本章论述肺痿、肺痈、咳嗽上气三病的病因病机与辨证治疗。这三种疾病在病因、病机上虽各有不同，但都是肺部病变，都有咳嗽的症状，且存在着相互联系和相互转化关系，故合为一章讨论。本章首论虚热肺痿病因、脉证与鉴别，肺痿虚热虚寒之证治；二论肺痈病因、病机、脉证及预后，肺痈初起喘甚与脓成之证治；三论咳嗽上气虚实证治，其中以邪实气闭之肺胀论之尤详。
一、原著精读
【原文1】 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药①下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫②者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥③，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。
脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
【词解】
①快药：指泻下峻猛之药。
②浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。
③辟辟燥：形容口中干燥较甚。
【释义】 本条指出了虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别。
条文可分三段：从开始至“故得之”为第一段，论述肺痿的成因；自“寸口脉数”至“咳唾脓血”为第二段，指出肺痿和肺痈的主证；最后两句，从脉象上对肺痿、肺痈进行鉴别诊断。
肺痿的成因有多种，本条列举四种：发汗太过；呕吐频繁；消渴，小便利数；大便难，又被攻利太过：这些因素均可消亡津液，津伤则阴虚，阴虚生内热，内热熏肺，气逆而咳，咳久则肺气痿弱不振而成肺痿，即原文所述“热在上焦，因咳为肺痿”。
肺痿与肺痈的主证：肺痿以咳吐浊唾涎沫，脉数见于寸口为主证；肺痈以口中干燥，咳嗽即胸中隐痛，咳吐脓血，甚而腥臭，脉滑数为主证。
肺痿与肺痈在脉象上的鉴别：肺痿脉数虚，肺痈脉数实。
阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故肺痿病的主证是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。
临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿和肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一虚一实，表现不同，不可混淆。
【原文2】 问曰：病咳逆，脉之①何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微②而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过③于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍④于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，畜⑤结痈脓，吐如米粥。始萌⑥可救，脓成则死。
【词解】
①脉之：动词，即诊脉。
②微：作“浮”字解，《医宗金鉴》：“脉微之三微字，当是三浮字。”
③过：作“至”字解，到达的意思。
④舍：这里作停留的意思。
⑤畜：通蓄。
⑥始萌：指疾病刚刚发生的萌芽阶段。
【释义】 本条指出肺痈的病因病理、脉证和预后。
肺痈的病因是风邪热毒侵犯于肺所致。其病理演变，大致可分为三个阶段。
初起风热外袭，表卫受邪，即条文所说的“风伤皮毛”阶段，多见恶寒发热，汗出，咳嗽，脉浮数等表证。继则热毒壅肺，肺气不利，气不布津，痰涎内结，痰热成痈，此即条文中所说的“风舍于肺”阶段，症见咳嗽喘满，口干咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或数实：终则热毒壅盛，血败肉腐，痈脓溃破，即条文所说的“脓成”期，症见咳喘胸痛等加剧外，主要表现咯吐脓血，形如米粥，腥臭异常。条文中“始萌可救，脓成则死”的“死”字，不可拘泥，应当活看，意在启示对肺痈病应早期诊治。
【原文3、4】
上气，面浮肿，肩息①，其脉浮大，不治。又加利尤甚。
上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。
【词解】 肩息：谓气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。
【释义】 以上两条论述上气证有虚实两种病情。
上气若见有面水肿，呼吸抬肩，为正虚气脱的虚证，是气有升无降。其脉浮大为肾虚不纳，其证不治；若又见下利，为气脱于上，阴竭于下，故病又甚焉。
上气症见喘而躁，若因外感风寒，致肺气内闭不宣，气机不畅，水饮内停者，为实证。若肺气郁闭，不得外宣，通调失职，则水阻而作风水。治用汗法发散即愈。
只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气，一虚一实，前后对举，相互比较，意在明确辨证，以免发生虚虚实实之误。
推断疾病预后其有重要临床意义。前条为正虚气脱，多见于久病重证，是病危之象，故预后不良。后者为邪实气闭，多属新病暴发，治疗较易，故预后良好。均反映“实证易治，虚证难疗”之规律。
【原文5】 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿①，小便数，所以然者，以上虚②不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
甘草干姜汤方
甘草四两（炙） 干姜二两（炮）上（一个口一个父）咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【词解】
①遗尿：一般指睡眠时小便自遗，这里应作小便失禁解。
②上虚：指肺虚。
【释义】 本条论述虚寒肺痿的证治。
本条论述虚寒肺痿的证治：肺痿有虚热与虚寒之分，虚热证是言其常，虚寒证系言其变。
形成虚寒肺痿的成因主要有两种：一因素体阳虚，肺中虚冷；二因虚热肺痿失治，久则阴损及阳：其总的病机为上焦阳虚，肺中虚冷，肺气痿弱。阳虚不能化气，气虚不能摄津，故频吐涎沫；病属上焦虚寒，津液未损则不渴，肺冷气沮则不咳；肺主治节，为水之上源，主通调水道，肺气虚寒不能制约水液，故遗尿小便数；上焦有寒，清阳不升，故见头晕。治用甘草干姜汤温肺散寒，恢复阳气。方中甘草甘温补气，干姜辛温温肺，辛甘合用重在温中焦之阳以养肺，乃培土生金之意。
临床辨证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。
【辨治要点】
主证：多涎唾，口淡不渴，头晕，小便频数。
成因：肺气虚冷；久病阴损及阳。
治法：温肺复气。
方药：甘草干姜汤（甘草、干姜）。
【原文6】 咳而上气，喉中水鸡①声，射干麻黄汤主之。
射干麻黄汤方
射干三两麻黄生姜各四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏（大者洗）八枚一法半升上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
【词解】 ①水鸡：即青蛙。水鸡声，是形容喉间痰声不绝，有如蛙鸣。
【释义】 本条论述寒饮郁肺的咳喘证治。
咳而上气，喉中有水鸡声，即临床所见的哮喘病。致病因素有两点：一为素有痰饮内伏；二为外感风寒之邪诱发。当寒邪入肺，引动伏痰，肺气逆而不降，出现咳嗽气喘；痰阻气道，气触其痰，痰气搏击，故见喉中痰鸣如水鸡声。治用射干麻黄汤散寒宣肺，降逆化痰。方中射干消痰开结；麻黄宣肺平喘；细辛、生姜温散寒饮；款冬花、紫菀温肺止咳；半夏配生姜涤痰降逆；五味子收敛肺气，制约麻、辛、姜、夏之过散；大枣安中扶正，调和诸药。诸药合用散中有收，开中有合，共奏止咳、化痰、平喘、散寒之功，是治疗寒性哮喘的常用有效方剂。值得注意的是，对于哮喘，本方只能控制急性发作症状，不能根治之。前人对哮喘病曾提出“在上治肺，在下治肾，发时治上，平时治下”的原则，确是经验总结。
【辨治要点】
主证：咳而上气，喉中水鸡声。
成因：痰饮内伏，外感诱发。
治法：宣肺散寒，降逆化痰。
方药：射干麻黄汤（射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏）。
【原文7】 咳逆上气，时时吐浊①，但坐不得眠，皂荚丸主之。
皂荚丸方
皂荚八两，刮去皮，酥炙上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。
【词解】 ①吐浊：吐浊痰。
【释义】 本条论述痰浊壅肺的咳嗽上气证治。
肺失清肃，浊痰壅肺，气道为之不利，故咳嗽气喘；肺中稠痰，随上气而出，故频频吐浊，但由于痰浊壅盛，虽吐而咳逆喘满依然不减，卧则气逆更甚，所以但坐不得眠。本证辨证要点在于“吐唾浊，但坐不得眠”：由于痰浊壅滞较盛，若不速为扫除，很可能有痰塞气闭的危险，故用涤痰除浊之峻剂皂荚丸主治，痰去则喘咳自止：皂荚味辛入肺，能宣壅导滞，利窍涤痰：由于药力峻猛，故用酥炙蜜丸，枣膏调服，以缓和其峻烈之性，并兼顾脾胃，使痰除而正不伤；服三丸，日三夜一，是取峻剂缓攻之意。
【辨治要点】
主证：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠。
成因：痰浊壅肺，肃降无权。
治法：宣壅导滞，利窍涤痰。
方药：皂荚丸（皂荚）。
“咳喘，吐唾浊，但坐不得眠”为本证辨证要点。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当急治。
皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。
【原文8】 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
厚朴麻黄汤方
厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏六升干姜细辛各二两小麦一升五味子半升上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
【释义】 本条论述咳嗽上气饮邪偏表的证治。
饮邪内阻，肺气不宣，阳郁化热，饮邪挟热，故见咳喘烦满，汗出脉浮。治疗以厚朴麻黄汤，宣通肺气，散饮降逆，止咳平喘。
【辨治要点】
主证：咳喘烦满，汗出脉浮。
成因：寒饮挟热，上迫于肺。
治法：散饮清热，止咳平喘。
方药：厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子）。
通过脉象的“浮”强调辨病势的重要性。
