在古代，便秘有很多的名称，如“大便难”“脾约”“闭”“阴结”“阳结”“大便燥结”“肠结”“风秘”“热秘”“虚秘”“气秘”“湿秘”“热燥”“风燥”等，这些病名主要根据便秘的病因而定命名的，针对不同的病因则选择不同的治疗方法，汉代张仲景则称便秘为“脾约”“闭”“大便难”等，认为其症与寒、热、气滞有关。如《金匮要略·五脏风寒积聚》云：“跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”，该便秘主要是因为脾约，故而应用麻子仁丸治疗。又如“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，此便秘认为是由气滞而来，治以理气通便，故厚朴三物汤主之。隋《诸病源候论·大便难候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”又云：“邪在肾亦令大便难”“渴利之家，大便亦难。”《大便不通候》云：“大便不通者，有三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”以上指出了便秘可由多种因素引起。
元代朱丹溪认为便秘由于血少所致，治疗上提出不可妄用攻下。明·张景岳所论理法较为简明。如《景岳全书·秘结》云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之寒也，不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也，正不足，宜补宜滋者也……有火者便是阳结，无火者便是阴结。”“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”
【病例1】
丛某，女，37岁。现便秘，2日一行，时易怒，左肋下时痛，恶心数年，时呃逆。
舌淡苔厚，脉弦。
辨证：大肠气机郁滞，气血不和。治则：顺气导滞，调和气血。
处方：枳壳10g，厚朴10g，郁李仁20g，桃仁15g，杏仁15g，当归20g，川芎15g，生白芍30g，生白术20g，茯苓15g，泽泻15g，7剂，水煎服。
【按语】
本便秘症机主要是大肠气机郁滞，气血不和。由于情志不和；或久坐少动；或跌仆手术，或虫积肠中，均令气机郁滞，致大肠传导失职，糟粕内停而为便秘。该病人因情志不遂，气机不舒，故见时郁怒，气滞血不和，左胁下时痛，因大肠气机郁滞，导致传气血不和，传导失司，故大便干结；腑气不通，则气不下行而上逆，故见恶心，呃逆。治以顺气导滞，调和气血。该方主要就是应用了当归芍药散化裁，当归补血、活血、润肠通便；川芎血中之气药，活血行气，而且行气不伤气，尤适合体虚之人，二药共奏补血活血润肠通便之效；生白术入腑，健脾益气、生津、运化湿邪，通利大便；生白芍和血行气、利水通便；茯苓、泽泻健脾利水通便，故当归芍药散具有调和气血之功效，由于该病人由气机郁滞而来，故方中加破结行气之药，如枳壳、厚朴下气破结以通腑气；杏仁通利一身之气，润肠通便，适于肠燥便秘；郁李仁、桃仁补血，活血散瘀，润肠通便。
【病例2】
景某，女，77岁。排便难多年，食即腹满，呃逆，脘腹痛。肠梗阻病史。舌暗苔白，脉沉弦。
辨证：大肠络瘀，胃气不和。治则：化瘀调气血，和降胃气。
处方：赭石5g，旋覆花20g，佛手15g，当归15g，川芎15g，生白芍25g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，土鳖虫10g，7剂，水煎服。
【病例3】金某，女，90岁。排便难，食少恶心，腹满隐痛。舌红苔白，脉弦滑。辨证：肠络瘀滞，胃气不和。
治则：通络消积，和降胃气。
处方：旋覆花20g，赭石5g，莪术10g，土鳖虫10g，当归15g，川芎10g，生白芍20g，大黄5g，党参15g，7剂，水煎服。
【按语】
以上2例病人均为年老体弱之人，经络已衰，除便难外，又见腹中疼痛，故诊为大肠脉络瘀滞，其气不行，日久胃气因之而不和降。方虽不同，均以调气血，活络脉，养和胃气为法。方中赭石不可重用，以为病久体衰，少用和降，若重用反生涩秘不通，重伤气机。后者年90余，络伤更重，恐药不得即效，故少加大黄以承顺胃气，助行积滞，以求效先。
【病例4】
张某，女，39岁。主诉胃脘胀呃逆，腹痛里急，便难数日一行，腰背胀。舌尖红苔白厚，脉弦细。
辨证：胃肠气滞血不和。治则：通腹气和血。
处方：泽泻20g，川芎20g，枳实15g，厚朴15g，半夏15g，茯苓15g，白术15g，生白芍40g，7剂，水煎服。
二诊：排便日一行，仍呃逆腹满，舌暗苔白，脉弦。处方：上方加党参30g，干姜15g，改生白术30g，旋覆花15g，7剂，水煎服。
【按语】
对该病人进行辨证，是属于气血不和，兼有气滞，因此应用当归芍药散化裁来治疗，与上病例不同的是，该方中重用生白芍40g，白芍苦、酸、甘、微寒，归肝、脾经有养血调经，柔肝止痛，敛阴止汗功效，临床应用时有生白芍和炒白芍的不同，生白芍和血行气，利水通便，而且和畅血脉而止痛，和血行气而柔肝，和阴养阴作用较强，主要就是营、阴、血俱不和者而用之；炒白芍不凉，血虚寒证是采用该制法，和血养血，重在温养。因此本方重用生白芍。川芎血中之气药，活血行气，而且行气不伤气，二药共奏补和血行气通便之效；生白术入腑，健脾益气、生津、运化湿邪，通利大便；茯苓、泽泻健脾利水通便，故当归芍药散具有调和气血之功效；枳实、厚朴破结下气以通腑气，半夏降逆止呕，量较少，以防伤正气。二诊：服药7剂，大便已通，每日一行，仍有呃逆腹满，舌暗苔白，脉弦。上方改用生白术30g，健脾运化水湿以通便，加党参30g，干姜15g，旋覆花15g，益气健脾温阳散寒通便。导师根据《伤寒论》第174条“伤寒八九日风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而色者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”总结出白术炮制方法的不同，根据剂量的大小其作用也不同。白术苦、甘、温，归脾、胃经，在临床应用时有3种制法分别生白术、炒白术、焦白术，生白术主要走经，入胃肠，具有健脾、生津、运化水湿之效，而且在脾虚无力推动胃肠，导致大便难，干燥，口干者，此时重用生白术，20～40g，尤适合脾虚便秘者；炒白术主要入里，脾虚不能运化者常用，焦白术为健脾燥湿止泻之品。
【病例5】
姜某，男，40岁。自诉有“浅表性胃炎”“前列腺炎病史”，现大便数日一行，腹痛，能食，焦虑烦躁，尿频，尿有余沥。舌红苔薄黄，脉沉细。
辨证：大肠瘀结，湿热阻滞。
治则：活血行气，通便，兼化清化疾散结。
处方：当归15g，川芎15g，生白芍30g，土鳖虫15g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，连翘40g，石见穿20g，皂角刺15g，枳壳15g，厚朴15g，15剂，水煎服。
【按语】
该患者腹痛便难，能食者病属下焦，又兼小便不利尿有余沥，焦虑烦躁，舌红苔黄，是湿热阻滞，经气不利所致，故以当归芍药散加土虫等通其便，连翘、石见穿、皂角刺清热利尿，化痰散结。
【病例6】
李某，女，38岁。现大便数日一行，便质正常，经前重，时腹痛，带下多，少寐，畏寒乏力。舌淡红苔白根厚，脉细。辨证：胞宫伏邪，血伤肠燥。治则：清利胞宫，和调气血。
处方：当归20g，川芎15g，生白芍30g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，莪术25g，延胡索15g，蒲公英50g，土茯苓50g，败酱草30g，7剂，水煎服。
【按语】
上两个病例的病机很相似，都是气血不和兼有伏邪，病例5的患者便秘是属于气血不和型，兼有邪气伏留于少阴肾经，邪气久留不去，伤及络脉，故在当归芍药散的基础上活血通络，当归、川芎、生白芍养血和阴，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿。病例6的患者气血不和，气机阻滞，故经前重，邪伏胞宫，带下日久，精血大伤，故见虚寒症状。前者散结利小便，调腹气；后者清热利湿，治带下通便。
【病例7】
何某，女，45岁。便秘3年，腹部不适感，“直肠黏膜内脱”，手术复发，时有腹急，或少腹急而便。舌淡红苔白，脉沉细。（长期依赖开塞露）辨证：气血不和，寒实积滞。治则：调和气血，温下寒积。
处方：虫10g，桃仁10g，大黄5g，附子15g，当归20g，生白芍30g，川芎15g，泽泻15g，何首乌30g，肉苁蓉15g，升麻5g，枳壳15g，7剂，水煎服。
二诊：服上方稍可，手心热，畏寒。处方：上方加桂枝5g，黄芪30g，7剂，水煎服。三诊：能自主排便，舌淡苔白。处方：上方加吴茱萸10g，生白术10g，木香5g，7剂，水煎服。
四诊：停药月余，心下痞，便又难，舌淡苔白，口干腹满。处方：原方加生白术30g，半夏15g，枳实15g，草蔻15g，7剂，水煎服。
五诊：服药3d后腹满便难，不欲食，舌淡苔黄，脉弦。处方：枳壳15g，厚朴15g，当归20g，川芎15g，生白芍30g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，桃仁15g，防己15g，7剂，水煎服。后病人以此方调理月余而排便正常。
【按语】
此证属于大肠虚损，气血不和型，兼有寒实积滞。因此治疗时调和气血兼温下寒积，系由当归芍药散化裁。当归芍药散调和气血；附子温阳散寒，助大黄泻下通便；虫逐络化瘀，而且破血不伤血，不耗气，故适合久病之人；桃仁活血化瘀，润肠通便；何首乌、肉苁蓉补益精血，润肠通便；升麻辛、甘、微寒，归脾胃大肠经，升提下陷中气回中焦；枳壳破结行气通腑，交通上、中、下焦之气机；脾阳升，胃气降，腑气通，则症状自除。二诊：服上方稍可，手心热，畏寒。上方加桂枝、黄芪补气温经，通阳化气。三诊：能自主排便，舌淡苔白。通过舌象看可知，里寒不去，故上方加吴茱萸，温经散寒，止痛下气；生白术运脾行气利湿；木香行气止痛，化浊行脾。四诊：服上方，心下痞，便又难，舌淡苔白，口干腹满。在原方加生白术30g，半夏15g，枳实15g，草豆蔻15g，生白术健脾生津，运化水湿，半夏、枳实降逆化痰，行气散结。五诊：服药3日后腹满便难，不欲食，舌淡苔黄，脉弦。处方：当归芍药散加防己、桃仁，作以调理大肠。本例大肠虚损，由虚而滞，不可通下，亦不可补益过度，只宜调理缓复。
【病例8】吴某，女，55岁。现胃脘胀呃逆多，不排气，排便难，口干。舌淡苔白，脉沉细。辨证：中阳不运，胃肠气滞。
治则：温运中焦，理大肠。
处方：干姜15g，生白术40g，生白芍30g，泽泻15g，当归20g，川芎15g，厚朴15g，黄芪50g，降香10g，枳实10g，茯苓15g，7剂，水煎服。
二诊：大便可，仍满逆，食后肠鸣有水声，舌晦暗苔白，脉细。处方：上方加半夏15g，桂枝15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例病为脾阳不运，胃气不降，大肠积滞而发，故应以温运脾阳，降胃气，理大肠为法。以理中汤为主，干姜温中，生白术运脾，一温一运是谓调中；加枳实降胃气；厚朴、降香畅腹气；当归、芍药和血行滞，余药为佐。二诊腹气已通，胃仍不和，为阳气未复，经气不行所致，故加桂枝、半夏通阳平逆。
【病例9】
廖某，女，50岁。便秘半年余，半年前食玉米而出现腹泻。腹泻1周后，出现排便难，腹中时鸣，夜间重，易饥，食多不适。舌淡红苔白舌前少苔，脉弦滑。
辨证：胃肠精亏。
治则：养精、理血、理大肠。
处方：砂仁15g，旋覆花15g，佛手15g，干姜7．5g，当归15g，川芎15g，生白芍30g，生白术20g，茯苓15g，泽泻15g，黄精30g，熟地黄30g，黄芪30g，7剂，水煎服。二诊：服上方好转，便已行，夜间渴满，舌根稍厚。处方：上方加玫瑰花10g，7剂，水煎服。
【按语】
本例病为饮食不节，运化不行，故腹泻，继发排便难。是泻伤大肠致大肠津气两亏，不得传导，便难日久又伤其精，故而舌苔不足而夜间渴满，故当先养其精血以濡润。以熟地黄、黄精配黄芪补气归精；再和其络，以白芍、当归、川芎、生白术以运其气；砂仁、干姜以复其阳；佛手、旋覆花行胃气以助和降。大肠之滞，多有湿郁，故常佐以泽泻、茯苓之属，使水去而血行，血行而精充。二诊仍渴满，加柔和之玫瑰花助行气血。
【病例10】
邹某，男，21岁。大便4～5日一行，腹胀满多年，口干，梦多，食佳。舌红苔白，脉细。
辨证：大肠气滞化燥。
治则：行气活血通便。
处方：当归20g，川芎15g，生白芍35g，生白术20g，茯苓15g，泽泻15g，枳壳15g，厚朴15g，桃仁15g，7剂，水煎服。
二诊：服上方肠鸣，便同前，舌淡红苔白。处方：上方加紫苏子40g，降香15g，7剂，水煎服。
