功能失调性子宫出血
【概述】
功能失调性子宫出血简称功血，是指由于生殖内分泌轴功能紊乱、并非器质性病变引起的子宫异常出血。按发病机制分为无排卵性和排卵性功血两大类，前者占70％～80％，多见于青春期和绝经过渡期妇女。后者占20％～30％，多见于育龄妇女。
【临床表现】
1.症状和体征
无排卵功血失去正常周期和出血自限性，临床最主要的症状是子宫不规则出血。出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经；出血量多少不一，出血量少者只是点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。出血期间一般无腹痛或其他不适。排卵性功血可表现为周期缩短、经期延长或经间期出血。一般查体无特殊阳性体征，当失血量多时可有贫血貌或血压下降、心率增快等休克体征。
2.辅助检查
（1）诊断性刮宫：简称诊刮。其目的包括止血和子宫内膜病理诊断。对于生育期和绝经过渡期妇女、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应通过诊刮排除恶性病变。对未婚患者，如激素治疗失败或疑有器质性病变，也应经患者或家属知情同意后行诊刮。
（2）超声检查：了解子宫大小、形状、宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。
（3）宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取子宫内膜诊断价值高，尤其可排除早期宫腔内病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
（4）基础体温测定：基础体温呈单相，提示无排卵。
（5）激素测定：酌情检查性激素水平，测定血清孕酮可确定有无排卵，查PRL可有助于诊断高催乳素血症。
（6）其他：有性生活者行尿妊娠试验排除妊娠；宫颈细胞学检查排除宫颈病变；宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞学检查有助于判断有无排卵；血常规及凝血功能测定可了解有无贫血及血小板、凝血异常。
【鉴别诊断】
1.异常妊娠或妊娠并发症 如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良，胎盘残留、胎盘息肉或滋养细胞病变等。可通过仔细询问病史、尿妊娠试验检查、超声检查等协助鉴别。
2.生殖器官肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。可通过盆腔检查、超声检查、诊刮等鉴别。
3.生殖器官感染 如急性阴道或子宫内膜炎、子宫肌炎等。妇科检查可有宫体压痛等。
4.生殖道损伤 如阴道裂伤出血，可通过病史及检查鉴别。
5.性激素药物使用不当、宫内节育器或异物引起的出血 通过病史及检查可鉴别。
6.全身性疾病 如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进症或减退症等。可通过查血常规、肝肾功能，以及根据甲状腺病变的临床表现和甲状腺激素测定作出鉴别。
【治疗原则】
功血的主要治疗原则是止血、调整周期、有生育要求者促排卵治疗。对于不同年龄的、不同性质的出血采取不同的治疗方法。
（一）无排卵性功血的治疗
1.一般治疗原则 止血药，抗炎，纠正贫血等。
2.性激素止血治疗 包括子宫内膜生长修复止血法、子宫内膜脱落止血法（药物性刮宫）、子宫内膜萎缩止血法3种方法。
3.调整周期 包括雌孕激素周期序贯法、后半期孕激素周期性治疗、口服避孕药周期性治疗及孕、雄激素联合应用。
4.促排卵治疗 适用于有生育要求者、调整周期3～6个月后未恢复排卵。
5.手术治疗 包括诊断性刮宫、子宫内膜切除术及子宫切除术。
处方
（1）止血
1）子宫内膜生长修复止血法
①结合雌激素（CEE）1.25～2.5mG，每6～8H1次。
②戊酸雌二醇（E2V）2～6mG，每6～8H1次。
③苯甲酸雌二醇1～3mG，肌注，每4～8H1次。
注意：用2～3D，血止3D后每3D减量一次，每次不超过原量1／3至维持量，血止20D或待血色素上升后加孕激素撤血。
2）子宫内膜脱落止血法（药物性刮宫）
①黄体酮20mG，肌注，每日1次，3～5D。
②黄体酮胶丸（琪宁）200mG，每日1次，8～10D。
③地屈孕酮（达芙通）10mG，每日2次，5～7D。
④甲羟孕酮（MPA）8～10mG，每日1次，10～14D。
⑤炔诺酮（妇康片）5mG，每日1次，7～10D。
⑥甲地孕酮（妇宁片）8mG，每日1次，7～10D。
注意：①撤退出血量；②子宫内膜较厚，可延长孕酮用药时间；③适用于无贫血或轻度贫血患者。
3）子宫内膜萎缩止血法
①炔诺酮5～7.5mG，每6～8H1次。
②甲羟孕酮（安宫黄体酮）8～10mG，每4H或每6～8H1次。
③地索高诺酮／乙炔雌二醇（妈富隆）1～4片，每4H或每6～8H1次。
④炔雌醇孕二烯酮（敏定偶）1～4片，每4～8H1次。
⑤GnRH－α：3.75mG／个月。
注意：通常48～72H内血止，3D后减量，减量模式可按内膜修复法中雌素减量模式，血红蛋白升高至10G／L后停药。GnRH－α包括戈舍瑞林，曲普瑞林，达菲林，亮丙瑞林等，作用机制是对垂体降调节作用，继而降低内源性雌素水平→子宫内膜萎缩→止血。缺点：费用昂贵，长期使用可引起骨质疏松。适应证：绝经过渡期功血，出血量大，合并内科疾病不宜手术治疗，暂时缓解症状的过渡治疗（刮宫止血后）。
（2）调整周期
1）雌孕激素周期序贯法
①妊马孕酮（倍美力）0.625mG，每日1次，28D，甲羟孕酮8～10mG，每日1次，10D。
②戊酸雌二醇（补佳乐）1～2mG，每日1次，21D，甲羟孕酮8～10mG，每日1次，10D。
③克龄蒙1片，21D（E2V2＋E2V2＋醋酸环丙孕酮1mG）。
注意：适用于青春期不规则子宫出血，体内雌激素偏低者，少部分绝经过渡期妇女、伴严重更年期症状，已排除禁忌证者。
2）后半期孕激素周期性治疗
①甲羟孕酮（安宫黄体酮）8～10mG，每日1次，10～14D。
②黄体酮胶丸（琪宁）200mG，每日1次，10～14D。
③地屈孕酮（达芙通）10mG，每日2次，10～14D。
④炔诺酮（妇康片）5mG，每日1次，10～14D。
⑤甲地孕酮（妇宁片）8mG，每日1次，10～14D。
3）口服避孕药周期性治疗
①地索高诺酮／乙炔雌二醇（妈富隆）1片，每日1次，21D。
②环丙孕酮／乙炔雌二醇（达英－35）1片，每日1次，21D。
③炔雌醇孕二烯酮（敏定偶）1片，每日1次，21D。
4）孕、雄激素联合应用
甲羟孕酮8～10mG，每日1次，22D和甲睾酮5～10mG，每日1次，22D（舌下含化）。
（3）促排卵治疗：详见不孕症处方。
（4）子宫内膜增生治疗
1）单纯型增生
A.孕激素后半期周期治疗
①甲羟孕酮10mG／D，每周期服14D，连服3～6个周期。
②炔诺酮5mG／D，每周期服14～15D，连服3～6个周期。
③地屈孕酮20mG／D，分2次口服，15D（D11－25）连用3～6个周期。
④黄体酮胶丸200mG／D，分2次口服，15D（D11－25）连用3～6个周期。
B.孕激素全周期疗法（反复发生病例）：D5－22应用，以上药物均可应用。
C.口服避孕药：用法同调整周期。
2）复杂型增生
A.孕激素全周期用药
①甲羟孕酮20～40mG／D，分3次口服，（D5－25），连用3～6个月。
②炔诺酮5～10mG／D，分2次口服，（D5－25），连用3～6个月。
③地屈孕酮20mG／D，分2次口服，15D（D5－25），连用3～6个月。
B.持续孕激素治疗
①甲羟孕酮20～40mG／D，分次口服，连续3个月。
②醋酸甲羟孕酮分散片（倍恩）250mG／D，连用3个月。
③炔诺酮7.5～10mG／D，分2次口服，连续3个月。
④地屈孕酮30mG／D，分3次口服，连续3个月。
注意：以上治疗后再次刮宫，如仍为复杂型增生，则建议子宫切除。
3）不典型增生
①醋酸甲羟孕酮500mG／D，连用3个月。
②己酸孕酮500mG／次，2次／周，连用3个月。
注意：3个月后应内膜活检，决定是否需进一步处理。
（二）有排卵型功血治疗
1.排卵型月经过多功血治疗主要子宫内膜调控异常。
（1）抗纤溶药物。
（2）前列腺素酶抑制药。
（3）其他止血药物。
（4）口服避孕药。
（5）大量孕激素递减止血。
（6）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS）置入宫腔后LNG每天释放为20μG／D，有效期5年，有20％～30％闭经。
（7）手术治疗
1）子宫内膜切除：无生育要求，药物治疗无效，不宜、不愿子宫切除患者。
2）子宫切除：年龄大，药物治疗无效。
2.经间出血治疗
围排卵期出血：围排卵期出血不一定每个周期都发生，出血不多可不处理，出血多应处理。
（1）排卵前始补充少量雌激素。
（2）无生育要求者避孕药周期治疗。
（3）有生育要求可促排卵药物：氯米芬50～100mG／D，5D，于月经第5天开始。
3.经前出血（黄体功能不全）
表现经前少量出血，周期短（频发）。
（1）补充孕激素。
（2）HCG：支持黄体功能。
（3）氯米芬：改善卵泡发育及随后的黄体功能。
4.月经期延长（黄体萎缩不全）
（1）经后少量雌激素，帮助内膜修复→血止。
（2）经前（10～11D）补充孕激素：通过多下丘脑－垂体的负反馈机制，促进黄体及时萎缩，促使子宫内膜剥脱完全。
（3）氯米芬促进卵泡正常发育。
（4）口服避孕药。处方
（1）月经过多
①氨甲环酸0.5～1G每日2～3次（D1－5），减少经量47％～54％，出血减少后停药。血栓栓塞性疾病或凝血酶治疗患者禁用。
②氟芬那酸0.2G，每日3次。
③甲芬那酸0.5G，每日3次。
（2）经间出血
①妊马孕酮（倍美力）0.3mG／D，10D，排卵前开始服用。
②戊酸雌二醇（补佳乐）1mG／D，10D，排卵前开始服用。
③地索高诺酮／乙炔雌二醇（妈富隆）1片，每日1次，21D，月经第1天开始。
（3）经前出血
①黄体酮20mG，肌注，每日4次，5～7D。
②达芙通10mG／次，每日2次，连用10D。
③黄体酮胶丸100～200mG／D，连用10D。
④甲羟孕酮8～10mG／D，连用10D。
注意：上述药物均为经前一周左右开始使用。
（4）月经期延长
①妊马孕酮（倍美力）0.3mG／D，3～7D。
②戊酸雌二醇（补佳乐）1mG／D，3～7D。
③黄体酮20mG，肌注，每日4次，5～7D。
④达芙通10mG／次，每日2次，连用10D。
⑤黄体酮胶丸100～200mG／D，连用10D。
⑥甲羟孕酮8～10mG／D，连用10D。
注意：处方①②为月经第2～3天开始；处方③④⑤⑥为经前一周左右开始使用。
【注意事项】
1.对于功能失调性子宫出血的患者，一定要在经验丰富的妇科内分泌医生指导下进行系统的综合治疗，普通妇科医生只能暂时处理急症情况。2.对于这类患者，一定要建立严格的门诊随诊系统。
多囊卵巢综合征
【概述】
多囊卵巢综合征（PolYCYStIC ovaRY SYnDRomE，PCOS）是由生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病，在育龄妇女中发病率为5％～10％，在无排卵的不孕症患者中约占70％。是由月经调节失常所产生的一种综合征，这类病人具有月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖，双侧卵巢呈囊性增大。本病首先于1935年由StEIn和LEvEntHal两人描述，所以多囊卵巢综合征又被称为StEIn－LEvEntHal综合征。PCOS临床表现呈现高度异质性和复杂性，不仅影响生殖内分泌功能，而且易发较严重的远期并发症。
【临床表现】
1.症状和体征
①发生于育龄妇女，22～31岁约占85％。
②月经稀发、月经过少、继发性闭经约占60％，无排卵月经、月经过多、过频或功能性子宫出血者约占20％。
③多毛，约占70％，以上唇、两臂、下肢为显著，乳周、下腹中线可有1至数根长毛。
④肥胖，约占30％，或只有体重增加，而肥胖不明显。
⑤不孕，约占75％，以原发性不孕较多见。
⑥妇科检查，约67％的病人可触及一侧或双侧卵巢。
2.辅助检查
（1）B超检查：单侧或双侧卵巢增大，内有多个囊性卵泡。
（2）激素测定：促黄体生成素／促卵泡生成激素≥3，有诊断意义，雌酮水平往往超过雌二醇水平。雄激素水平高，而孕激素水平偏低。
促黄体生成素及雌二醇都没有正常排卵前的高峰。约30％的病人催乳素也增高。
【PCOS诊断标准】
目前中国尚缺乏自己适合中国人的诊断标准，现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在鹿特丹会议上推荐的PCOS诊断标准。
PCOS诊断标准：
（1）稀发排卵或无排卵；
（2）高雄激素血症的临床表现（多毛、痤疮等）或实验室证据；
（3）单侧或双侧卵巢多囊（PolYCYStIC ovaRY，PCO）表现。
