三、鉴别诊断
1.臁部结核性溃疡 常有其他部位结核病史。皮损初起为红褐色丘疹，溃疡较深，呈潜行性，脓水清稀夹有败絮样物，疮周色紫，较难愈合。
2.臁部放射性溃疡 有放射线损伤史，常由多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。
3.臁疮恶变 溃疡状如火山口，边缘增厚，肉芽呈菜花状，呈浅灰白色，基底表面凹凸不平，易出血。
四、治疗
1.内治
（1）气滞血瘀：局部皮肤出现褐色红斑，继而紫暗红肿，或有破损；苔薄，舌边有瘀斑，脉弦。治宜理气活血，方用血府逐瘀汤加减。
（2）脾虚湿盛：病程日久，疮面色暗，黄水渗出，患肢肿胀；腹胀便溏，面色萎黄；舌淡，苔白腻，脉沉无力。治宜健脾利湿，方用参苓白术散合三妙散加减。
（3）气虚血瘀：溃烂多年，疮面苍白，疮口增厚，疮周肤色暗黑；伴肢体沉重，体倦乏力；舌淡紫，苔白腻，脉细涩。治宜益气活血祛瘀，方用补阳还五汤合桃红四物汤加减。
2.外治
（1）疮面有腐肉，用红油膏、九一丹外敷；疮面肉芽开始生长时，用白玉膏、生肌散外敷，1次/日。疮面周围有湿疮者，改用青黛膏。疮面脓性分泌物多时，可用10%黄柏溶液湿敷。
（2）缠缚疗法：用药同上，再用阔绷带缠缚患处和整个小腿，隔1～2日换药1次。
（3）胶布包扎法：将胶布剪成宽为2cm，长为小腿周径一圈半的胶布若干条。先用生理盐水清洗患部，将胶布包扎在小腿自溃疡面上缘2cm处开始，第二条胶布宽度的一半贴在第一条胶布上，另一半贴在疮面上，如叠瓦状把疮面封住，直到超过疮面下缘2cm处为止。包扎须稍用力。若分泌物少，可每周更换1次，伴有湿疮或对胶布过敏的患者，不适宜用本法。
3.其他疗法 有下肢静脉曲张者，可行大隐静脉高位结扎及剥脱术。
五、预防与护理
（1）注意休息，减少走动，卧床休息时抬高患肢，以减轻肿胀。
（2）加强营养，禁食辛辣、鱼虾等食物。
（3）溃疡愈合后，应用弹力绷带缠缚或穿“弹力袜”，以促进血流通畅，避免外来损伤。
第四节 脱疽
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢为多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。
一、病因病机
由于脾气不健，肾阳不足，又加受寒，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，气血亏虚，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢，则趾（指）节坏疽。肾阳不足，不能温煦四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。若寒邪化热，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
二、诊断
血栓闭塞性脉管炎多见于20～40岁男性；动脉硬化闭塞症和糖尿病足多发生在中老年人。根据疾病的临床表现及发展分为三期。
一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，复出现上述症状；随着病情的加重，行走的距离越来越短，需要休息的时间越来越长。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性血栓性浅静脉炎。
二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛以及间歇性跛行等营养障碍期的症状加重，并出现静息痛（患者静止状态下也出现酸胀疼痛等不适症状，甚则夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐）。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。
三期（坏死期）：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽，坏疽也可发生在足跟。合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级
一级 坏疽局限于足趾或手指部位。
二级 坏疽局限于足跖部位。
三级 坏疽发展至踝关节及其上方。
三、鉴别诊断
1.三种脱疽的临床鉴别见下表
三种脱疽的临床鉴别
2.雷诺病（肢端动脉痉挛症）多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
四、治疗
1.内治
（1）寒湿阻络证：患趾（指）喜暖怕冷，麻木疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。治宜温阳散寒、活血通络，方用阳和汤加减。
（2）血脉瘀阻证：患趾（指）疼痛加重，夜间疼痛加重，行走困难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，跌阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治宜活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤加减。
（3）湿热毒盛证：患肢剧痛，日轻夜重，皮肤紫暗，局部坏死，溃破腐烂；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤加减。
（4）热毒伤阴证：皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。治宜清热解毒、养阴活血，方用顾步汤加减。
（5）气血两虚证：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，面色无华，形体消瘦；舌淡胖，脉细无力。治宜补气养血，方用八珍汤、十全大补汤加减。
2.外治
（1）药物熏洗：对于一、二期患者，可以应用活血化瘀止痛的中药煎汤熏洗，如当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎汤熏洗，1次/日；对于三期患者为湿性坏疽者，如创面感染严重，可以应用清热解毒的中药煎汤外洗。
（2）创面换药：
①干性坏疽：干性坏疽的创面可应用碘伏或其他无刺激性的消毒液消毒，保持创面干燥，待创面坏死组织与健康组织界限清楚时可以采取坏死组织清除术或坏死组织切除缝合术。
②湿性坏疽：创面坏死组织难以脱落时，可先由冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，可用“蚕食”方式清除坏死组织，然后按祛腐生肌的方法换药。
3.其他疗法
（1）手术疗法：
①坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。
②坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
③截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行大腿截肢术。
（2）剧烈疼痛的处理：脱疽患者疼痛剧烈，彻夜难眠，因此有效的止痛以缓解患者的痛苦，可选用以下止痛方法。
①中药麻醉：中麻Ⅰ号2.5～5mg（或中麻Ⅱ号2～3mg）加氯丙嗪25mg，用生理盐水20ml于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6～8h，隔2～3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。给药后应密切观察病情。
②持续硬膜外麻醉：常规实施低位单侧硬膜外麻醉，可持续麻醉2～3天，能缓解疼痛。
（3）西药治疗：可应用扩张血管、改善微循环等药物。糖尿病足患者，应积极控制血糖，防治感染。
五、预防与护理
（1）严格戒烟，少食辛辣食物及醇酒。
（2）避免寒冻，注意保暖；鞋袜宜宽大舒适，减轻摩擦，避免外伤；注意卫生，每天用温水泡洗双足，切忌热水烫脚或热敷。
（3）患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成。方法是：患者仰卧，抬高下肢45°～60°，20～30min，然后两足下垂床沿4～5min，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5min，每天运动3次。坏疽感染时禁用。
【小结】
本章内容包括股肿、臁疮、青蛇毒及脱疽等疾病。股肿的临床特点以肢体肿胀为主，伴有患肢疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状。要了解股肿的辅助检查方法。早期湿热蕴阻、气血瘀滞，治宜清热利湿、活血通络；后期属气虚血瘀、寒湿凝滞，治宜温阳利水、活血化瘀为主。青蛇毒与股肿均为静脉疾病，前者为血栓性浅静脉炎，后者为深静脉血栓形成。青蛇毒治宜和营活血、清热利湿。股肿按气滞血瘀证、气虚血瘀证辨证论治，并配合手术取栓、溶栓、抗凝、祛聚等疗法。臁疮好发于伴有下肢静脉曲张患者。一般以外治为主。如有急性继发感染，宜清热利湿；气阴不足者，宜益气养阴。脱疽为动脉疾患，其病因病机为脾气不健，肝肾不足，寒湿外侵，瘀阻筋脉，闭塞不通。注意血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足的鉴别诊断。可按寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、气血两虚证、热毒伤阴证辨证施治。
【复习思考题】
1.股肿最严重的合并症是什么？
2.青蛇毒主要临床表现是什么？
3.哪些疾病可发生臁疮？
4.脱疽临床辨证分为哪几个证型？其代表方剂是什么？
（张庚扬 矫浩然）
