【按语】
此证属竹叶玉女煎之适应证。是属肝肾阴精亏虚，虚火上冲与胃，从胃再扰心神。故用熟地黄、枸杞子、当归、沙参填精血益阴气。用牛膝引热下行。用生石膏、知母清阳明胃热。用竹叶利心火。用通草利经中之湿。二诊时，加重利湿之力而用生薏苡仁。并用灵芝，微甘、性平，和五脏而安心神。
【病例25】徐某，女，70岁。失眠多年，咽干咽痛10年，排便难。舌红苔薄黄，脉沉细。辨证：心血不足，郁火内结。
治则：养阴血，清火热。
处方：酒大黄5g，柏子仁30g，黄连10g，阿胶（冲）15g，生白术30g，远志20g，合欢花30g，酸枣仁30g，灵芝20g，首乌藤50g，甘草20g，7剂，水煎服。
二诊：好转，咽痛咽干不渴，腰酸。舌红苔薄黄，脉沉细。处方：上方加桑寄生30g，7剂，水煎服。
三诊：身冷，舌暗红苔厚。处方：上方去大黄加半夏20g，炮姜5g，黄芪50g，7剂，水煎服。
四诊：舌淡暗苔薄，脉沉细。处方：上方减黄连加桂枝10g，白芍30g，7剂，水煎服。
五诊：咽干，不饥而胀，背痛，舌暗红苔白，脉沉细。处方：半夏20g，黄连5g，何首乌40g，熟地黄30g，生白术30g，远志15g，首乌藤30g，葛根20g，桂枝10g，白芍30g，黄芪100g，7剂，水煎服。
六诊：头痛，不寐，舌暗红苔薄黄。处方：柏子仁30g，酸枣仁30g，黄连10g，莲子心15g，灵芝20g，五加皮50g，何首乌50g，远志20g，合欢花50g，7剂，水煎服。
七诊：头胀，脘痛，眠可。舌暗苔白。处方：上方去刺五加加竹茹20g，半夏10g，7剂，水煎服。
【按语】
眠少者神也，梦多者魂也。神在心，魂在肝。舌红苔薄黄，火在心，血不足，郁火又结于内，故以黄连阿胶汤加大黄泻火，配诸养心安神之品。三诊身冷舌暗苔厚，系苦寒用多，知其人正气已伤，故减大黄加炮姜和阳之药。四诊又减黄连加小建中，温药稍多渐又生火，而生头痛，苔黄，知其清火不可过寒，通阳不可助火，故六诊以养心为主，清心为辅，病情稳定。
【病例26】
张某，男，28岁。入寐难，面色萎黄，口干，健忘，梦多，时脘痛胸痛。舌淡红苔少，脉弦细。
辨证：脾虚不能化、生气血养心。治则：健中、化气、生血、养心。
处方：加味建中汤加远志20g，五加皮30g，何首乌30g，谷芽30g，7剂，水煎服。二诊：服方好转。处方：上方加白术20g，当归10g，7剂，水煎服。
三诊：症轻，胸胁痛。舌暗红苔白，脉弦细。处方：上方加郁金15g，当归10g，7剂，水煎服。
四诊：偶胃痛、心悸。处方：上方加佛手15g，柏子仁25g，炒麦芽30g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者仅入寐难，乃思虑伤脾生燥所致，故以小建中汤自是易愈。胸胁脘痛，传变可致，稍理气和血即可。
【病例27】
王某，女，50岁。精神刺激后失眠，心悸，背痛，心惊而悬，胸中灼热感，面时肿。病已2月。舌暗淡苔白，脉细滑。
辨证：郁火伤心。
治则：理气解郁清火。
处方：柴胡40g，炒白芍30g，枳实15g，甘草20g，桃仁15g，甘松20g，川芎15g，香附20g，栀子15g，神曲15g，瓜蒌15g，沙参30g，7剂，水煎服。
二诊：仍心悸，余症好转。处方：上方加生龙骨30g，生牡蛎30g，旋覆花20g，（包），7剂，水煎服。
三诊：时头烘热，鼻塞。舌淡暗苔少，脉细。处方：上方加杏仁20g，7剂，水煎服。
四诊：眠差，胸中热感消失。处方：上方减栀子加菊花20g，何首乌40g，7剂，水煎服。
【按语】
因惊吓而气机逆乱，观其脉症，当属厥阴、少阴，治当利其气血。以血府逐瘀汤合四逆散。三诊时有烘热，病属冲任，故加杏仁以利其冲气。四诊加何首乌以养其精血，热止减寒凉。
【病例28】
陈某，女，57岁。失眠10年，加重1个月，不寐，多郁时烦，时欲哭。舌暗红苔白，脉细。
辨证：心肾不足，精气两亏。治则：填精补肾，养心安神。
处方：熟地黄50g，黄芪50g，山茱萸20g，五味子15g，合欢花30g，首乌藤30g，远志20g，柏子仁30g，酸枣仁30g，桑寄生30g，杜仲25g，巴戟天10g，香附20g，生龙骨50g，生牡蛎50g，珍珠母30g，7剂，水煎服。
二诊：服上方好转。舌暗红苔白，脉细。处方：上方加何首乌50g，7剂，水煎服。
三诊：食差，舌尖略红苔白，脉细。处方：上方减五味子加五加皮30g，谷芽30g，14剂，水煎服。
四诊：好转，心偶烦。舌暗红苔白，脉弦。处方：上方加郁金20g，7剂，水煎服。
六诊：能入寐5h。舌暗红苔薄黄，脉细缓。处方：上方加莲子心10g，2剂为丸，每丸15g，每日3次。
七诊：能寐，多困，舌尖红苔薄，脉细。处方：上方加龟甲30g，石斛30g，3剂为丸，每丸15g，每日3次。
八诊：舌暗红苔薄白，脉弦细。处方：原方加龟甲30g，何首乌50g，旋覆花30g，3剂为丸，每丸15g，每日3次。
【病例29】
张某，女，54岁。失眠近30年。近日又伴心悸，胸中不适感。心电图运动试验阳性。舌淡苔薄，脉动稍数。
辨证：肾虚及心，精血两弱。治则：补肾安神。
处方：何首乌50g，五加皮50g，远志20g，巴戟天15g，菟丝子30g，合欢花30g，柏子仁20g，熟地黄30g，山茱萸15g，杜仲20g，五味子10g，生龙骨50g，生牡蛎50g，7剂，水煎服。
二诊：好转。舌淡苔白。处方：上方加五加皮30g，7剂，水煎服。
三诊：近日眠可，排便2日一行。舌红苔薄黄，脉稍数。处方：上方加生白芍25g，7剂，水煎服。
四诊：舌暗红苔少。上方加首乌藤50g，7剂，水煎服。
五诊：近日早醒，舌暗红苔少。处方：何首乌50g，五加皮80g，熟地黄50g，菟丝子30g，巴戟天10g，女贞子30g，珍珠母50g，合欢花30g，酸枣仁25g，柏子仁25g，7剂，水煎服。
六诊：服药后，偶有胃胀，苔白略黄。处方：上方加神曲20g，远志20g，黄连5g，7剂，水煎服。
七诊：口略干，舌淡红苔薄。处方：上方加黄精50g，地龙15g，三七10g，7剂，水煎服。
八诊：好转。时心悸，头晕。舌淡红苔薄黄，脉细。处方：上方加竹茹15g，灵芝20g，7剂，水煎服。
九诊：近日心悸，自汗。舌淡红苔薄，脉沉细。处方：加味建中汤加稻根20g，合欢花30g，甘松15g，五加皮50g，何首乌50g，黄精30g，三七15g，地龙10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，7剂，水煎服。
十诊：好转。处方：上方加灵芝20g，7剂，水煎服。
十一诊：近日眠差，健忘。苔少。处方：上方加酸枣仁25g，首乌藤50g，7剂，水煎服。
十二诊：服上方可。夜间口干。处方：上方加远志30g，熟地黄50g，7剂，水煎服。
十三诊：好转。多郁。处方：上方加合欢花20g，7剂，水煎服。
十四诊：近日胃纳差。舌淡红苔白，脉弦滑。处方：上方加神曲20g，7剂，水煎服。十五诊：近日睡眠较好，胃纳略差。舌淡红苔少，脉弦细。处方：加味建中汤加葛根20g，何首乌80g，五加皮60g，生龙骨30g，生牡蛎30g，远志20g，熟地黄50g，巴戟天10g，龟甲30g，4剂为丸，每15丸，每日3次。
【按语】
精者，生之本也，神之处也，五脏各有其精。今人皆将精归之于肾，而少论它脏之精，故于虚劳病中少出治法，以上两例患者多年不寐，确已劳神伤精，故以引寐汤加减，重在生精养神，尤其后者不寐30年，虽经3月余之药，得效亦属不易。
不寐是临床的常见疾病，也是较难治疗的一种病症。其证治如下：①不寐证治，先别阴阳。在阳者，阳明胃与少阳胆。在阴者，少阴心与肾、太阴脾、厥阴肝。
②少阴心多火与瘀。火重用黄连阿胶汤；阴伤用天王补心丹；瘀血用血府逐瘀汤、通窍活血汤。少阴肾多虚火，用知柏地黄丸加五味子、炒酸枣仁、远志。③太阴脾多气血虚。刚燥用归脾汤，柔润用加味建中汤。④厥阴肝必是血虚。阳不伤虚火重用酸枣仁汤；阳伤畏寒用引寐汤。⑤阳明胃多痰湿。寒证用半夏秫米汤加五加皮、远志。化热用温胆汤加五加皮、远志。⑥少阳胆多郁火。郁重用柴胡加龙骨牡蛎汤，火重用龙胆泻肝汤加炒白芍。⑦老年性不寐当填肾精、补气血、通经络、和五脏、安心神。
（庄富强）
