第三节 治疗关系
一、心理学视角下的治疗关系
治疗关系是在心理治疗过程中治疗师与来访者之间通过语言表达、情感交流或医药技术等手段建立起来的一种人际关系，来访者通过这种关系中的支持性因素而发生改变。这种人际关系建立在二者相互信任以及密切合作的基础之上，因此许多研究者称之为“治疗联盟”（Hansen，1982；Noonan，1983）。基于这种关系是以帮助来访者为目的，也有研究者直接称之为“助人关系”（杨建勋，2000：57）。还有研究者从来访者的感受的角度来定义治疗关系。Goldstein和Higginbotham（1999）认为，治疗关系是“来访者对其所寻求帮助的治疗师的喜爱、尊重以及信任的感受，同时结合着治疗师对来访者的类似的喜爱、尊重及信任的感受”，因而这种关系是一种显而易见的“双向”（two-way）关系。他们把治疗师的态度和行为特质看成是治疗关系的先决条件，而治疗双方喜爱、尊重和信任的感受则是这些先决条件的结果。
治疗关系有别于其他的社会关系。Patterson（1969）指出，治疗关系不是建立在社会交往立场上的，它完全是一种在特定的时间期限内，隐蔽的、具有保密性的特殊关系。钱铭怡教授（1994：29-33）认为，治疗关系具有三个方面的特点：独特性，客观性与主观性的统一，专业限制。独特性指的是治疗师和每一位来访者的关系都是独特的，同时这种关系与社会中其他所有的人际关系相比较也是独特的。客观性与主观性的统一主要指的是治疗师要采取客观中立的立场，这样才能确保治疗关系的有力性和有效性。专业限制指的是治疗关系的独特性的限制、治疗师职责的限制、治疗时间的限制等等。
此外，还有的研究者强调了治疗关系的动态性。李孟潮等（2002）认为，治疗关系是治疗师和来访者之间的互动关系，也是一种动态关系。首先，治疗师和每位来访者的关系都各不相同。其次，即使是同一位来访者，在治疗的不同阶段，治疗关系也是动态的、变化的。在治疗开始阶段，治疗师较多运用倾听技巧，这时的治疗师看起来像是一个倾听者；在治疗中后期，治疗师开始较多地运用影响技巧，这时的治疗师看起来更像是一个指导者。随着治疗师在不同的阶段所表现出来的角色的变化，治疗关系也随之发生着变化。
此外，治疗关系还具有系统性、正式性、专业性以及目的的明确性等特点，这些特点充分体现了治疗关系的职业性质。
（一）治疗关系的重要性
心理治疗过程中最重要的就是治疗师和来访者的关系。通过精神分析中的移情与反移情现象，弗洛伊德首次认识到了治疗关系的重要性。但是，正式提出治疗关系对于心理治疗起决定性作用的是Carl Rogers（1957，1959）。Rogers认为治疗关系的作用主要在于它促进了来访者的自我探索，进而促进了来访者的一致性（congruence）。一致性是指当事人的感受和体验、这些感受和体验在意识中的表征以及当事人对它们的表达这三者之间的一致程度。在Rogers的概念体系里，心理治疗的基本目标可以说是促进当事人由不一致向一致的转化（江光荣，2003）。直到Rogers的来访者中心治疗（client-centered therapy）的理论和方法的提出，治疗关系的重要性才得到真正的重视。同时，对治疗关系的分析也才真正成为治疗工作的基本任务之一（Pain，2009：51）。由于治疗关系如此之重要，Patterson（1985）直接将心理治疗等同于人际关系，认为心理治疗的工作重心就是要全力以赴地去建立、培养和发展这种关系。
大量的研究证据显示，治疗关系在治疗过程中发挥着根本作用，是促进治疗效果的最重要的因素（Gaston，1990；Marziali & Alexander，1991；Horvath & Luborksy，1993；Duncan & Moynihan，1994；Krupnick et al.，1996；Quinn，Dotson & Jordan，1997；Horvath，2000）。还有研究表明，治疗关系是帮助—被帮助的关系，这种关系与促进被帮助者的积极转变之间存在很大的相关性，因为治疗关系越好，被帮助者的情感防卫就越少，就越有可能和帮助者更深入地探讨自己的情感体验，从而也就更容易接受和实施帮助者提出的建议。在帮助者—被帮助者的互动中，关系的质量对交际、开放性、说服力以及被帮助者的积极改变有着巨大的影响（Goldstein & Higginbotham，1999）。
Horvath和Bedi（2002）把治疗师和来访者之间的合作关系置于治疗过程和治疗结果的中心位置。Orlinsky，R？nnestad，和Willutzki（2003：353）强调情感协调（rapport）在交际中的贡献。他们认为，情感协调“一直影响、甚至有时候在很大程度上影响治疗的积极效果（outcome）”。Kozart（2002：218）在针对治疗关系概念的批评性讨论中指出，“治疗关系不仅仅指治疗师和来访者的整个互动过程……治疗关系的建立与/或维持本身就是治疗性的”。
因此，在心理治疗实践中，无论是何种理论取向的心理治疗师都一致认为良好的治疗关系是心理治疗顺利进行并取得疗效的重要保障。
（二）治疗关系的影响因素
心理治疗只有在治疗师和来访者所建立起来的良好人际关系的基础上才能进行。来访者中心治疗更是一种关系治疗，治疗关系被视为促进来访者成长和改变的原动力。在这种关系中，来访者的自我得到了充分的认可和尊重。Rogers（1957）指出，“有意义的积极的人格改变只能发生在这种关系中，否则就不会出现”。
Rogers（1957）在他的《治疗性人格改变的充分必要条件》一文中，总结了这种治疗关系特征，也就是使人格发生积极的、建设性的改变的六项充分必要条件：治疗师和来访者处于心理接触之中；来访者处于一种不一致的、脆弱的或者焦虑的状态之中；治疗师在这种关系中是一致的或者完整的；治疗师对来访者表示无条件的积极关注；治疗师对来访者的内在参考框架给予共情性的理解，同时努力与来访者交流这种理解；最低程度上向来访者传递治疗师的共情性理解和无条件积极关注。后来其学生Truax和Carkhuff（1967）将这六项充分必要条件中的核心部分总结归纳为：真诚一致（genuineness and congruence）、共情理解（emphatic understanding）和积极关注（positive regard）等三项，并且称之为“助人关系中核心的治疗成分”。
钱铭怡教授（1994：33-45）认为，在治疗关系中起主导作用的应为治疗者，因为影响治疗关系的关键因素基本上都与治疗师有关，这些因素包括共情（empathy），积极关注（positive regard），尊重和温暖（respect and warmth），真诚可信（genuineness and authenticity）等等。这些因素都是罗杰斯所提出的对来访者进行帮助并使之发生改变的充分必要条件。钱教授认为，准确的共情反应包括三个步骤：（1）治疗者从来访者内心的参照体系出发，设身处地的体验来访者的内心世界；（2）以言语准确地表达对来访者内心体验的理解；（3）引导来访者对其感受作进一步的思考。积极关注被罗杰斯（1961）称为“无条件积极关注”，是指治疗师以积极的态度看待来访者，注意强调他们的长处，即有选择地突出来访者的言语和行为中积极的方面，帮助来访者认识和利用其自身的积极因素（钱铭怡，1994：37）。尊重和温暖是指尊重来访者的个体差异性，接纳其不同的观点和习惯等，平等对待来访者，为来访者创造一个有利于内心成长和发生改变的治疗气氛。真诚可信就是要求治疗师开诚布公地与来访者交谈，直截了当地表达自己的想法，而不要让来访者去猜测或想象。Egan（1975）提出了治疗师表达真诚的五点建议：走出角色（role-free），以一个“真正”的人的面目出现；多一点自发性（spontaneity），不受制度或技术的约束；不设防（non-defensiveness），毫无顾虑地展示自己；一致性（consistency），思想、情感、行为、态度、表达等要一致；分享自我（sharing of self），愿意自我揭示（self-disclosure）。
结合自身的专业训练以及治疗实践，Pain（2009：64）指出，治疗师和来访者之间的关系的好坏主要取决于以下因素：治疗师的自我了解及专业知识水平；治疗师对来访者的了解；治疗师通过获得来访者的信任而为之建立一个安全环境的能力；来访者克服那些阻碍自身发生改变的困难的动机强度；参与者双方的思想开放性程度以及双方分享互利性经历的意愿；治疗师进行干预的时间控制感（这一点尤为重要，因为治疗师如果集中注意力倾听并给予适当的反馈，同时进行情感协调，那么他就会知道该说什么，何时说）。Pain（2009：65）还强调了主体内性（intrasubjectivity）的作用，“每一个参与者都会使用自身的主体内性来影响和其他人之间的主体间性（intersubjectivity）的类型和质量”。【1】
（三）心理学视角下治疗关系的作用机制
从心理治疗的理论和实践研究来看，治疗关系是影响心理治疗的过程以及效果的最重要的因素。治疗关系建立的先决条件或者影响因素包括两个方面：一方面，治疗师的专业知识，对自我以及来访者的了解、共情、积极关注、尊重温暖、真诚可信等等；另一方面，来访者有改变的意愿，喜爱、尊重并信任治疗师。在此基础上，心理治疗双方进行真诚沟通，互相尊重，互相信任，最终使来访者获得一种被关爱感、赋权感和安全感，从而更愿意把个人的思想、情感和经历暴露给治疗师，愿意在治疗师的支持和鼓励下做出有利于个人改变的尝试和冒险，最终也就促成了来访者的积极改变。
二、治疗关系的话语权力观
如前所述，心理治疗话语指的是各种心理治疗知识、治疗理论、治疗模式、治疗方面的专业术语以及治疗实践的总和。
话语和权力总是紧密相连。哪里有话语，哪里就有权力。福柯提出了“权力的话语本质”的观点，即“现代‘生物权力’（如检查和表白）的实践和技术在很大程度上是话语性的”（Fairclough，1992）。话语在政治、经济、文化、意识形态等方方面面的社会实践中建立、维持和改变着权力关系。正如福柯所言，“……如果没有话语的生产、积累、流通和发挥功能的话，这些权力关系自身就不可能建立起来和得到巩固”（福柯，1997）。而作为意识形态实践的话语，往往是社会权力实施和权力斗争的反映。社会结构中对语言结构产生显著影响的是权力的不平等性。“语言不仅蕴含权力差异，而且是实施权力的工具。”（Fowler & Kress，1979）
话语是社会实践的话语，是权力的话语。话语权力关系归根到底体现了一种社会关系，因此，心理治疗中的治疗关系在很大程度上体现为治疗师和来访者之间的话语权力关系。心理治疗中的话语权力观有三种类型：静态观、动态观、静态观和动态观相结合。
（一）话语权力关系的静态观
静态的权力观认为，权力是结构性的，与性别、年龄、种族、角色、知识（经验）、地位等相关，为特定的人群所拥有（在民主性理论中为国家，在女性主义理论中为男性，在马克思主义理论中为统治阶级），因而是单向的、静止的，同时也是消极的、压迫性的。
卢卡斯提出了权力的三个维度：决策权、非决策权和意识形态权力（即塑造偏好），这是对早期结构主义的一维权力观和二维权力观的拓展。意识形态权力是影响人们的愿望和思想的权力，是权力的最重要的一面，也是维护社会关系秩序的强有力的手段。它的宗旨是，社会权力赋予人控制他人的行为或思想的能力，而人们的行为是受思想控制的。因此，如果我们能够影响人们的思想，我们就可能间接地控制他们的（一部分）行为。由此看来，心理治疗中的任何一种治疗模式，其目的都是让人们用某种方式思考或行事。也就是说，这些模式都运用了卢卡斯的第三个权力维度来塑造人们的利益偏好，使来访者相信任何干预都是为了他们自身的利益。
根据DeVaris（1994）的观点，治疗关系中的权力分为三个方面：角色性权力（role power），社会性权力（societal power），以及历史性权力（historical power）。角色性权力是治疗师和来访者的角色所赋予的权力，这一权力使治疗师获得了界定来访者问题的权威力量以及在工作机构中的权力。社会性权力是指源自治疗师和来访者在社会中的结构地位的权力。历史性权力则来自治疗师和来访者的个人历史及其强权和弱势的经历。
心理治疗中的权力结构模式决定了心理治疗中权力关系的不平等，即治疗师对来访者拥有控制权（Power-over）。“心理治疗中的权力不平等关系实际上是对来访者的压迫和对权力的滥用”，早期的很多研究者都提出了这样的论断。其中最著名的研究者Masson（1989：289）认为，“治疗关系总是涉及权力的不平等。……会谈的内容、时间、长短等都在其中一方的掌控之中。在人际交往和情感表达中，只有一个人被认为是‘专家’，只有一个人被认为是陷入了麻烦”。其他研究者（Rawe，1989；Spinelli，1998）也指出了心理治疗中权力的控制性和单向性的特点。
在心理治疗中，话语参与者的角色性权力、社会性权力以及历史性权力的大小十分显著。由于话语是在力量关系领域发挥作用的策略性要素，处于主导地位的治疗师总是运用各种话语策略对会话进行干预，企图改变来访者。这些策略包括各类问话方式和各种问话内容（如开放性问句和封闭性问句、附加问句、奇迹问句、目标问句等等）、指导、解释、解述、鼓励、反应、面质、重复、打断等等。O'Hanlon提出了治疗师常用的十种干预策略，其中包括“使用来访者的语言”，“预设改变”，“选择性问话”，“治疗性打断”，“引出疑问”，“聚焦未来”等等。（转引自Gale，1991：42-44）这些都是治疗师结构性权力的话语表现形式。
此外，如果谈话双方都确认了各自的（社会）角色关系，那么权力的行使就是单向的，也就没有了权力的协商性。也就是说，在强势的（powerful）治疗师面前，来访者是完全弱势的（powerless），没有主体性可言。
因此，在静态的权力观视角下，心理治疗中的话语权力关系有两个方面的特点：一方面，结构性权力决定了治疗师在会话中的主导地位，而且这种主导地位是永久不变的。另一方面，为了维持在会话交际中的主导地位，治疗师会采用各种话语策略和手段。显然，这些话语策略和手段是心理治疗中话语权力的外在表现形式。
（二）话语权力关系的动态观
后结构主义者代表福柯认为，权力是一种关系网络，分布在社会机体的各个方面，任何权力都不可能先于实施而有其独立的存在。任何权力主体总是在与他人的关系中被建构，而且，这种相互影响和主体间性并不总是消极的。作为关系的权力并非为特定的个体或群体所把持，成为施暴于无权者的单向度的力量（陈嘉明等，2001：320-322）。个体本身蕴含着权力效应，是权力发号施令的要素，同时又是权力的运载工具。权力是生产性的。权力关系是通过权力策略实现的，而不是事先就分布好了的。权力和知识/真理之间存在不可分割的关系，“真理是一套有关话语的生产、规范、分布、流通和运作的有规则的程序”（Foucault，1980：133）。福柯认为，在人文科学里，所有门类的知识的发展都与权力的实施密不可分，“知识的权利不应该为特定的年龄层次和特定种类的人所有，人们应该能够不断地、以多种方式对它进行操作”（福柯，1997：107）。
哪里有权力，哪里就有反抗。在福柯看来，“反抗并不是一种实体，它与权力是共生的、同时存在的。只要存在着权力关系，就会存在反抗的可能性。我们不能落入权力的圈套：我们总是能通过明确的策略来改变它的控制”（福柯，1997：46-47）。显然，权力策略和权力技术是确保权力的实施过程畅通无阻的途径。福柯权力反抗的焦点“不是落在宏观总体社会变革上，而是寄希望于个体、局部的斗争”（陈嘉明等，2001：322）。
福柯的权力观有如下几点启示：第一，权力的普遍性。权力是无所不在的。第二，权力的抵抗性。哪里有权力，哪里就有抵抗。任何人在权力体系中并非完全弱势的一方，而是具备了消极或积极抵抗的内在潜力。第三，权力的策略性。权力不是财产或所有物，而是一种策略。第四，权力与知识/真理的关系性。知识/真理本身就是权力。第五，主体的建构性。个体的本质不可能先于社会关系而存在，主体性是通过话语实践来建构的。
在后结构主义权力论的影响下，权力的动态观认为，权力关系普遍存在于心理治疗的各种模式之中，这种权力不是单向的、静止的、固定不变的，而是在治疗师和来访者的交际互动中“协商”的，是多元的、动态的。心理治疗话语实践中的权力不是单纯地由参与者的结构地位所决定的，也不是治疗师所单独持有的。心理治疗中的谈话双方相互影响，各自运用权力策略来改变权力关系，建构自身的主体性。正如Clegg（1989）所言，话语实践是权力斗争的场所，语言的功能、意义及其用法取决于权力的动态性。在心理治疗中的话语实践表现为每一种治疗模式背后的理论及其建构治疗师和来访者主体性的方式。
在心理治疗的初始阶段，治疗师和来访者的社会角色存在显著差异，因而建构了一种不平等的话语权力关系，这在一定程度上制约了他们在交际过程中的话语贡献、话语方式以及话语策略等。但是，这种关系在整个治疗过程中不是一成不变的，而是动态发展的。“权力是一种策略”，来访者会运用权力策略来改变现有的权力关系。而且，即使在心理治疗的初始阶段，权力的行使也不是单方面的。来访者对自己的问题进行叙述的过程、叙述的内容、叙述的方式等等都是来访者行使自我权力的过程。对于自己的经历，来访者最了解，对此也就拥有绝对的权力。
因此，在心理治疗中，就权力地位关系而言，治疗师并不总是处于强势的地位，而来访者也并不总是处于弱势的地位。Bannister（1983）指出，治疗关系最初是不平等的、非相互性的、非民主的，这是由于治疗师和来访者的社会结构地位不同所造成的。但是他相信，随着治疗的继续，这种“最初的”不平等关系可以变得更加平等，这也是心理治疗的目的所在。也就是说，心理治疗中的权力是社会权力结构的体现，但是随着来访者内在权力的增长，这种权力结构就会发生改变。
（三）话语权力关系的辩证观——动态观和静态观相结合
结构主义的权力观使治疗师们重视不同个/群体之间由于长期控制与服从关系所导致的相对固定的权力关系结构，同时，卢卡斯的三维权力观使人们认识到权力结构如何通过塑造偏好在意识形态层面产生影响。后结构主义的权力观拓展了权力的第四个维度，强调个体与他人的社会关系以及权力关系对个体的建构，个体的社会地位被代之以个体的主体性。由此产生了话语权力关系的辩证观：权力是无处不在的，既是静态的，也是动态的。一方面，权力的确具有社会结构性，权力与谈话参与者的社会角色、社会地位、教育程度、性别、年龄、种族等因素有着密切的关系。另一方面，权力又是生产性的，是在交际互动中体现出来的，是可协商的。
在心理治疗中，无论是以治疗师为导向的治疗模式，还是以来访者为中心的治疗模式，抑或是合作取向治疗模式，治疗关系中的权力都没有消失（而是变得更加隐蔽了），而且这种权力关系不是静止的。
罗杰斯所倡导的来访者中心治疗模式通常以尊重个体及其自主权为原则，旨在增强来访者的个人权力，或者说“内在权力”（power-from-within），从而促成来访者的自我改变。治疗师强调平等的治疗关系以及每个人的内在权力，认为治疗就是从内在权力运用的角度把二者间的不平等的关系变得平等。心理治疗的技术是“话语技术的实例”（Fairclough，1989：234）。因此，治疗师会通过鼓励、重复、情感反映、解述等话语技术来表达对来访者的真诚、无条件积极关注以及共情等态度，削减二者间权力的不平等关系，增强来访者的主体性及内在权力。这里的内在权力在治疗师的眼中是尊重他人及其自主权的积极力量，是促进来访者成长的力量，是体现来访者主体性的话语权力。来访者中心治疗模式是话语权力辩证观在宏观层面的体现。
因此，在心理治疗会谈中，治疗师要承认角色性权利、历史性权力和社会性权力不平等的客观现实，努力追求平等的治疗关系，使来访者获得更多的话语权力。同时，治疗师也不可忽视其角色性权力和社会性权力。否则，治疗师就可能失去从自身立场帮助来访者的机会，而且可能低估或误解任何权力结构对来访者的影响。正如Larner（1999）所言，“职业权威性、权力和社会层级在治疗机构中是真实存在的”。
（四）话语权力关系辩证观视角下治疗关系的构建模式
权力是静态的，也是动态的。心理治疗中的话语权力关系处于不断的变化之中。权力是无所不在的，无论对于哪一种理论背景下的治疗关系，其中的权力都没有消失，只是在某些治疗模式下，权力变得更加隐蔽。正如Fairclough所言，话语变化的一个重要趋势是话语的“民主化”，而民主化的其中一个方面是，在具有不平等的权力关系的机构话语类型中消除明显的权力标志。但是，权力的不对称并没有因此而消失，只不过“权力不对称的标志变得更加隐形，权力不对称变得更加微妙了”（Fairclough，1992：200-204）。
哪里有权力，哪里就有反抗。任何一个话语主体都可以通过策略来改变权力关系，但是，权力反抗的结果在一定程度上也取决于主体相对静态的结构性权力，即角色性权力、社会性权力和历史性权力。
在心理治疗话语的动态交际过程中，治疗双方的权力表现为三个类型：内在权力、控制权和合作权（Starhaw，1987）。心理治疗的目的不是消除权力，而是削减权力的消极方面（如不恰当的控制权），同时增强其积极方面（例如合作权和内在权力）。治疗师面临的最大挑战是，“在不放弃自身的‘内在权力’并鼓励来访者使用自身的‘内在权力’的同时，不放弃对来访者实施‘控制权’”（Proctor，2002：38）。
最终，治疗师和来访者各自所拥有的社会性权力、角色性权力和历史性权力，交际互动中所产生的内在权力、合作权和控制权，以及双方所获得的话语权力等共同构成了一个动态的、相互作用的话语权力关系网络，而这个关系网络体现了话语权力观视角下治疗关系的构建模式。
