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第8章 消渴病(3)

处方:黄精30g,熟地黄30g,土鳖虫10g,葛根20g,木瓜30g,红花5g,桃仁10g,黄芪50g,三七(碎)15g,白术20g,焦山楂15g,蒲公英30g,牛膝20g,7剂,水煎服。

二诊:症稍轻,空腹血糖7.5mmol/L。舌暗红苔白,脉细。处方:上方加鸡血藤15g,7剂,水煎服。

三诊:脉证同上。处方:上方加焦山楂15g,7剂,水煎服。

【病例21】

王某,男,54岁。现语言自觉不利,余无明显不适。有“糖尿病史”8年,胰岛素治疗,餐前血糖6~9mmol/L,有4年“脑梗死史”。舌暗淡苔白,脉沉细弱。

辨证:消渴、伤经络、中风。

治则:补气填精,活血通络。

处方:黄芪150g,黄精200g,熟地黄100g,桃仁100g,红花50g,土鳖虫150g,生山楂150g,乌梅150g,白术100g,太子参150g,1剂为末,每次5g,每日3次。

【按语】

消渴病日久伤血脉,有多种传变,中风是其中的一种,该患者虽用胰岛素治疗,但血糖依然不稳定。故仍以治消渴病为主,以防传变。拟补气填精,活血通络之法,为散剂久服。今消渴多从阴津论治,唐以前多从精分论治,实是有别,值得进一步讨论研究。

【病例22】

李某,女,32岁。尿急、尿频、尿痛1月余,带下多,尿血。空腹血糖16mmol/L,尿糖(++++),隐血(++),尿蛋白(+),舌暗红苔暗黄,脉沉细。

辨证:消渴病、血淋、带下。

治则:清热利尿通淋为主,佐以补肾填精。

处方:地锦草20g,血余炭20g,海金沙(包)30g,熟地黄50g,山茱萸15g,黄精30g,莪术15g,皂角刺15g,土茯苓50g,牡丹皮15g,茯苓15g,泽泻15g,7剂,水煎服。

二诊:诸症减轻。空腹血糖11.97mmol/L,尿糖(+)。舌红苔薄,脉弦细数。处方:上方减海金沙加败酱草40g,小蓟40g,7剂,水煎服。

【按语】

淋证、带下也常是消渴病的感染性并发症。

【病例23】

张某,男,62岁。全身肿半年余,视物花,口干渴,不多饮,乏力,身重。患有糖尿病史11年,服药后血压160/80mmHg,空腹血糖6.2mmol/L,自述肾功不良。舌略绛苔白厚,脉沉细。

辨证:消渴、日久伤精及肾。

治则:脾肾同治以肾为主,填精化瘀利血脉。

处方:熟地黄50g,竹叶15g,通草20g,沙参30g,麦冬30g,黄芪100g,防己15g,罗布麻25g,生白术30g,土鳖虫15g,牛膝50g,20剂,水煎服。

二诊:舌淡红苔白,脉沉滑。处方:上方加生白芍25g,生牡蛎50g,30剂,水煎服。

三诊:停药1个月,微肿,乏力。空腹血糖6.0mmol/L,血压150/80mmHg。处方:上方加杏仁20g,15剂,水煎服。另:5剂为末。每次6g,每日3次。

【按语】

本患者消渴传肾,又病风眩,血脉相传,壅塞不通,此脾病传肾,实邪传变,当先实肾,不同于累及传变。以补肾运脾填精,化瘀理血脉之法,三者同治,三诊病情渐稳定,改为散剂久服。

【病例24】

桑某,女,55岁。恶冷风,面肿,得风冷加重,乏力,汗多。有“糖尿病”史10年,胰岛素治疗。舌淡苔薄黄,脉弦。

辨证:消渴兼溢饮。

治则:补气通络利气祛风为主。

处方:防己15g,黄芪60g,秦艽15g,防风20g,当归15g,黄精20g,竹叶15g,通草15g,杏仁15g,7剂,水煎服。

二诊:肿消,冷风感,胃脘痛。舌暗红苔薄白。处方:上方减防己加谷芽30g,桂枝5g,白芍15g,7剂,水煎服。

三诊:不肿,不冷,脘不痛,舌暗苔薄黄。处方:上方加鸡内金30g,7剂,水煎服。

四诊:渐愈。处方:上方加鸡血藤20g,7剂,水煎服。

五诊:今日因劳累手胀面肿,舌淡苔白,脉滑。处方:原方减防风加桂枝5g,生白芍20g,7剂,水煎服。

六诊:肿渐消,舌暗淡苔白。处方:上方加红花5g,7剂,水煎服。

【按语】

溢饮为气虚久伤风冷所致,为肌肤之络病,不同于风水,其本在肾。溢饮多发于野外工作之人,多反复发作。因对生活劳动无大妨碍,以往也少有求治者,另患者素有消渴病,治疗病情稳定,依证治其溢饮,以补气祛风,宣利络脉法,方以防己黄芪汤为主,加减调理,此证急发易治,日久者亦稍难调理。

【病例25】

王某,女,54岁。头晕,乏力,自汗。糖尿病史,口服消渴灵。舌暗红苔白,脉沉细滑。

辨证:消渴气伤。

治则:补气、运脾,填精、化气。

处方:黄芪50g,黄精30g,当归20g,桑寄生30g,桂枝10g,白芍20g,太子参30g,白术30g,7剂,水煎服。

二诊:舌有瘀点,好转。处方:上方加红花5g,蒲公英30g,7剂,水煎服。

三诊:胸中热,心悸。空腹血糖5.7mmol/L。舌暗淡苔白,脉细。处方:桃仁10g,红花5g,生石膏15g,赤小豆30g,枳壳10g,甘草10g,赤芍15g,川芎10g,牛膝15g,桔梗10g,瓜蒌10g,莲子心5g,竹叶10g,30剂,水煎服。

【按语】

消渴有多种传变,伤气耗血,本证为中气不足,故标本兼治,以补气运脾治其标,填精化气治其本,方以黄芪建中汤加味。二诊加红花少量以活络化瘀。三诊见胸中热而悸,病属血分,改以血府逐瘀汤加味治疗。

【病例26】

胡某,男,41岁。乏力3个月,夜半时有悸动而醒,排便时难,平素大量饮酒,头晕困,足跟痛,全身关节不利、酸痛。1月前查空腹血糖>9mmol/L,服降糖药后降至正常。舌红苔白,有瘀斑,脉细涩。

辨证:酒积、伤脾,消渴、伤心。治则:理脾、清心,利血脉。

处方:生白术30g,石菖蒲30g,地龙15g,徐长卿30g,乌梅20g,生牡蛎100g,生山楂30g,土鳖虫10g,丹参15g,7剂,水煎服。

二诊:服方可,停药,自觉乏力,足跟痛,心悸。舌淡红苔白。处方:上方加苍术15g珍珠母30g,7剂,水煎服。

三诊:晨起手胀,近日排便难。舌红苔白。处方:上方加佛手15g,枳实10g,大黄5g,7剂,水煎服。

四诊:足跟痛减,头晕,心烦,多思,舌红苔白,脉细滑。处方:黄芪50g,桂枝10g,生白芍20g,乌梅25g,猪苓20g,枳实10g,生白术30g,柏子仁25g,生牡蛎100g,佛手15g,7剂,水煎服。

【按语】

酒性辛燥,少用畅血脉,过饮耗伤气血,该患者平素大量饮酒以致消渴,病与酒合同伤血脉,心伤而悸,脑伤而昏困,身伤而酸痛重,故治此证,首当忌酒,于酒客实属不易,治以理脾和心,利血脉。方中生牡蛎、乌梅、生白术理脾健脾涩精气,地龙、土鳖虫、石菖蒲、山楂活血消积化瘀浊,丹参调心血,徐长卿舒经络,患者服方好转后自行停药,后有不适皆为酒伤所致,故随证调理。

【病例27】

蔡某,女,50岁。先前口渴,现不饥不渴,目肿,下肢肿,足底麻木。半月前查空腹血糖16.4mmol/L,3日前15.8mmol/L,尿糖(++~+++);10年前患有甲状腺炎,今日复发。口服二甲双胍。舌淡红苔白,脉弦细。

辨证:①瘿肿;②消渴;③肾水。

治则:清热活血消瘿,填精利水消肿。

处方:竹叶10g,防己15g,水牛角30g,黄精30g,牡丹皮15g,生地黄30g,甘草15g,皂角刺15g,14剂,水煎服。

二诊:仍肿,舌红苔白,脉细。处方:上方加土鳖虫10g,7剂,水煎服。

三诊:入夜头晕,舌淡红苔白,脉细滑。处方:上方加桂枝10g,茯苓20g,7剂,水煎服。

四诊:午后头痛,舌暗红苔白。处方:上方加川芎20g,蒺藜20g,7剂,水煎服。五诊:仍肿,下午重,足底麻轻。空腹血糖8.9mmol/L。舌淡红苔白。处方:上方加冬瓜皮25g,茯苓皮20g,土鳖虫15g,7剂,水煎服。

六诊:足痛重,入夜目肿热。舌红苔薄白,脉细滑。处方:防己15g,牡丹皮15g,皂角刺15g,通草15g,木瓜30g,土鳖虫15g,桃仁15g,冬瓜皮25g,车前子(包)15g,熟地黄30g,牛膝20g,浮萍30g,7剂,水煎服。

七诊:仍肿,尿蛋白(++)。空腹血糖9.79mmol/L。舌尖红苔白,脉细。处方:上方加罗布麻25g红花5g,7剂,水煎服。

【按语】

本患者为消渴传肾又伴瘿肿,新旧二病同治,中西药合用,经七诊血糖渐渐下降,但仍未正常,且尿蛋白及主要症状仍未缓解,临床这类疾病当中西药合用,西药降糖药首选胰岛素治疗,中药的重点在于恢复肾脏的损伤,但疗程较长。

【病例28】

王某,男,44岁。全身瘙痒1周,搔抓后起红斑块,汗多。有“糖尿病”史10余年,胰岛素治疗。舌暗红苔白,脉细。辨证:消渴、精伤、生燥、生风。治则:养精血、润燥、活血、祛风。

处方:熟地黄50g,当归20g,川芎20g,白芍30g,土鳖虫15g,蒺藜30g,浮萍50g,地肤子30g,乌梅20g,桃仁15g,桂枝15g,甘草15g,防己15g,黄芪50g,9剂,水煎服。

二诊:好转。舌红苔薄白,脉弦细。处方:上方加五味子5g,7剂,水煎服。

【按语】

本患者为消渴兼风燥,以养血活血祛风法。

【病例29】

赵某,女,60岁。近日乏力,汗出,手足抖,不利而痛,失眠,胸背痛,两胁胀。

餐前血糖7~8mmol/L,餐后血糖>10mmol/L。舌淡红苔白,脉弦。

辨证:血脉虚劳。

治则:理气、活血、利血脉。

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