【学习指导】
本章内容包括痔、肛裂、肛痈、肛漏、锁肛痔等。在学习中要求掌握痔的概念，内痔的病因病机、特点及分期表现；各种痔的辨证论治及手术治疗原则；肛裂的概念、特点；肛痈的概念、诊断、辨证论治；肛漏的主要症状；锁肛痔的概念及特点。熟悉痔疮手术后常见并发症及处理；肛裂的辨证论治；肛漏的临床分类及手术治疗原则。了解肛痈的手术疗法及术中注意点。
第一节 概论
肛门直肠疾病是外科最常见的疾病，包括痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈（肛门周围脓肿）、肛瘘（肛漏）、息肉痔（直肠息肉）、脱肛（直肠脱垂）和锁肛痔（肛管直肠癌）等。中医文献统称为“痔”、“痔瘘”。
一、解剖与生理概述
1.肛门 是肛管的外口，位于臀部正中线、会阴与尾骨之间，两侧坐骨结节横线的交叉点上。肛缘与坐骨结节之间的范围称之为肛周。平时肛门收缩呈椭圆形，排便时肛门松弛呈圆形，直径约3cm。肛管是消化道的终端，上端与直肠相连，下端终于肛门缘，长约3cm。肛管周围无腹膜遮盖，有内括约肌和提肛肌环绕。肛管表层为皮肤，上部为移行上皮，下部为鳞状上皮。其起源于外胚层，受脊神经支配，对刺激非常敏感。
2.直肠 位于盆腔内，上端在第3骶椎水平面，为乙状结肠的延续部分，在骶骨前下行，下端在尾骨尖稍下方，与肛管相连接，形成肠道末端近90°的弯曲，称为肛直角。直肠全长约12cm，其上端与乙状结肠粗细相同，下端则扩大为直肠壶腹，是暂时存积粪便的部位；其下端与口径较小的肛管相连。肠管上1/3前面与两侧为腹膜遮盖，中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜遮盖。直肠起源于内胚层，表层为黏膜，受植物神经支配，无疼痛感觉。直肠黏膜较厚，有三个横的半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣，主要作用在于防止粪便逆行。
由于直肠下端与口径较小的肛管相接，在直肠黏膜与肛管皮肤交界处黏膜呈6～10个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称为肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。肛窦口向上，深3～5mm，底部有肛腺的导管开口，此处常存积粪屑杂质，易致损伤及感染，引发肛隐窝炎及各种肛肠疾病。肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管的连接处形成一条不整齐的交界线，称为齿状线。齿状线上有2～6个三角形乳头状突起，称为肛乳头。
3.肛门直肠肌肉 主要分为肛门外括约肌、肛门内括约肌、提肛肌、联合纵肌和肛管直肠环五个部分。
（1）肛门外括约肌：分为皮下部、浅部和深部三个部分。皮下部是环形肌束，位于肛门缘皮下，内括约肌外下方，只环绕肛管下端，不附着于尾骨，在肛门后与外括约肌浅部纤维合并；在会阴前侧与外括约肌浅部、球海绵体肌或阴道括约肌相连。内、外两括约肌之间有一括约肌间沟，又称肛门白线。直肠指检时能扪及此线。手术时常切断皮下部，但无肛门失禁的危险。浅部是椭圆形肌束，位于皮下部与深部之间，起于尾骨，在内括约肌水平面处分为两束，环绕内括约肌，在前方合而为一，附着于球海绵体肌和会阴浅横肌的中央间缝或阴道括约肌。其与尾骨相连部分形成坚强韧带，称为肛尾韧带。深部也是环形肌束，位于浅部的外上方，不附着于尾骨，后半部附着于提肛肌的耻骨直肠部，前方附着于对侧坐骨结节。外括约肌受脊神经支配，为随意肌，手术时若全部切断外括约肌，则会引起排便不完全性失禁，失去对稀便和气体的控制；若切断外括约肌皮下部和浅部，一般不影响排便的自控作用。
（2）肛门内括约肌：内括约肌是肛管部肥厚的直肠环肌，属平滑肌，上起肌直环平面，下至括约肌间沟，环绕肛管上部2/3，在最肥厚的下端形成一条环状游离缘。指诊时在括约肌间沟处可触及此缘。内括约肌受植物神经支配，为不随意肌，在受到有害刺激时容易产生痉挛，肛裂、肛门狭窄等可致内括约肌持续痉挛，产生排便困难和剧烈疼痛，此时若切断部分内括约肌，可解除痉挛。内括约肌切断后，不会引起排便失禁。
（3）提肛肌：提肛肌左右各一，是直肠周围形成盆底的一层宽而薄的肌肉，分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三个部分。耻骨尾骨肌与髂骨尾骨肌在深处形成一坚强韧带，对肛门括约肌有重要作用。提肛肌受第2、3、4骶神经、肛门神经或会阴神经支配，是随意肌，构成盆隔，载托盆内脏器，防止脱垂等作用。
（4）联合纵肌：直肠纵肌与提肛肌在肛管上端平面汇合后，形成集平滑肌纤维、少量横纹肌纤维、大量弹力纤维的混合肌束，称为联合纵肌。其具有固定肛管和协调排便的作用，如联合纵肌松驰或断裂，则会引起肛管外翻和黏膜脱垂。
（5）肛管直肠环：由外括约肌浅部、深部及提肛肌的耻骨直肠肌和内括约肌的一部分组成一围绕肛管的肌环，称为肛管直肠环，其具有十分重要的临床意义。如手术时完全切断此环，必将导致肛门失禁。
肛门直肠周围间隙包括：①骨盆直肠间隙：左右各一，位于直肠与骨盆之间的左右两侧，提肛肌以上，腹膜反折以下。②直肠后间隙：又称骶前间隙，位于直肠与骶前筋膜之间，下界为提肛肌，上界为腹膜反折。其可与两侧骨盆直肠间隙相通。③直肠膀胱间隙：位于直肠与前列腺、膀胱或阴道之间，上界为腹膜，下界为提肛肌。④黏膜下间隙：位于直肠黏膜与内括约肌之间，上界为直肠黏膜下层。⑤坐骨直肠间隙：又称坐骨直肠窝，左右各一，位于肛管两侧，外界为闭孔内肌筋膜，内界为肛门括约肌，上界为提肛肌，前界为会阴浅横肌，后界为臀大肌下缘。⑥肛门后间隙：位于肛门后方，外括约肌浅层将此间隙分为深浅两层。深部界于外括约肌浅层与提肛肌之间和肛尾韧带深层，可与两侧坐骨直肠窝相通。所以坐骨直肠窝脓肿可通过肛门后间隙蔓延至对侧形成马蹄形瘘。浅部位于皮肤和外括约肌浅层之间，常是肛裂引发皮下脓肿的位置。
肛门直肠的血液供给主要来自直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛门动脉。①直肠上动脉：来自于肠系膜下动脉，起于乙状结肠动脉最下支起点的下方，在第三骶骨水平面与直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿过肌层至黏膜下层，与直肠上动脉和肛门动脉吻合。直肠上动脉在齿线上黏膜下层的主要分支位于左前、右前和右后。指诊时常在上述部位摸到动脉搏动，是内痔的好发部位。②直肠下动脉：来自于髂内动脉，起于髂内动脉前干的一个分支，位于骨盆两侧，经骨盆直肠间隙至直肠下端，与直肠上动脉、肛门动脉在齿线上下相吻合。③骶中动脉：来自于腹主动脉，起于腹主动脉分叉上方后壁，沿骶骨下行，分布于直肠下部后壁。④肛门动脉：位于会阴两侧、坐骨棘上方肛管内，起于阴部内动脉，经坐骨直肠窝，至肛门内、外括约肌及肛管末端，在肛管黏膜下层与直肠上、下动脉吻合。
4.肛门直肠静脉 以齿线为界分为痔上静脉丛和痔下静脉丛。①痔上静脉丛：位于肛管齿线以上的黏膜下层内。静脉内因无瓣膜，易于扩张形成内痔；且在肛管的左侧、右前和右后分布较显着，是原发内痔的好发部位，临床上称之为母痔区。痔内静脉丛汇集成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。②痔下静脉丛：位于齿线下方的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。痔外静脉丛汇集成静脉分支后，经直肠中静脉直接流入髂内静脉或经直肠下静脉、阴部内静脉而流入髂内静脉。
肛门直肠淋巴组织分为上、中、下三组。上组汇集全部直肠和肛管上部的淋巴管，向上、向下、向两侧三个方向引流。多数经直肠旁淋巴结，部分直接沿直肠上动脉，注入直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结。是直肠癌转移的主要途径。中组汇集上组下缘至齿线部的淋巴管，多数沿直肠下动脉经提肛肌上注入直肠下动脉起始部淋巴结。下组汇集肛管下部，肛门和括约肌周围淋巴管，沿肛管壁向上经齿线与上组吻合，使直肠淋巴管与肛管及肛门淋巴管交通。其主要经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，经髂外、髂总淋巴结和闭孔动脉旁流至髂总旁淋巴结。
直肠由植物神经支配，故齿线上黏膜无痛感；肛管由脊神经支配，所以肛管和肛门周围感觉异常敏锐，而且肛门部受刺激时可引起反射性提肛肌和外括约肌痉挛。
肛门直肠的生理功能主要是贮存和排泄粪便，除此之外，还具有消化食物、吸收水分和分泌液体的功能。
二、病因病机
肛门直肠疾病中常见的致病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。
1.风 风邪可引起便血。因风多挟热，热伤肠络，血不循经而下溢，风又善行而数变，故由风邪引起的便血，其色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。
2.湿 湿分内外，外湿多因坐卧湿地，久居潮湿之处而发；内湿多因饮食不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，常先伤于下，故肛门疾病中因湿而发者较多。湿与热结，致肛门气血纵横，经络交错而发内痔。又因湿性秽浊，热伤肠道脉络，则下血色如烟尘，湿热蕴结肛门，阻塞经络，使气血凝滞，则易形成肛门周围脓肿；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，则易发为直肠息肉。
3.热 热积肠道，耗伤津液，致热结肠燥，大便秘结，使气血不畅，瘀血阻滞，结而为痔；热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢而为便血；热与湿结，蕴结肛门而致肛门周围脓肿。
4.燥 燥热耗伤津液，大肠失润，则大便干结；或素体阴虚，肠道失于濡润，大便干燥，排便努挣，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。
5.气虚 气虚是肛门直肠疾病发生的因素之一。脾胃本虚，功能失调，以致中气不足而为痔；或因妇女生育过多，小儿久泻久痢，年老气血衰退，以及某些慢性疾病等，导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔痔核脱出不纳；气虚统摄失司则下血。
6.血虚 在肛门直肠疾病中常见于痔疮出血。失血过多；或脾胃虚弱，生化无源；或忧思抑郁，皆可导至血虚。血虚生燥，无以濡润肠道，则大便燥结。因气血同源，无论气虚，还是血虚，最终导致气血两虚，使抗病能力降低，每易发生肛门直肠周围脓肿，其初起症状不明显，蕴脓慢，溃后脓水稀薄，久不收口。
上述致病因素既可单独致病，也可多因素并存，亦可相互转化。如风多夹热、湿热相兼等。在病程中，有实证、虚证，也有由实转虚或虚中夹实。故临证时宜审证求因，全面分析。
三、诊断
1.症状 肛门直肠疾病常见症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因各异，表现的症状就轻重程度也不同。
（1）便血：便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的常有症状，多表现为血与大便不相混，附于大便表面，或滴血，或射血。便血多而无疼痛者，多为内痔；便血少而有肛门疼痛者，多为肛裂；血与黏液相混，色晦暗，肛门有重坠感，应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红，如射线状，伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等，多为风热燥火所致；便血色淡，伴面色无华，心悸，神疲，乏力，舌淡，脉沉细等，多为血虚肠燥所致。
（2）肿痛：常见于外痔、内痔嵌顿、肛门周围脓肿、肛裂等。便时即发，呈周期样，痛如撕裂，多为肛裂；便时用力努挣，突发刺痛，伴青紫肿块，为血栓性外痔；肛门肿痛，灼热，伴恶寒发热，多为肛门周围脓肿；肛门肿痛，肛旁有异物感，多为炎性外痔；肛门剧烈疼痛，伴肿物脱出，多为内痔嵌顿；肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数，为湿热阻滞；微肿微痛，伴发热，神疲乏力，头晕心悸，便溏或结，舌淡红，苔黄或腻，脉濡细，为气血不足兼湿热下注之虚中夹实证。
（3）脱垂：常见于内痔脱出、直肠脱垂、直肠息肉脱出等。脱出物呈颗粒状，为内痔脱出；脱出物呈长圆形而带蒂，为直肠息肉；脱出物较长，呈环状或花斑状，为直肠脱垂。脱出伴面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱，为气血两虚，中气下陷；内痔脱出嵌顿，肿痛，局部糜烂，伴恶寒发热，口干喜饮，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄或腻，脉弦数，为湿热下注，气血瘀滞。
（4）流脓：常见于肛门周围脓肿、肛瘘等。脓出黄稠，多为肛门周围脓肿；脓出稀薄，或微带粪臭，多为肛痈并发肛瘘的征象；脓出稀薄，夹有干酪样组织者，多为结核性肛瘘。脓出黄稠带粪臭味，伴发热，口苦，身重体倦，食欲不振，小便短赤，苔黄或腻，脉弦或数，多为湿热蕴结，热腐血肉所致；脓出稀薄不臭，或微带粪臭，伴低热，面色萎黄，神疲纳呆，自汗盗汗，舌淡红，脉濡细，为气血虚弱所致。
