本方对腹膜炎，急腹症、肠梗阻等较轻者，痢疾、肠功能紊乱、肠充血、急性肠炎等病有显著效果。临证运用时，宜着眼于体实证实，或证急，如腹部胀痛，大便不通，舌红苔黄脉实，方可用之。一旦确定里热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰重孰轻，然后决定治法方药。
【原文12】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升（洗）枳实四枚（炙）大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
【释义】 本条论述里实兼少阳的心下满痛证治。
此条“心下”既涉及胸脘，又可旁及两胁，为少阳阳明二经俱已受病。“满痛”为既痞满且疼痛，按之痛甚或拒按。“此为实也”即强调实热结聚在里，与第三条“按之不痛为虚，痛者为实”前后呼应。实者当下，但由于本证部位较高，阳明里实而连及少阳之表，故不宜用大承气汤而用大柴胡汤和表攻里。大柴胡汤由小柴胡汤与小承气汤加减而成，因少阳未解，故用小柴胡汤和解少阳；又因阳明里实，故去人参、甘草以免补中益邪；病位在心下胃脘，阳明又未成大实，故用小承气汤减大黄之半，并去厚朴，则攻下不峻，意在泻热消痞散结；满痛并见用芍药缓急止痛，乃仲景用药之规律。如此内外兼顾，则少阳阳明之实邪可解，“按之心下满痛”之证可除。
【辨治要点】
主证：心下痞满疼痛，按之痛甚或拒按。
成因：少阳邪热未解，阳明里实已成。
治法：和解少阳，通下阳明，内外兼顾。
方药：大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、大枣、生姜）。
临证时对大柴胡汤证的判断，一方面要借助腹诊，即“按之心下满痛”，其满痛多在上腹部及两胁下，并可延及下腹，有压痛和抵抗感。另一方面还应与《伤寒论》第106条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”及第140条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，与大柴胡汤……”互参，则运用大柴胡的指征，就比较全面了。
【原文13】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤方
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（去皮，炙） 枳实五枚（炙） 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下，余勿服。
【释义】 本条论述积胀俱重的里实腹满证治。
结合第二、第三条，可知本证腹满有以下几个特点：①腹满呈持续性，属实证，由实热结聚，腑气不通所致，与第三条“腹满时减，复如故”的虚证截然不同。②腹满属实，当按之疼痛。③以方测证，其腹满病位多在脐周，且兼便秘。本方证属积胀俱重的里实证，治疗当急用大承气汤攻下里实。“减不足言”一句是插笔，强调满痛呈持续状态，目的在于加强虚实辨证，以防误攻。
本证积胀俱重，故方用大黄荡涤肠胃积滞，峻下去实，芒硝软坚润燥，助大黄泄热通便，枳实破气消胀，厚朴行气导滞。四药同用，共奏泄热通便，行气除满之功。
【辨治要点】
主证：腹满不减，减不足言，即腹满呈持续性。
成因：实热结聚，腑气不通。
治法：泄热通便，行气除满。
方药：大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）。
厚朴七物汤、大柴胡汤、厚朴三物汤、大承气汤四方统治实证腹满痛便秘，皆具有泄热攻下作用。但药物、药量各有侧重，故功用、主治亦有一定区别。厚朴七物汤主治腹满兼有表证者；大柴胡汤主治满痛侧重在心下两胁，可延及下腹，或兼有少阳寒热往来诸证；厚朴三物汤治疗满痛偏于中脘，胀甚于积者；大承气汤治疗腹满多在脐周部，胀与积俱重者。
【原文14】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足①，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
大建中汤方
蜀椒二合（去汗） 干姜四两人参二两上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷②，可饮粥二升，后更服，当一日食糜③，温覆之。
【词解】
①上冲皮起，出见有头足：是形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如有头足样的块状物。
②如一炊顷：约当烧一餐饭的时间。
③食糜：指吃粥或稀薄易消化的食物。
【释义】 本条论述脾虚寒盛的腹满痛证治。
“心胸中大寒痛”，是言其痛势十分剧烈，痛的部位相当广泛。从上下来说，由腹部到心胸；从内外来说，由脏腑到经络，均为寒气充斥，而发生剧烈的疼痛。当寒气上逆时，则腹部上冲皮起，似有头足的块状物，上下攻冲作痛，且不可以手触近；又寒气上冲，故呕吐不能食。治疗用大建中汤温中散寒补虚。方中蜀椒、干姜温中散寒；人参、饴糖温补脾胃；诸药合用，大建中气，所谓“病上下者，治其中也”（冉雪峰语），中阳得运，则上下内外之寒气自散，诸症悉愈。服药后“饮粥”、“食糜”、“温覆”等诸多调养之法，意在助药调中和胃散寒，具有一定的临床价值。
【辨治要点】
主证：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。
成因：寒气充斥上下内外。
治法：温中散寒补虚。
方药：大建中汤（蜀椒、干姜、人参、胶饴）。
本方常用于疝瘕、蛔虫症、胃炎、溃疡病、胃痉挛等引起的脾虚寒盛腹痛。
对“上冲皮起，出见有头足”一句注家有不同见解，有认为这是腹中蛔虫窜动现象，有一定道理，可作参考。
本章第二条云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，本条是“痛而不可触近”，从表面看，似属实证，其实是严重的虚寒证。因为“痛而不可触近”，虽指病人因剧烈疼痛而拒按，但痛处上下走动不定，其满痛时增时减，这些与实证痛而不移，满而不减，按之反剧是完全不同的，以此为辨，则虚实自明。
附子粳米汤证与大建中汤证同属脾胃虚寒，但前者偏于水湿内停，故重用半夏以化水湿；后者偏于寒甚，故重用干姜以温中散寒。由此可见，两者虽同有腹痛，但前者主证在于腹中雷鸣；后者则攻冲之势较甚。同时，大建中汤用人参、饴糖，可知其虚的程度，又较附子粳米汤证为重。
【原文15】 胁下偏痛①，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方
大黄三两附子三枚（炮） 细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。
【词解】 ①偏痛：偏侧疼痛。
【释义】 本条论述寒实内结的证治。
“胁下”，包括两胁及腹部而言。胁下偏痛，谓或左或右，偏于一侧。紧弦脉主寒主痛，是寒实内结之证。“发热”，并非表证，也不是阳明腑实证。表证发热，其脉当浮，阳明腑实发热，脉当滑数。本证发热而脉象紧弦，乃由于寒实内结，阳气郁滞，营卫失调所致。但这种发热，在寒实内结的情况下，不一定出现。胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结。此时非温无以散其寒，非下无以去其积，故治当温下，宜用大黄附子汤。方中用附子、细辛温经散寒，并能止痛，配以大黄泻下通便，大黄虽为寒药，但有温热之附子、细辛相制，存其走泄通便之用而无寒凉伤阳之虞，全方功效仍以温通攻下，散寒止痛为法。
【辨治要点】
主证：发热，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦。
成因：寒实内结，阳气郁滞。
治法：温通攻下，散寒止痛。
方药：大黄附子汤（大黄、炮附子、细辛）。
本证为寒实内结，脏气已经不足，是邪实正虚之证。因此服温下药后，每以邪正的盛衰为转移。如药后大便通利，邪去正安，病可向愈；如药后大便仍不通畅，反增呕吐肢冷，脉象转细，是中阳衰败，病趋恶化，预后不良。
大黄附子汤为温下方剂之祖，可谓开温下之先河。后世《千金要方》温脾汤和《本事方》温脾汤均是由此方化裁而来，在药物组成方面，更为全面，对于虚寒较甚，阳气不通而积滞内停者更为适宜。
本方可用于缓解某些慢性肾炎尿毒症伴发高血压脑病属寒实内结者，方中附子可温经祛寒，大黄推陈致新，细辛散寒通阳，故有一定治疗效果。大黄附子汤加味还可用于治疗风、寒、热、虚所致之牙痛。
【原文16】 寒气厥逆①，赤丸主之。
赤丸方
茯苓四两乌头二两（炮） 半夏四两（洗） （一方用桂） 细辛一两（《千金》作人参）上四味，末之，内真朱②为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。
【词解】
①厥逆：有两种含义，既指病机，又言症状。
②真朱：即朱砂。
【释义】 本条论述寒饮腹痛证治。
“寒气”是论其病因；“厥逆”既是证候，又是病机。厥，手足逆冷也；逆，阴寒之气上逆也。以方测证，可知病为脾肾虚寒，水饮上逆所致。由于脾肾阳虚，水饮内盛，寒气挟水饮上逆，所以腹痛、呕吐；阳气不振，不能外达于四肢，故手足逆冷；亦可伴见心下动悸，眩晕，舌淡苔白滑，脉沉细而迟等症。治以赤丸散寒止痛，化饮降逆。方中乌头与细辛相伍，可以治沉寒痼冷所引起的腹痛；茯苓与半夏相伍，可以化饮止呕；朱砂重镇以降逆气，《金匮悬解》谓“真朱保护心君而止疼痛也”；蜜丸制乌头之毒性；酒服以助药力运行。
【辨治要点】
主证：腹痛，手足逆冷，心下动悸，眩晕；舌淡苔白滑，脉沉细而迟。
成因：脾肾虚寒，水饮上逆。
治法：散寒止痛，化饮降逆。
方药：赤丸（乌头、细辛、茯苓、半夏、朱砂）。
本方乌头与半夏相配属用药“十八反”之一，取其相激相荡之功，使散寒止痛、逐饮降逆之力更强。但临床使用时，应当慎重，乌头必须制熟，如未制好，严禁酒服，以防加速中毒，导致死亡；还可减半夏，或酌加干姜、肉桂等品。
本方证与附子粳米汤证，同是腹中寒饮为患，都有腹痛呕吐的表现，但在散寒止痛的用药上，有附子、乌头之别。对于一般的阴寒痛证，仲景往往用炮附子，方如附子汤，而对沉寒痼冷之疼痛者，则多用乌头，方如乌头汤、乌头赤石脂丸等。本方用乌头而不用炮附子，可知本证的疼痛较为严重，非一般虚寒疼痛可比。又赤丸与四逆汤均治厥逆，但赤丸所主为寒饮内阻之痼疾，病势较缓，故用丸剂；四逆汤所主为阴寒内盛之急证，故用汤剂。以上四方所治同中有异，临证应详加辨别。
【原文17】 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
寒疝绕脐痛，若发则白汗出①，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
乌头煎方
乌头大者五枚（熬，去皮，不（一个口一个父）咀）上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
【词解】 ①白汗：白，魄，薄，古通用，均有逼迫之意。此处指因疼痛剧烈而被迫外出的冷汗。
【释义】 本条论述寒疝的病机和证治。
“脉弦而紧”是借脉喻病机。弦和紧脉，皆为阴脉，主寒主痛。弦脉之寒，自内而生，寒盛于内，阳虚不能卫外，故恶寒；紧脉之寒，自外而来，寒邪入里，脾胃运化功能失调，故不欲食。可见，素体阳虚阴盛是发病的主因，外感寒邪是发病的诱因。
外寒与内寒俱盛，寒气内结，阳气不行，寒气与阳气相搏，故形成寒疝腹痛。
【辨治要点】
主证：绕脐疼痛、冷汗出、手足厥冷、脉由弦紧转为沉紧。
成因：素体阳虚阴盛，外感寒邪，与阳气相搏。
治法：破积散寒止痛。
方药：大乌头煎（乌头、蜜）。
寒疝发作时的脉证为绕脐疼痛、冷汗出、手足厥冷、脉由弦紧转为沉紧，说明疼痛已至相当剧烈的程度，治疗用大乌头煎破积散寒止痛。乌头性大热有毒，温阳祛寒，单用力大而专；用蜜煎煮，既可缓急止疝痛，又制乌头之毒性，且能延长乌头药效。临床使用本方时还应注意：①应先煎、久煎乌头，减轻其毒性。②乌头用量不可过大，也不可久服，以免中毒。③素体虚弱、孕妇要慎用或忌用，故方后云：“强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服”，说明药性峻烈，当因人制宜。
本方常用于阵发性腹痛、疝瘕、胃肠神经官能症等疾病。另有人用本方治疗晚期癌痛，尤其是消化道癌肿，取得较好止痛效果。
【原文18】 寒疝腹中痛，及胁痛里急①者，当归生姜羊肉汤主之。
当归生姜羊肉汤方
当归三两生姜五两羊肉一斤上三味，以水八升，煮取六升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
【词解】 ①里急：筋脉拘急。
【释义】 本条论述血虚寒疝的证治。
