广谱的肿瘤标志物，大肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等患者都可升高。
需要说明的是，糖尿病、非特异性结肠炎等患者及孕妇、吸烟者血清CEA也会升高，临床上应注意鉴别。
（3）CA125。CA125是一种广泛存在于间皮细胞中的糖蛋白，是重要的卵巢癌相关抗原，在非黏液性卵巢癌和上皮细胞性卵巢癌细胞株上表达。它也是一种广谱的肿瘤标志物。在卵巢癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤、子宫内膜癌等可有不同程度的升高。临床上常用CA125对这些肿瘤进行辅助诊断。
另外，CA125是观察临床疗效的良好指标。CA125阳性患者在手术、化疗及免疫治疗有效时，其浓度可在1周后逐渐降至正常水平。若不能恢复，则提示治疗无效或有残存肿瘤存在。
值得注意的是，女性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、肝硬化腹水、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、结核等良性疾病CA125浓度也会升高。
（4）CK19。细胞角蛋白（CK）根据相对分子质量和等电点不同可分为20种不同类型，其中CK19在肺癌诊断中有很大价值，肺鳞癌的敏感性较腺癌高。CK19与CEA联合应用，诊断非小细胞肺癌符合率可达到78％。CK19升高主要见于肺鳞癌、食管癌、宫颈癌。在膀胱癌、胃肠道癌、鼻咽癌、卵巢癌也会升高。而肝炎、胰腺炎、肺炎、前列腺增生等良性疾病也可有一定程度的升高。
（5）前列腺特异性抗原（PSA）。PSA是由前列腺上皮细胞产生的一种大分子糖蛋白，它具有极高的组织器官特异性。正常人血清PSA＜4μg/L，随年龄增长有增高趋势。异常升高预示有患前列腺癌的可能。以＞4μg/L为临界值，早期前列腺癌63％~70％为阳性，总阳性率可达69%~92.5％。PSA是目前诊断前列腺癌最敏感的指标，可用于前列腺癌的诊断、疗效监测及预测复发。
（6）神经原特异性烯醇化酶（NSE）。血清NSE是神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓样癌和小细胞肺癌会升高。目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。但肺腺癌、大细胞肺癌、神经系统肿瘤患者血清中NSE也会升高。
（7）绒毛膜促性腺激素（HCG）。HCG是胎盘中的糖蛋白激素，怀孕时血、尿中水平升高，正常人血液中只含微量HCG。绒毛膜上皮癌患者HCG显著升高，60％的睾丸肿瘤患者血液中含量明显升高，在卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、恶性葡萄胎等患者尿液中HCG均可升高。一些良性疾病如子宫内膜异位症、卵巢囊肿、葡萄胎、消化性溃疡、肠炎、肝硬化、肺炎、前列腺增生等患者血液中HCG也可升高。
（8）铁蛋白。铁蛋白是一种铁结合蛋白，存在于各种正常组织，但在一些疾病状态下，患者血液铁蛋白浓度增加。在多种癌症患者血液中铁蛋白均有不同程度的增高，肝癌患者的阳性率在70％以上，所以可辅助肝癌诊断。但它不是特异的肿瘤标志，在发热、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、再生障碍性贫血及一些溶血性疾病等时都可能升高。
（9）CA15-3。由乳腺、胃肠道、子宫、肺等组织中的分泌性上皮细胞产生，正常人排泄物中也可检出。该标志物也是广谱的，没有器官和肿瘤特异性，在乳腺癌、前列腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌和胃肠道癌中指标均有升高，可作为监测乳腺癌患者术后复发的最佳指标。但在乳腺疾病和部分孕妇中CA15-3也有升高。
（10）CA19-9。CA19-9是一种类黏蛋白的糖蛋白成分，正常人血清内＜37u／mL，是较可靠的胰腺癌标志，79%的胰腺癌患者血清中浓度升高。手术切除肿瘤后，CA19-9浓度会下降，如再上升，则表示有复发可能。异常升高也见于其他肿瘤，如胆管癌、胆囊癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等。同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率。少部分良性病变及正常人CA19-9浓度也可轻度升高。
（11）鳞状细胞相关抗原（SCC）。SCC是宫颈癌较好的肿瘤标志物。正常人血清水平＜2μg/L。异常升高可见于宫颈鳞癌，宫颈腺癌也有升高。肺鳞癌有较高的阳性率，食管鳞癌、口腔鳞癌都会升高。部分肝炎、肝硬化、肺炎、结核病患者血清中SCC值有所升高。
近年来，虽然肿瘤标志物在临床上已得到较广泛的应用，但许多肿瘤标志物还不理想，所以寻找理想的肿瘤标志物是肿瘤工作者努力的方向。理想肿瘤标志物的特点：
1）敏感性高，能早期测出所有肿瘤患者。
2）特异性好，能准确鉴别肿瘤/非肿瘤患者。
3）有器官特异性，能对肿瘤定位。
4）血清中浓度与瘤体大小、临床分期相关，可判断预后。
5）半衰期短，能反映肿瘤的动态变化，监测治疗效果、复发和转移。
6）测定方法精密度、准确性高，操作简便，试剂盒价廉。
尽管目前的标志物检测或多或少存在一些不足，但是随着检测技术的发展，方法学的改进，特别是标志物项目的增加，结合各种项目检测的微量变化，经综合评价，必将为人群的肿瘤筛选、临床诊断、预后观察以及肿瘤复发、转移评价带来较有力的证据。
随着相关物理学、病理学、分子生物学、分子遗传学、免疫学、分析化学、生物化学等学科技术的发展，癌症的诊断措施也越来越多，诊断技术越来越深入，诊断水平越来越高。X线检查（包括透视及X线平片）、CT、磁共振、超声、PET-CT等各种影像学检查，就像“照妖镜”一样，能够使深藏体内的癌魔暴露在光天化日之下。胃镜、肠镜、支气管镜、腹腔镜和膀胱镜等内窥镜检查就像洞穴探测器一样，能够深入人体使癌魔无处藏身。标志物检查就像化学感受器，通过“感受”血液中某些肿瘤相关分子的变化，能够发现癌细胞活动的蛛丝马迹。传统的病理检查借助显微放大技术，更能够发现癌细胞的真实面目。免疫组织化学技术的应用不仅使癌症诊断更加准确，而且能够对癌症做进一步分型，帮助制订更有针对性的个体化治疗方案。
