第一节 抑郁症和正常的抑郁
一、抑郁的界定
抑郁是每一个人类个体在其生命历程中或多或少都会感受到的一种负性情绪。众多研究者从不同角度对抑郁进行探讨，并提出了各自的独特见解，具有代表性的观点主要有：
Freud在1917年发表的论文《悲伤和忧郁》中，认为抑郁与“忧伤”的过程非常相似，通过投射过程可知，是抑郁者把对所爱之人未能解决的冲突引起的愤怒转移到自己身上的结果。
Rado（1928）进一步发展了Freud的看法，认为抑郁是丧失了他人的赞同后为了恢复自尊而进行的自我惩罚，主要突出了自尊的需要。
Bibring（1953）则认为，抑郁的产生与控制自尊的自我机制障碍有密切关系。当个体不能达到他自己的目标时，自我机制就会发生障碍，从而导致抑郁的形成。
认知心理学家Beck（1977）认为，抑郁是由于人们不能对影响他们的事件作出准确认知反应的结果，抑郁患者对此类事件的即时反应称为自动消极思维，它们都是即时的、合理的，通常被认为是真的。因此这些想法使得患者系统地曲解了事件，从而导致抑郁。其中，过度概化、片面提取以及两极化思维的错误思维的形式影响着Beck所说的“认知三元素”，即对我们自己、影响我们的人和事以及将来的信念。
行为主义学家Lewinsohn（1979）认为，抑郁主要是因为缺乏积极的社会强化引起的，它会导致情绪低落以及追求社会回报的行为减少。
抑郁现实主义Haaga & Beck（1995）则认为，抑郁患者可能是“对的”，而正常人是“错的”，抑郁个体可能在评价自己所处的状态方面比正常人更为准确。那些接受治疗的抑郁患者，实际上是因其认知变得不那么现实后才变得更为积极，从而得到好转的。
二、正常的抑郁和病理抑郁之区分
1.正常的抑郁
每一个人在生活中都曾经感到过哀伤、沮丧、悲观甚至是绝望。事实上，在遇到可悲伤的事件时，如果没能感到抑郁，反而可能存在问题。只要在遭遇令我们感到悲哀的生活事件后能够尽快地从抑郁状态中走出来，生活没有受到过度的困扰，就不需要寻求干预。
情绪本身并没有正常或异常之分，可以说，抑郁、焦虑、恐惧等情绪是负性的，高兴等情绪是正性的，但不能就此认为负性情绪就是异常的。抑郁本身的体验是不愉快的，但这并不意味着它就是异常的。就如疼痛，固然是令人痛苦的，但也是对人的一种保护性措施。人如果没有了疼痛感，则很容易在受伤害时不能及时采取保护性反应。同样，抑郁本身也有积极的作用。轻度的抑郁从长期来看具有适应性的功能，并且，抑郁可以使人面对一些平常试图避开的思考和感受。
因此，抑郁应该和其他负性情绪一样，是从正常到异常的一个连续体，而且在正常和异常之间并没有绝对的界限。大体上当抑郁达到了某一特定程度，严重影响到了人的正常生活和社会功能时，我们说这是异常的，需要治疗的。但这种界限有时连有经验的精神科医师和临床心理学家也不能完全区分清楚。科学和严格的区分需要临床医生通过临床观察、病史采集、精神检查，根据统一的诊断标准才能作出。
正常的抑郁是经历了近期的应激后出现的一种适应性反应，大多数情况下，这种抑郁能在短期内自行缓解，因此不需要寻求专业的治疗。地位的丧失、分居或离婚、经济的损失、失恋、退休、第一次离家、失去友谊，甚至包括宠物的走失都会导致一些较轻微的正常抑郁。
2.什么样的抑郁是病理的抑郁呢？
在一些病例中，一个心理创伤可能使一个人一夜间陷入抑郁状态，但更多的情况下抑郁的发作是逐渐的，在经历了几个月甚至几年后才明显表现出来。通常，这种状态在持续数月后会像一开始那样逐渐地结束。
一个陷入抑郁状态的人，在他的大多数心理机能方面都经历了深刻的变化，不仅是心境，还包括动机、思维、生理和运动技能。WHO（1985）的报告表明，抑郁症最常见的症状是忧愁、寡欢、焦虑、紧张、缺乏精力、丧失兴趣、集中注意力的能力丧失、缺陷观念和无用观念。
病理的抑郁就是抑郁症，个体在经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有躁狂发作，被称为抑郁症，也被称为单相障碍。
三、抑郁症的临床相
1.抑郁心境 不论轻重如何，抑郁的必要特征是心情低落，没有心情低落便根本不能称为抑郁。几乎所有抑郁发作的病人都报告有某种程度上的不快，从轻度的抑郁到极度的无助感。这种抑郁感被人们描述为完全的绝望、孤独感或只是厌倦。轻度的抑郁者时常哭泣，更严重的会说他们想哭却哭不出来。严重的抑郁者通常认为他们的情况已不可逆转，既无法自救，别人也不能帮助他。
2.兴趣减退甚至丧失 除了抑郁心境外，最常见的抑郁症发作症状是丧失兴趣，即快感缺乏。无论这个人以前喜欢干什么，如做家务、打牌、旅游，现在觉得什么都没有意思了。食物不再可口，性生活不再有乐趣，也不再想和朋友聊天，不再享受天伦之乐。严重的抑郁症患者会处于一种完全的愿望麻痹状态——甚至早上不能起床。
3.食欲紊乱 许多抑郁症患者的食欲很差，体重减轻；而另一些则食欲增加，体重增加。无论体重怎样变化，增加还是减少，这种变化会在每次抑郁发作时出现。
4.睡眠紊乱 失眠也是抑郁症的一个显著的特征。早醒后不再能重新入睡是最常见的，也有人表现为入睡困难或整个夜晚不断醒来。和进食障碍一样，睡眠紊乱有时是睡得过多，这种病人可以每天睡15个小时以上。
5.精神运动性迟缓或激越 在迟缓性抑郁中，病人看起来非常的疲乏，姿势经常是停滞的，运动缓慢而审慎，说话声音低沉、犹豫不决，在回答提问前有长时间的停顿。激越性抑郁则以完全相反的方式表现出来，这类病人不断地活动，不知休息，不停书写，走来走去，不断呻吟。
6.精力减退 抑郁症患者的动机减退，好像没有别人催促或推他一把，他就什么也不想做，伴有明显的精力水平的降低。尽管什么事都没有干，他们还是整天感到十分疲倦。
7.自我评价下降 如果抑郁症患者原来就是个自卑的人，这一点必须比过去更显著才有诊断价值。抑郁的自我评价下降伴有自责，甚至罪感。他们几乎只看到自己的错误和缺点，觉得自己什么长处和优点都没有，过去引以为自豪或可以自慰的品质在病人心目中也消失了。
8.思维困难 在抑郁状态下，心理过程和生理过程一样通常会减慢。抑郁症患者总是犹豫不决，他们常报告说思考困难，不能集中注意力，记忆力减退。越是困难的、需要全神贯注的心理操作，他们越难完成。
9.感到生活或生命本身没有意义 抑郁症患者觉得活着不如死了的好。常有自杀念头，甚至有自杀行动。
10.其他的抑郁发作症状 此外，抑郁症患者还可能出现妄想和幻觉等精神病性症状，其内容是与心境相协调的，且总在抑郁存在一段时期后才出现，并先于抑郁心情显著好转前消失。儿童抑郁症患儿常表现为主述躯体痛苦，如头痛和胃痛；而老年人的抑郁常表现为注意力不集中和抱怨记忆力减退。文化对抑郁症状的表现也有着影响，在中国文化中，疼痛、疲劳和衰弱的主诉较为普遍。
在不同的年龄期，抑郁症临床症状也有所不同：在婴儿期，抑郁症最常见的表现是不进食；稍大的儿童则表现为冷漠和不活跃，或者表现为严重的分离性焦虑——孩子严重依赖父母，拒绝长时间离开父母以致不能上学，受死亡或对父母死亡的恐惧所困扰；在青少年中，最常见的症状是恼怒、违拗、感到自己受忽视和不被理解或欣赏的抱怨，也可能出现反社会和药物滥用的行为。老年人的抑郁症状主要表现为缺乏快感和动机，表达出无望感以及精神运动性迟缓和激越，也可能伴有幻觉和妄想。
当一个病人的临床症状符合抑郁发作的临床诊断标准后，根据其症状的严重程度、是否伴有精神病性症状、抑郁发作的次数、社会功能的损害程度，可以进一步作出不同的抑郁症的诊断。
第二节 不同诊断系统对抑郁症诊断标准的比较
一、ICD-10对抑郁发作的诊断标准
按照病情的严重状况，根据ICD-10，抑郁发作可以分为重度、中度和轻度。为了区分这三种类型，ICD-10诊断系统首先将抑郁发作的症状分为典型症状和附加症状。
典型症状：
几乎整天心境抑郁，几乎天天如此。
对日常活动缺乏兴趣或愉快感。
精力减退，易疲劳。
附加症状：
缺乏自信心或自尊。
不合情理的自责。
反复出现自杀或想死的念头。
思维能力减退，注意力不集中。
精神运动性改变，激越或迟滞。
睡眠障碍。
食欲改变。
根据在病人身上出现的典型症状和附加症状，ICD-10对于抑郁病人的疾病程度作出以下区分：
重度抑郁发作。全部3条典型症状+5条附加症状，整个发作至少持续2周。
中度抑郁发作。2条典型症状+3条或4条附加症状，整个发作至少持续2周。
轻度抑郁发作。2条典型症状+2条附加症状，整个发作至少持续2周。
二、DSM-4对抑郁发作的诊断标准
A.在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现出下列5项以上，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或乐趣。
注：不包括明显是由于一般躯体情况，或者是与心境不协调的妄想幻觉所致的症状。
几乎每天的一天中大部分时间都心境抑郁，这或者是主观的体验（例如感到悲伤或空虚），或者是他人的观察（例如，看来在流泪）。注：儿童或青少年，可能是心境激惹。
几乎每天的一天中大部分时间，对于所有（或者几乎所有）活动的兴趣都显著减低。
显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲减退或增加（注：儿童则为未达到应增体重）。
几乎每天失眠或嗜睡。
几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。
几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。
几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自罪自责（可以是妄想型的程度，不仅限于责备自己患了病）。
几乎每天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。
反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。
B.这些症状并不符合混合发作的标准。
C.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业和其他重要方面造成功能缺损。
D.这些症状并非由于某种物质（例如滥用某种药物，某治疗药品）或由于一般躯体性情况（例如甲亢）所致之直接生理效应。
E.这些症状不能归于离丧；后者即，在失去所爱者后出现这些症状并持续2个月以上，其特点为显著的功能缺损，病态地沉溺于生活无价值、自杀意念，精神病性症状或精神运动性迟缓。
三、CCMD-3对抑郁发作的诊断标准
抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
[症状标准] 以心境低落为主，并至少有下列4项：
（1）兴趣丧失、无愉快感。
（2）精力减退或疲乏感。
（3）精神运动性迟滞或激越。
（4）自我评价过低、自责，或有内疚感。
（5）联想困难或自觉思考能力下降。
（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。
（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。
（8）食欲降低或体重明显减轻。
（9）性欲减退。
[严重标准]社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
[病程标准]
（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
[排除标准]排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
[说明]本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。
（1）轻性抑郁症（轻抑郁）
除了社会功能无损害或仅轻度损害外，其他符合抑郁发作的全部标准。
（2）无精神病性症状的抑郁症
除了在抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。
（3）有精神病性症状抑郁症
除了在抑郁发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。
四、不同诊断系统抑郁发作诊断标准比较
不同诊断系统对抑郁发作在定义、严重程度和病程方面的比较。值得注意的是，对抑郁症的诊断标准随着研究和认识的深入还在不断地变化，一个明显的趋势是被诊断为抑郁症的病人越来越多。20世纪50年代，情感障碍的患病率估计为3‰～4‰，到了80年代就上升为3%～9%。这种现象很大程度上应归因于诊断标准的变化，及对抑郁症诊断的标准放宽了，因而纳入抑郁症诊断的疾病增加了。
第三节 抑郁症分类的几种重要观点
在临床治疗中，人们发现有一些维度对于认识和研究抑郁是有益的，甚至对于治疗有时也是能起到引导作用的。在这节中，将讨论抑郁分类的三个维度：精神病和非精神病、内源性和反应性、早发抑郁和晚发抑郁。
一、精神病性抑郁和非精神病性抑郁
精神病性抑郁和非精神病性抑郁在有些书中称之为精神病性和神经症性抑郁，虽然从临床症状、病程迁延的特点，对药物治疗的敏感性等方面，抑郁性神经症表现出了异质特点，但考虑到DSM和CCMD系统都已经取消了抑郁性神经症的诊断，在本书中以精神病性和非精神病性抑郁这个维度上进行分类。
精神病性和非精神病性的主要区分在于与现实接触的能力，非精神病性抑郁没有丧失以一种有效的方式与环境接触的能力，与此相反，精神病性抑郁会因其思维过程受到了幻觉、妄想、错误的感觉和错误的信念的影响，而失去了自我现实接触的能力。传统的观点认为它们是两类不同的疾病。许多研究也证实了这点。精神病性抑郁与非精神病性抑郁的不同不仅在于现实接触能力上，还在于他们的精神运动性症状、生物学特性、家族史和对不同治疗的反应上（Belanoff，Kalehzan，Sund et al.，2001）。它们以后也更容易发展成为躁狂或轻度躁狂，从而会转变为双相障碍（Goldberg，Harrow，& Whiteside，2001）。但是，也有一些理论家们认为，精神病性抑郁、非精神病性抑郁、中度抑郁和正常的抑郁只是一个连续体上的不同点。低水平情绪障碍患者不仅包括中度抑郁和中度躁郁患者，而且还包括有亚综合征症状的人。研究发现，这些低水平情绪障碍患者容易出现更严重的抑郁，其亲属中患情绪障碍的比率也更高（Lewinsohn et al.，2000）。
二、早发性抑郁和晚发性抑郁
首次发作时的年龄是抑郁症的一个重要维度。重症抑郁的流行率在儿童中约为2%，在青少年中明显升高约为8%（Kessler et al.，2001）。早发性抑郁严重影响儿童和青少年心理社会功能的正常发展，并可能造成终生损害。在一项对重度抑郁患者孩子进行的研究中，当父母抑郁首次发作时间在20岁以下时，他们的孩子在一生中患重度抑郁的风险差不多是那些父母首次发作时间在30岁以上孩子的两倍（Weissman，et al.，1988）。
追踪研究发现，早发性抑郁患者复发的风险较成年早期发作的抑郁高4倍（Benazzi，2000）。在首次发作的2年内，有45%的早发性抑郁复发，在首次发作的5年内，有70%的早发性抑郁患者复发（Hyman，2001）。约50%的早发性抑郁可能慢性迁延至成年（Lewinsohn et al.，2000），而成年抑郁患者的病史资料统计结果表明，约50%的患者有抑郁早期发作的经历（Hankin B L，2006）。
与成年期抑郁相比，早发性抑郁的症状和病程更为严重，如发作期更长、发作次数更频繁、复发率更高、病程慢性化和致残率更高等（Dresselhaus et al.，2007）。在一项对中度抑郁患者的研究中，首次发作时间早的一组有94%的人是重度抑郁，而首次发作时间晚的一组中这个比率仅为55%（Klein et al.，1988）与此相似，在一项对慢性重度抑郁患者的研究中，首次发作时间早的患者容易出现重度抑郁复发、人格障碍、物质滥用（Klein et al.，1999），这使得其临床诊断和治疗复杂化。据统计，早发性抑郁共病焦虑的比率高达70%，约25%的患者伴有其他行为疾病（多动症，攻击行为等）。早发性抑郁患者酒精和药物滥用的风险也更高（Kessler，2001）。早发性抑郁发展成双相抑郁的比率（约31.7%）远远高于成年期抑郁（约3.9%）（Geller et al.，1994）。精神病性抑郁在成年患者中的转变率约3%，而青少年患者约为28%（Carlson，2000）。
一般来说，首次发作时间越早，以后的道路就越艰难，对患者本人及其家人来说都是如此。早发性抑郁往往是自杀的高风险因素。纵向追踪研究调查表明，多达5%～10%的青少年重症抑郁患者在首次发作的15年内自杀，也有报道3%～7%的青少年重症抑郁患者在首次发作的10～20年内自杀（Garber，2006）。这些发现可能也提示我们，首次发作时间早的患者其心境障碍的“遗传负荷”也更高。抑郁症或许与特定的基因具有联系，许多研究现在已经将羟色胺转运体基因中的功能性5启动因子多态性短等位基因（5-HTTLPR）与抑郁发作联系起来，特别是在悲伤的生活事件背景下（Uher & McGufin，2008；Lau & Eley，2010）。研究者现在已经开始研究5-HTTLPR与认知偏见的关系。例如，Beevers等人（2007）报告了5-HTTLPR与住院焦虑病人在点探测任务中的注意偏差之间的联系。同样，Hayden等人（2008）发现5-HTTLPR与回忆偏差有关，这种回忆偏差是具有罹患抑郁症风险的女孩在自我指向的编码任务时出现的。这种将神经激活模式、遗传学以及认知过加工过程结合起来的研究，很有希望能帮助我们对心理和生理因素如何交互影响抑郁症的发病、维护和过程获得更全面的了解。
三、内源性抑郁和反应性抑郁
在WHO关于抑郁障碍标准化评定协作研究的报告中，对内源性（内因性）和反应性（心理性）抑郁专门作了区分。
但是这种区分并不是那么容易就可以得出的，因为人们往往很难判断一次抑郁发作是否是由一个特殊的事件引发的。即使确有这样的事件，随着病情的发展，该因素所起的作用也会改变。常常在病人的第一次抑郁发作时，有明显的生活事件，但此后发作时并没有生活事件在起作用了。在WHO的（1985）研究中，内源性和反应性抑郁两组病人最常见的15种阳性症状是非常相似的。而最有鉴别诊断意义的6项指标是：早醒、晨重夜轻、思维性缓慢或迟滞、精神运动性迟滞、自杀观念、攻击和易激惹。其中前五项是在内源性抑郁中较常见，攻击和易激惹在反应性抑郁中较常见。对研究获得的数据进行因素分析和多元方差分析后发现，内源性和反应性抑郁疾患的病人仅在因素分析得出的15种因素中的2种上有明显不同：因子1（缺乏精力和迟钝）和因子3（异常人格）。反应性病人在缺乏精力、迟钝分数上得分较高，异常人格得分较低。由于存在上述困惑，内源性和反应性心境障碍不再用于区分是否存在生活事件，而是用来描述不同类型的症状。那些具有快感缺乏，植物性的或生理性的症状的病人（如早醒、体重降低、精神运动性改变），以及那些在亲人去世后描述自己的抑郁超过了他们应有程度的病被称为内源性的。那些没有抑郁特点的，主要是由于情绪和认知造成的障碍被称为是反应性的。
内源性的病人在睡眠方式上与反应性的有所不同，他们表现出了更多的生物学方面的异常，对躯体治疗（如电抽搐治疗、抗抑郁药）的反应更好。因此许多学者认为内源性的抑郁症更多的是生物源性的。但也有一些证据支持相反的观点。如果内源性的抑郁具有更多的生物化学的基础，那么这样的病人应该比反应性抑郁的病人表现出更明显的抑郁家族史，但许多研究表明并非如此。
四、焦虑和抑郁的共病
共病的最初的定义是“同一患者患有所研究的疾病以外的其他任何已经存在或发生疾病过程中的疾病”（Acocella，1996）。对抑郁症研究的一个重要趋势是许多研究提示抑郁和焦虑的共病。焦虑和抑郁之间的关系，一直是变态心理学和精神病领域中最令人感兴趣也是争论最多的问题之一。
（1）正常人中焦虑和抑郁情绪的共存。实际上，抑郁和焦虑作为一种情感或心境在正常人当中研究时，这两者也是高度相关的。
（2）综合性医院病人中的焦虑和抑郁的共病。
（3）焦虑症和抑郁症病人的共病。抑郁患者中三分之二会同时出现焦虑症，四分之三的患者在一生的时间中会出现焦虑症（Kessler et al.，2003）。焦虑和抑郁的症状之间存在着相当多的重叠之处。它们的症状都包括有哭泣、易怒、担心、疲乏、失眠、低自尊、依赖、注意力不集中和无助感（Alloy et al.，1990），抗抑郁剂的使用对这两种障碍患者都有反应（Fyer，Liebowitz，&Klein，1990），有相似的内分泌异常（Heminger，1990），都有焦虑症和抑郁症的家族病史（Merikangus，1990）。
共同发病这一发现导致了DSM和世界卫生组织颁布的ICD-10都提出了一个新范畴，即混合的焦虑—抑郁。这个新的范畴为具有焦虑和抑郁混合症状的一些患者提供了一个诊断的名称。这种人可能容易出现更严重的情绪障碍和焦虑症，特别是当他们不能得到恰当治疗的时候就更容易出现（Stein et al.，1995）。
抑郁和焦虑是否确实是两种不同的疾病，还是同一种疾病的不同表现。对抑郁和焦虑的高共患性，Lenze（2000）等人发现，35%的老年抑郁症患者既往至少共患过一次焦虑障碍，而23%有现症。最常见的现症共患焦虑障碍有恐怖症（9.3%）、特殊恐怖症（8.8%）及社交恐怖（6.6%）。经过单独评估后，27.5%抑郁个体存在符合广泛性焦虑障碍诊断标准的症状。进一步的多元分析发现，只与单纯抑郁障碍有关的变量是年龄较小和外向的心理控制源因素，而与单纯焦虑有关的则是大量代表易感性和应激的危险因素。也就是说，外向的心理控制源因素是唯一的共同因素。焦虑和抑郁共患者的危险因素完全不同，可能代表着一种更严重的障碍。由此，有研究者认为，虽然发现抑郁障碍和焦虑障碍共患率较高，但是单纯抑郁障碍和单纯焦虑障碍各自相关的危险因子的不同却多于相似点。
第四节 抑郁症的流行病学研究
一、抑郁症的流行病学研究
抑郁症是一种常见的精神障碍，是以显著而持久的情感或心境为特征，严重影响个体的情绪、思维、自我的感觉以及人际交往。联合国卫生组织曾预测，到2020年抑郁症作为一种高致残性疾病将成为全球引起死亡和残疾因素中的第二位，仅次于心血管疾病。
抑郁症是最流行的精神疾病之一。最近的数据表明，近20%的美国人，即超过3000万成年人，会在他们一生的某个时候遇到一些具有抑郁症临床意义的事件（Kessler & Wang，2009）。事实上，抑郁症的罹患比率是如此之高，以至于世界卫生组织全球疾病负担研究机构认为对于无力调整自己的中年人而言，抑郁症应列为世界上最具沉重负担的疾病之一（Murray & Lopez，1996）。抑郁症经常地与其他精神和生理上的问题一起存在，往往与焦虑症共存，但有时也与心脏问题和吸烟有关（Carney & Freedland，2009）。最后，抑郁症有着巨大的经济和社会成本，例如，凯斯勒等人（2006）评估得出，在美国每年由抑郁症所消耗的生产力的薪金等价成本超过360亿美元。还有越来越多的证据表明，抑郁症有害于人际关系，特别是有配偶和子女的人际关系的质量。抑郁个体不仅离婚率比非抑郁个体更高（Wade & Cairney，2000），而且其父母有抑郁症的孩子发生精神错乱的风险更高（Joorman et al.， 2008）。
1982年，我国采用整群、分层三阶段随机抽样，第一次进行了12个地区的流行病学协作调查，共调查了51982人，以ICD-9和DSM为诊断标准，结果抑郁症的时点患病率为0.37‰，终生患病率为0.76‰。1993年，张维熙、沈渔邨等学者在全国7个地区进行了第二次全国性流行病学调查，调查方法与第一次调查基本相同，诊断标准为CCMD—2和ICD-10。共调查7000户，结果抑郁症的终生患病率为0.83‰，时点患病率为0.52‰。而2009年Phillips等学者使用综合性流行病学调查方法研究发现，中国抑郁症的患病率为6.1%。
除上述三次大规模调查之外，我国还进行一些地方区域性的抑郁症流行病学调查。如发现江西省11个地市共15939人总患病率高达1.15%（胡斌等，2003）。石其昌等2001年在浙江省以结构式访谈（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ，SCID）和DSM-IV为筛查工具和诊断标准，采用多阶段分层整群抽样方法随机抽取并调查了14个县（市）≥15岁人群5000人，结果重症抑郁障碍的时点患病率为4.3%。
尽管抑郁症在世界人口中的患病率高达3%，并且还有不断增长的趋势，但是国内精神病学家许又新教授对这些如此之高的数据充满了质疑。他的理由有三点：①调查的样本有偏。例如我国13亿人口抑郁症患病率并不清楚，1982年全国流行病学调查的患病率与西方相差悬殊；第三世界其他地方的情况也相差不大。主要根据欧美的调查来推断全世界人口的情况，是有些冒失的。②问卷调查方法的效度。研究者们早已有了抑郁症患病率高的观点，他们设计的表格和问卷难免会敏感性高而特异性低。事实上，各种抑郁调查表中都包括大量并非抑郁所特有的情况，如睡眠障碍、食欲不振、易疲劳等。③诊断标准的问题。我国精神病学家许又新（1985）曾对某综合医院37名各科医生进行问卷调查，按调查结果看，大多数的评分都够上了抑郁症。但是，尽管他们“心情不好”，工作仍积极肯干，并且很有成绩，家庭责任、义务也担当得不错。跟他们交谈还发现，他们“心情不好”是由于职称问题、工资低、住房拥挤、物质生活条件差等不良因素造成的。他们相信，这些问题解决了，他们一定会满意愉快的。因此，尽管抑郁量表评分高，但他们一个抑郁症也不是。许又新教授基于调查的质疑是有一定道理的，笔者曾在筛查边缘性人格障碍中遇到过此类例子。笔者在读博士期间，曾想就已毕业的博士同学用个性问卷（PDQ—4+）筛查出的20例边缘性人格障碍被试通过事件相关电位（ERP）做进一步的研究，从慎重出发，笔者对这批被试进行了访谈，结果是无一例符合边缘性人格障碍。他们的情绪不稳定基本上都是因为新生入校的不适应或者近段时间家庭生出变故而产生的，因此，临床心理学家切不可做量表的尾巴。
二、抑郁症的发病因素
什么人容易患抑郁症呢？
大量研究表明，青少年晚期到成人早期阶段出现的抑郁症状是未来发生抑郁症的高危因素。在这期间，个体逐渐成为一个承担所有社会责任，真正意义的社会人，这个阶段的心理发展较为繁重、艰苦和复杂，毫无疑问，在这个过程中，对个体的适应性是一个严峻的考验。
独居和离婚的人对抑郁症具有更高的易患性，而女性的抑郁症患病率较男性要高1.5～3倍。研究者从激素差异到妇女的社会角色的改变试图解释这种现象。Nolen-Heoksema认为，当女性情绪低落时，她们趋向于关注自己的抑郁情绪，思考为什么自己会抑郁，抑郁会怎样发展。而男性则采取相反的方式，他们会试图转移自己的注意力。有证据表明，对抑郁症状的关注会延长病程，而忽视它则会减轻抑郁，因此女性会出现更长、更严重的抑郁（Alloy et al.，1996）。
抑郁症的易患性与年龄也有关，易患性最高的人群是青年人。抑郁症的女性高发期是15—19岁，男性是25—29岁（Burke et al.，1990）。事实上，人生的每一阶段都会发生抑郁症，甚至包括婴儿期。
重要的是，抑郁症是一个复发率很高的疾病。超过75%的抑郁患者有一次以上的抑郁发作，常常在抑郁发作的两年时间内复发（Boland & Keller，2009）。事实上，有接近1/2到2/3的抑郁症患者会在他们剩余生命的任何一年里复发一次（Kessler & Wang，2009）。病人的第一次发病越早，病人所承受的痛苦越严重，所获得家庭支持越少，他们的负性认知也就越多。
抑郁症复发的情况多种多样，有的人是连续复发，有的人在两次发病之间有很长的正常期。当然，这里的“正常”，意义也有所不同，如有的人可能恢复到病前状态，有的人在恢复后工作状况、收入、婚姻状况、社会关系和娱乐活动方面还存在较严重的损害。抑郁症同时会影响到免疫系统，使患者抵抗力下降，容易患病。这些因素使得抑郁症患者很难完全恢复到正常的生活中去。
第五节 情绪和认知的关系
一、认知是情绪反应的基础
随着现代认知心理学的兴起，情绪认知的研究成为重要的热点。Arnold认为，只有当生理激活与认知评价共同作用时，情绪才能产生；Schachter和Singer提出环境、认知和生理激活三因素论，他明确指出单独环境因素或生理因素均不能引起情绪，仅仅是环境与生理二因素的结合也不能引起情绪。只有认知的参与、认知对环境因素以及生理唤醒的评价过程，才是情绪的机制；Sehaehter和singer（1962，1964，1971）精心设计了环境事件、生理状态和认知过程在情绪产生过程中作用的实验证明了这一观点。该实验先给三组大学生被试注射肾上腺素，使他们处于生理唤醒状态。然后，实验者对三组被试作了三种不同的说明来解释这种药物可能引起的反应。实验发现，生理唤醒状态并不引起某种情绪，许多情绪的生理唤醒模式可能相同；认知标志激活（生理上的唤醒）并决定产生情绪的类型。因此，情绪受认知解释的调节。
在Schachter和Singer研究的基础上，曼德勒提出了研究情绪与认知的结构理论，它认为环境输入导致唤醒，而认知解释则标志此唤醒（Mandler，1975：Strongman，1978）。随着图式在认知心理学的应用，它也开始被用于研究认知对情绪的影响。研究表明，先前知识的复杂性、组织和适合性（即认知结构）能导致情绪反应（Linville，1982；Sommess，1981；Tesser，1987）。在研究图式与情绪的同时，Weiner（1987）的归因理论也提出认知是情绪产生的必要条件。对个体所获得结果的认知（归因）和对不同结果的认知都会导致情绪的产生。
二、情绪对认知的影响
情绪与认知是相互作用相互影响的。认知是情绪产生的主要基础，而情绪反过来又影响个体的认知加工水平。
目前已有大量证据表明，情绪和动机在知觉、注意、记忆、执行控制和决策中起着关键的作用。Stefanucci及其同事（2009）发现，情绪激活和情绪效价都会影响高度知觉，而且恐惧情绪可以导致对高度的过度估计。除了空间知觉，有些研究还发现情绪激活和情绪效价会共同影响时间知觉，并且个体控制负性情绪的能力会影响由情绪引起的对时间的过度估计（Tipples，2008）。记忆的心境一致性效应表明，情绪不仅在记忆编码和提取阶段对记忆绩效产生影响，还可以在回忆阶段起作用（Buchanan，2007）。艾里斯和汉特（1993）认为情绪或心境会影响记忆。研究发现，具有消极情绪的个体对自己所处的环境关注较少，并且往往以低效的方式加工信息。可见，人在消极情绪状态下可能会降低对所面临任务的注意，如抑郁可能产生对刺激物的不完全编码、不充足的或低效的心理加工，或者在正常心理加工时出现其他类型的干扰。此外，情绪一直都被视为人类行为（如注意和决策）非理性或者偏差的来源。例如，人们会受到问题表征形式的影响，更倾向于选择具有40%成功概率的操作，而不是具有60%失败概率的操作。Clore与Storbeck（2006）进一步指出，情绪能够提供关于好与坏价值判断的具体信息，并且通过这种方式，情绪体验支配着我们的态度和思考风格。
第六节 情绪认知的研究方法和研究范式
一、抑郁个体情绪认知的研究方法
情绪与认知的研究是抑郁个体与情绪认知研究的前提，同时也为抑郁情绪与认知的研究提供了有效的借鉴。抑郁个体情绪与认知的研究已经持续几十年，取得了较为丰富的成果。
1.主观体验自我报告测量法
主观体验自我报告测量法也称为心境形容词检表法，主要用于测量被试即时存在的和体验着的情绪，是一种简便、通用的技术。心境形容词检表法选用一系列描述情绪的形容词，比如镇定的、神经质的、害怕的、忧郁的等等并列为检表。研究者根据检测目的确定各种检表选用的形容词的数量。被试通过内省，从检表中选出符合自身当前情绪状态的词汇来确认自身的情绪体验。
2.情绪Stroop范式
美国心理学家Jhon Stroop（1935）发现，被试在命名用红颜色写成的有意义刺激“绿”和无意义刺激“XX”的颜色时，前者的颜色命名时间比后者要长得多。于是后人就把这种对同一刺激的颜色信息（红色）和词义信息（绿）会相互发生干扰的现象称为stroop现象。
在此研究的基础上，Stroop效应迅速拓展到其他方面，其中情绪的Stroop效应就是一个重要的分支。对于有情绪障碍的个体而言，当命名用带颜色墨水写成的“情绪词”和“中性词”的颜色时，发现前者的颜色命名时间要长于后者，这种对自己当前关注或者说是与其情绪相关的词作颜色命名判断时，所出现的干扰效应，就是所谓的情绪Stroop效应。目前关于情绪Stroop效应的最主要的解释是Cohen等人（1990）提出的平行分布加工模型。这个模型假设存在两条通路，一条颜色加工通路，一条字词加工通路，两条通路拥有相同的反应机制。每条通路由一组输入单元、一组中介单元和一组输出单元组成。每一输入单元和同一通路中的所有中介单元相联结，通路中的任一中介单元又和模块中的所有输出单元相联结。信息加工由下而上进入输入单元并加工。Cohen等（1990）认为，在这个模型里，表示和当前关注有关的输入单元可能比其他的单元有更多的练习机会，并同时激活了头脑中的危险图式，这使得在对情绪词进行命名的时候，输出单元产生更多的干扰。也就是说，任务输入单元告诉中介单元让反应单元对颜色进行命名，可是情绪词在此时却有一个更强的激活输入水平，或者是在词语加工通道里有更强的联结，使它们在中介单元的激活累积也更强，结果尽管被试努力不去注意这些词，但是信息流还是通过了这个通道。
3.遮蔽技术
这是近期在研究情绪与认知过程中经常使用的实验范式。这种实验方法是指在呈现一个情绪性刺激以后，用一个中性刺激遮住原有的刺激并测量被试的反应。
4.眼动技术
眼动（Eye-Movement）即眼球运动，它有三种基本方式：注视（Fixation）、眼跳（Saccade）和追随运动（Pursuit Movement）。这三种眼动方式经常交错在一起，目的均在于选择信息、将要注意的刺激物成像于中央窝区域，以形成清晰的像。眼动可以反映视觉信息的选择模式，对于揭示信息加工的内部机制具有重要意义。眼动实验依赖于眼动仪，眼动仪就是记录眼球运动信息的仪器。从近年来发表的研究报告看，利用眼动仪进行心理学研究常用的资料或参数主要包括：①眼动轨迹图；②眼动时间；③眼动的方向和距离；④瞳孔大小与眨眼。Eizenman等人（2003年）使用了眼跟踪技术，不断监测被试的注视点。抑郁个体在看表示悲伤和沮丧的图片时比非抑郁个体所用的时间更长，并且对这些图片扫视的持续时间也比控制组更长。同样，Caseras等人（2007）在一项眼追踪实验中发现，抑郁个体比控制组个体更不愿意转移注意力到消极刺激上，但一旦他们的注意力集中到了消极刺激上，他们会比非抑郁个体花明显更多的时间去看这些刺激。
5.脑成像技术
随着心理学研究的不断发展，情绪认知与脑科学的研究出现交融的趋势。在当今情绪认知的研究过程中大量采用了现代化的脑成像技术和生理测量技术，这些非侵入性技术为情绪脑机制研究提供了很有前途的方法。
二、抑郁个体情绪认知研究范式
在研究范式上，主要有Stroop范式、点探测范式、线索—靶子范式、负启动范式和Garner范式等，其中，Stroop范式、点探测范式和线索—靶子范式应用较多。另外，在抑郁注意偏向的研究中还有应用不多的pop out范式（从所有情绪刺激中找出在情绪效价上与众不同的刺激，如在中性刺激中找出负性刺激等）、笔记本范式（用眼动仪像笔记本一样对眼动注意进行持续记录的方法）和半视野范式（固定被试头部，将刺激呈现在被试的一侧视野内的方法）等。
1.Stroop范式（Stroop paradigm）
Stroop范式是观察干扰抑制的经典范式，典型的方法是对色词（如用红色书写的“蓝”字）进行颜色命名，观察反应时和正确率的情况，后来的情绪色词范式发展为对情绪色词（如用红色书写的“悲伤”）进行颜色命名。过去的研究中对情绪Stroop范式的应用较多，虽然也有研究得出阳性结果，但总的来说结果并不太理想，如Yovel对中性以及焦虑、抑郁相关色词的研究就没有证实预期的假设，原因可能与大家对Stroop干扰抑制的认识不完全准确有关，这些实验中应用到的情绪色词范式通过对情绪色词的颜色命名时间来进行干扰抑制的判断，如果对负性刺激的命名时间延长，则说明他们受到了负性刺激的干扰，存在着负性注意偏向。不难发现，严格来说这并不是对干扰抑制的研究，因为在情绪词与词的颜色之间并没有形成明显的干扰关系，因此研究结果并不令人满意。而相对合理的做法或许是对情绪面孔上的情绪词（如高兴面孔上的“悲伤”或悲伤面孔上的“愉快”）进行命名，这也许才是对干扰抑制的观察和测量。
2.点探测范式（probe detection task）
抑郁注意偏向研究中的另一个经典范式就是点探测任务，由于该范式能较好地观察注意的定向和保持，因而得到了很好的应用。在这个任务中，被试要求对一个探测点出现电脑屏幕左边或是右边进行反应。在探测刺激呈现之前，在屏幕左右两边同时呈现了一个情绪刺激和中性刺激，呈现一段时间后消失，随即出现了探测点；探测点可能出现在之前呈现的情绪刺激或中性刺激的任意一侧。反应时是从注意到情绪刺激直至离开刺激的时间，并以此来计算注意偏差（MacLeod et al.，1986）。如果对负性刺激之后的靶刺激反应时缩短，则说明对负性刺激存在注意偏向。用点探测任务发现情绪障碍患者具有情绪刺激的注意偏差，例如，当情绪刺激和探测点的位置是在屏幕的同一侧时比两者在不同侧的反应时要更短。焦虑障碍的个体对危险刺激的注意偏差是一个很好的发现，但是与情绪障碍的这种关系尚不清楚（Haim et al.，2007）。同时一些研究采用点探测任务发现抑郁症对消极情绪刺激的注意偏差（Gotlib et al.，2004），但用这种范式也有一些不同的结果出现，如抑郁儿童和青少年的许多研究就没有发现抑郁症对威胁词汇和情绪表情的注意偏差（Dalgleish et al.，2003）。点探测范式中刺激持续时间、刺激的性质以及采用的情绪模式都可能导致了这些不一致的结果。
从点探测任务中结果发现焦虑障碍患者注意很快被消极刺激所吸引，甚至当对刺激的注意有意识限制依然可以有证据证明这种偏差（Mogg & Bradley，2005）。患有广泛性焦虑障碍的个体相对于抑郁症患者，更危险刺激的注意转移更快更频繁（Mogg et al.，2000）。在抑郁症，注意偏差似乎更慢而且不太自动化，这也许说明了更多有意识的加工过程（Mathews & MacLeod，2005）。因为这个原因，对抑郁症注意偏差的研究相对于焦虑障碍的研究，在点探测任务需要情绪刺激的呈现时间持续更长。
3.线索—靶子范式（cuetarget paradigm）
另外一个在注意偏向研究中常用的范式就是线索—靶子范式，在屏幕左右两个框中的其中之一出现提示线索（情绪刺激），之后出现靶刺激，要求被试尽快对靶刺激作出按键反应，如果靶刺激出现在线索呈现的一侧，称为有效提示，反之则为无效提示，其中有效提示占多数，无效提示占少数。如果在负性刺激为线索的情况下，对有效刺激的反应时短、对无效刺激的反应时长的话，则说明有负性注意偏向，因为该范式能较好地观察注意的定向和转移，因而应用较多。研究发现，针对抑郁个体应用线索—靶子范式得到阳性结果的都是在较长刺激呈现时间下，而不是在较短的刺激呈现时间，如Jongen等人的研究，但该研究的被试为双向情感障碍；最近针对在较长刺激呈现时间下对单向抑郁的研究却并没有得到阳性结果，可能和研究控制、研究实施等原因有关。
4.负启动范式（negative priming paradigm）
负启动范式是在启动刺激中先给被试同时呈现两个不同颜色的情绪刺激，要求命名其中的红色对象而忽略绿色对象，在其后的探测刺激中同样命名红色对象而忽略绿色对象（但此时的红色对象正是在启动刺激中要求忽略的绿色对象），通过对正确率和反应时的记录来观察被试的注意抑制功能。如果对探测刺激的目标刺激反应时并没有延长则说明负启动效应受损。如Goeleven（2006）在情绪信息的负启动实验中考察了抑郁症状与对情绪信息抑制功能障碍之间的关系，发现抑郁患者对负性面孔抑制失败，负启动效应减小，对正性面孔的抑制功能则没有受损，出现了对负性刺激的注意偏向，说明抑郁患者对负性刺激的抑制缺陷。负启动范式是最近从注意的抑制角度对抑郁的注意偏向进行探讨的范式，这也是抑郁注意偏向研究中较新的角度。
5.Garner范式（Garner paradigm）
Garner范式广泛应用于研究两种维度的交互作用，主要考察注意的保持。一般按照基线条件和混合条件将实验分为不同区组。在基线条件的各区组中，保持任务无关的维度恒定，任务相关维度则在不同水平上变化；在混合条件下，两种维度随机变化。运用Garner范式的研究发现，抑郁患者无法排除情绪这个无关因素对性别辨认任务的干扰，对情绪面孔的反应时延长，正常被试对悲伤面孔的反应时比抑郁患者短，说明抑郁患者无法排除悲伤面孔的影响。
