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第6章 常见内科疾病首选药物方略(5)

3.胃镜检查胃镜下显示黏膜下血管显露,黏膜呈红白相间,当慢性胃炎进展时,可出现胃腺体成分的形态学改变。肠腺化生是指胃腺转变为含有杯状细胞的小肠黏膜腺,在胃黏膜中可见呈片状或广泛的肠腺化生,其检出率约在5%以上。这种肠腺化生,临床上又称之为肠上皮化生。肠上皮化生是否为癌前病变,近年来的研究逐渐阐明,并不是所有“肠化”都和胃癌有关,只有含硫酸黏液的“不完全型肠化”才有恶变的机会。上述含有硫酸黏液的不完全型肠上皮化生的出现是一种中间阶段,更重要的是,在癌变发生过程中,胃黏膜先出现不同程度的不典型增生,又称非典型或异型增生,是胃黏膜上皮和腺体的一种偏离正常方向的变化,其细胞结构介乎于正常和肿瘤细胞之间。按细胞的异化程度,又分为轻、中、重度不典型增生,而重度不典型增生与癌细胞较难区别。因此,我们应更加重视中度以上的不典型增生的病理变化,需定期追踪观察。萎缩性胃炎或胃萎缩亦可见假幽门腺化生,假幽门腺化生是指胃体腺呈现胃窦幽门腺的表现。

【诊断】

上腹部隐痛,进食后上腹部饱胀、食欲不振、嗳气等。须结合胃酸测定、血清胃泌素测定、胃镜检查。而胃黏膜活检是慢性萎缩性胃炎诊断的最可靠方法,病理组织学是诊断的惟一依据。由于萎缩性胃炎的病变范围呈斑片状及不规则分布,因此,主张对可疑病变进行多部位活体组织检查。

【治疗】

1.首选药物

(1)硫糖铝:口服,每日3次,每次1.0g,饭前1h服。

(2)替普瑞酮(施维舒):口服,每日3次,每次50mg(胶囊剂),饭后30min内口服。

(3)维酶素:口服,每日3次,每次5片。

2.次选药物

(1)米索前列醇(喜克溃):口服,每日4次,每次200μg,饭后及睡前口服。

(2)胶体铋剂(德诺):口服,每日2次,每次240mg。幽门螺杆菌感染阳性者:

(1)阿莫西林+克拉霉素+胶体铋剂(每次240mg,每日2次,口服28d)。

(2)阿莫西林+甲硝唑+胶体铋剂。

防止十二指肠液、胆汁反流及加速胃排空:

(1)首选多潘立酮:口服,每日3次,每次10~20mg,饭前15min口服。

(2)次选西沙必利:口服,每日3次,每次5~10mg,饭前15min口服。

注意:应尽量去除一切可能引起发病的因素,养成良好的饮食习惯,避免食入对胃黏膜有刺激的食物和饮料,戒烟酒,避免服用对胃黏膜有损害的药物。

3.中医药治疗

(1)香砂养胃丸:每次9g,每日2次。

(2)猴头菌片:每次5片,每日3次。

(3)中医方剂一(疏肝和胃汤加减)

组成柴胡12g,白芍40g,川楝子16g,佛手16g,延胡索16g,厚朴16g,山栀子12g,黄芩16g,草豆蔻12g,山楂18g,甘草9g。水煎服,每日1剂。

(4)中医方剂二(黄芪建中汤加减)

组成黄芪16g,桂枝6g,白芍26g,柴胡9g,升麻12g,白术18g,高良姜16g,甘松16g,麦芽26g,当归16g,白扁豆30g。水煎服,每日3次,每次15ml。

十三、消化性溃疡

消化性溃疡(pepticulcer)是常见的慢性消化系统疾病,主要指胃溃疡和十二指肠溃疡,但亦包括食管下段、胃空肠吻合术后的空肠溃疡以及Meckel憩室等。由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称之为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡远较胃溃疡多见。

【病因】

本病病因认为与胃、十二指肠黏膜保护因素及损害因素的平衡失调有关。导致消化性溃疡的发病与以下因素有关:

(1)胃酸和胃蛋白酶的侵蚀能力增强。

(2)胃黏膜屏障的破坏。

(3)黏膜抵抗力的减弱。

(4)幽门螺杆菌(HP)的感染。

(5)饮酒、吸烟习惯。

(6)某些药物,尤其非类固醇及水杨酸制剂的作用。

(7)遗传与精神因素等,此外,近年来的研究提示,某些全身疾病及胃肠道激素在发病中亦起重要的作用。

【临床表现】

起病缓慢,病程可长达数年或数十年。

(1)腹痛:典型者有以下特征。

①部位:多局限于上腹部,胃溃疡常在剑突下偏左;十二指肠溃疡多在剑突下偏右。

②节律性:胃溃疡多在餐后1/2~1h 发作,下餐前消失,其规律是进食-疼痛-缓解。十二指肠溃疡多在空腹时疼痛,即两餐之间及夜间痛,进食后缓解,其规律是疼痛-进食-缓解。

③周期性:发作与缓解常相互交替。

④季节性:多发生于秋冬和冬春之交。

⑤饮食失调、精神刺激、疲劳以及某些药物如阿司匹林等可以诱发疼痛。

⑥疼痛性质:多呈钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样痛等。但特殊类型溃疡或有并发症时,疼痛可不典型。

(2)可伴有上腹胀满、食欲减退、嗳气、反酸、恶心和呕吐等症状。

(3)缓解期无体征,发作期可有固定压痛点。胃溃疡在剑突下偏左;十二指肠溃疡在剑突下偏右;后壁穿透性溃疡在背部11~12胸椎两旁。

(4)X 线钡餐检查:气钡双重造影和十二指肠低张造影有较好的诊断价值。直接征象为龛影,是诊断的可靠依据。溃疡局部压痛、激惹,溃疡对侧痉挛性切迹,以及球部变形等间接征象,仅提示诊断。

(5)内镜检查对本病的诊断和鉴别诊断均最有价值。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形,一般直径<2cm,边缘清楚,底部平整。急性期溃疡表面覆有白色或灰白色苔,愈合期及瘢痕期可见黏膜皱襞向溃疡集中。发现溃疡均需做活检(十二指肠溃疡则酌情而定),可鉴别良、恶性和检测有无幽门螺杆菌(HP)。

【诊断】

1.慢性病程,季节性发病,常见于春秋季节,容易复发。

2.节律性上腹痛:胃溃疡呈进食-疼痛-缓解规律;十二指肠溃疡呈现疼痛-进食-缓解规律,并伴有夜间上腹部疼痛。

3.X 线钡餐造影检查可发现龛影,溃疡的X 线征象分直接和间接征象。直接征象为龛影,间接征象为由于炎性病变、局部痉挛,愈合时瘢痕收缩等所致的局部变形。直接征象是诊断溃疡的重要依据。

4.胃镜检查可见黏膜溃疡。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形,底部平整,表面附有白色或灰白苔膜,边缘整齐,周围黏膜充血、水肿,有时可见皱襞向溃疡集中。

【治疗】

一般治疗包括注意休息,避免有刺激性食物和有损胃黏膜的药物,戒烟酒,避免精神过度紧张和情绪波动。

1.首选药物

(1)西咪替丁(泰胃美):口服,每日1次,每次800mg,睡前服。

(2)雷尼替丁:口服,早晚各1次,每次150mg。

(3)胶体铋剂(德诺):口服,每日2次,每次240mg,餐前30min。

(4)奥美拉唑(洛赛克):口服,每日l次,每次20mg。

(5)乐得胃:口服,每日3次,每次120mg。

(6)多潘立酮:口服,每日3次,每次10~20mg,饭前15~30min口服。

2.次选药物

(1)法莫替丁:口服,每日1次,每次40mg。

(2)兰索拉唑(达克普隆):口服,每日1次,每次30mg。

(3)西沙必利:口服,每日3次,每次5~10mg,饭前15~30min口服。

(4)米索前列醇(喜克溃):口服,每日4次,每次200μg,饭后及睡前口服。

(5)施维舒:口服,每日3次,每次50mg,饭后服。

(6)阿托品:口服,每日3次,每次0.3~0.6mg。

(7)颠茄片:口服,每日3次,每次10~20mg。

(8)复方氢氧化铝(胃舒平):口服,每日3次,每次2片。

注意:胃溃疡的治疗应以保护胃黏膜,减少十二指肠液反流为主;十二指肠溃疡的治疗应以降低胃酸为主。

3.幽门螺杆菌阳性者

(1)奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑

(2)胶体铋剂+阿莫西林+甲硝唑

(3)奥美拉唑+克拉霉素+替硝唑

(4)奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林注:服用2周为1个疗程。

4.手术治疗消化性溃疡的手术治疗适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡。

5.中医药治疗

(1)莪术油胶丸:每次0.3g,每日3次,夜间痛者睡前加服一次。

(2)香砂六君丸:每次2~3g,每日3次。

(3)中医方剂一(黄芪建中汤加减)

组成黄芪30g,桂枝9g,白芍18g,生姜6g,炙甘草6g,大枣5枚。有出血者加白及粉、三七粉各3g冲服,泛酸者加黄连9g,吴茱萸6g。水煎服,每日1剂。

(4)中医方剂二(柴胡疏肝散合金铃子散加减)组成柴胡9g,白芍16g,枳壳9g,香附9g,陈皮9g,川楝子12g,延胡索16g,甘草6g。水煎服,每日1剂。若嗳气频繁加旋覆花9g(包煎),代赭石9g(先煎);泛吐酸水加乌贼骨30g,黄连9g,吴茱萸6g。

十四、上消化道出血

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。其主要表现为呕血及黑便。此症为一常见之急症,如不及时进行有效的抢救,常可危及病人生命。

【病因】

引起上消化道出血的原因很多,较常见于消化性溃疡、肝硬化所致食管胃底静脉曲张,急性胃黏膜损害、胃癌等,亦见于食管贲门黏膜撕裂综合征、食管癌、十二指肠憩室、胆道疾病等,另外如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等血液病;钩端螺旋体病、流行性出血热等急性传染病;以及肺心病心力衰竭、尿毒症、脑出血等,均也可引起上消化道出血。

【临床表现】

1.呕血与黑便是上消化道出血特有的症状。一般而言,幽门以上出血易致呕血,幽门以下出血易致黑便;如出血量少,在胃内不引起呕吐时,可仅有黑便而无呕血,但呕血者一般均伴有黑便。

呕血是胃内或反流至胃的血液刺激胃壁,反射性地使血液吐出,呕出之血中常混有食物残渣或血块。呕血的性质取决于出血量及血液在胃内停留的时间。如出血量大特别是食管静脉破裂出血,血液在胃内停留时间短,呕出之血液为鲜红色;反之,血液在胃内经胃酸作用形成盐酸血红蛋白,即呈暗红色或棕色。如在短时间内有大量出血,肠蠕动增快,可出现暗红色血便或相当新鲜的血便,以至与下消化道出血不易鉴别。

2.失血引起的全身征象一般出血量少者症状可不明显,或有心悸、软弱无力,站立时头昏等;较重者坐位亦有极度头昏、口渴、烦躁不安、气促及脉搏增快等;严重出血时除上述症状外,尚有出汗、皮肤苍白、脉搏细弱而快、血压下降、尿量减少等失血性休克的表现。上消化道出血所引起的全身症状的轻重程度,与出血速度、总量以及机体的代偿功能有密切关系。如突然出血时,虽出血量不大,但病人往往有明显的头昏、心悸、脉搏增快,甚至血压下降;而慢性失血者,虽出血量较多,但血红蛋白、红细胞明显减少,而血压、脉搏的变化可不明显。这是机体代偿适应的结果。

3.血液的变化出血早期,血红蛋白及红细胞可无明显变化,此时血压与脉搏的变化是判断病情的主要依据。随后由于机体的代偿作用,组织间液进入血循环,血液被稀释,血红蛋白及红细胞逐渐下降,检查血红蛋白及红细胞对病情判断有意义。大量出血后血中白细胞计数增高,但一般不超过12×109/L,出血后12~72小时周围血液中尚可发现网织红细胞增多。

4.发热大出血的病人,常在24h 内即出现发热,体温一般在38℃左右或稍高,持续数日至1周不等。引起发热的原因目前尚不清楚,可能与血液在肠道内分解的产物被吸收有关。

5.氮质血症因大失血后,血压下降,肾脏供血不足,肾功能减退和肠道内大量血红蛋白被分解吸收,引起血中非蛋白氮升高。

【诊断】

1.呕血和(或)黑便呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现,幽门以上出血者多表现为呕血,幽门以下出血者多表现为黑便,黑便者可无呕血,但呕血者必有黑便。

2.出血量的判断一般说来,24h 内出血量在3~5ml者仅表现为大便隐血试验阳性,失血量达60ml以上者则可出现黑便,胃内积血量达250~300ml时,则可引起呕血。由于呕吐物中除含血液外,尚混有其他胃内容物,血便中含血液和粪便,故失血量不能简单地以呕吐量或黑便量来判断。呕血与黑便还与出血部位、出血速度及出血量等因素有关,贲门以上的病变,即使出血较少亦可能出现呕血,当肠蠕动缓慢时,虽有大量的出血,但早期仅有少量黑便排出,大部分血液仍积存于胃肠道内。因此,应动态观察失血所导致的周围循环衰竭等。临床表现是对出血量判断较为有价值的方法。临床常应用以下几种判断方法:

(1)当出血量<400ml时,虽有血容量减少,但并不引起血压下降。

(2)输血、输液反应

①轻度出血:有显性出血,但血压稳定,无须输液,或仅输500ml液体即可使血压稳定。

②中度出血:显性出血伴明显休克症状,经快速输液加输血400~1000ml,血压稳定,循环衰竭纠正。

③重度出血:输液及输血1000ml以上,血压仍不稳定,休克状态无明显改善。

(3)血红蛋白、红细胞计数及红血细胞压积测定:由于上述指标在急性失血后并不能立即反映出来,故不宜依此做早期出血量的判断,除此之外,还应注意出血前贫血、脱水、缺氧等因素的影响。

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