B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。B超在引导PTC方面也有重要作用。但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。
CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制订提供可靠的依据。但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。
MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。
ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。一个完整清晰的“胆管树”影像可作为制订外科手术方案的重要依据。对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。但胆道直接显像仅能显示肝管内病变，而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管，而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊，需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性胆管炎等并发症的可能，因此应安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术前应避免作此类造影检查。
在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和（或）MRI为主；ERCP和（或）PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必需。
（二）肝功能的评估
除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。
（三）全身状况的评估
包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。
五、肝胆管结石病的分型
根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型：
Ⅰ型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。
Ⅱ型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：
Ⅱa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。
Ⅱb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。
Ⅱc型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。
E型：E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型：
Ea：Oddi括约肌正常。
Eb：Oddi括约肌松弛。
Ec：Oddi括约肌狭窄。
六、肝胆管结石病的治疗
（一）肝胆管结石病的治疗原则
有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。
肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。
（二）肝胆管结石的手术方法
手术方法主要有4种：（1）胆管切开取石术；（2）肝部分切除术；（3）肝门部胆管狭窄修复重建术；（4）肝移植术。
1.胆管切开取石术：胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式，但术后需要采取积极措施预防结石复发。
通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B超、术中胆道镜检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况。
经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后高残留结石率的重要原因。充分切开肝门部胆管狭窄，必要时切开二级肝管可在直视下去除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显着降低结石残留率。
2.肝部分切除术：切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段。
手术适应证包括Ⅰ型及Ⅱb型肝胆管结石。对于区域型结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌。
肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围。
肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和关键。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶，肝脏切除范围不够，遗留病变，常是术后并发症及症状复发的根源。
对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。如果只施行肝左外叶切除，必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石，术后症状复发则难以避免。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石，在切除病变肝段、取除其下游肝管内结石后即可达到有效治疗目的，勿需作左半肝切除。
针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难。肝右叶结石时，右肝萎缩，而左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位；肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密黏连，给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的黏连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。
对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除。
3.肝门部胆管狭窄修复重建术：处理肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下3类。由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂，常需结合多种手术方法进行治疗。
（1）胆管狭窄成形、空肠Roux‐en‐Y吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在充分切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上，以Roux‐en‐Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路。但胆肠吻合术废除了Oddi括约肌对胆系的控制功能，在上游肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。目前尚无确实的证据表明各种在胆管空肠吻合口或空肠襻上附加抗反流措施能有效防止肠液向胆管的反流，因此不建议做此类附加手术。
（2）胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用其输出端与胆管切口进行端侧吻合，修复胆管壁的缺损，将其输入端关闭并顺位埋置于皮下，作为日后用胆道镜清除残留或复发结石的通路。尚可用胆囊代替空肠段来完成本手术。
（3）胆管狭窄成形、组织补片修复术：适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。
充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其他自体组织补片修复。
4.肝移植术：适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的Ⅱc型肝胆管结石。
（三）合并肝外病变的处理
（1）肝外胆管结石：术中同时去除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生反流性胆管炎，应视为禁忌。
（2）Oddi括约肌松弛：合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术，造成反流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术，由此可减少经胆管下端途径的反流性胆管炎。
（3）Oddi括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux‐en‐Y吻合术。
（四）术中辅助措施的应用价值
术中B超、术中胆道造影、术中胆道镜和各种物理碎石术的应用，对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。
（1）术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，从而引导肝切除。
（2）术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。
（3）术中胆道镜：是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一，能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管黏膜病变，对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，可提高取石效率，降低结石残留率。
（4）物理碎石术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出。
（五）术后残留病变处理及复发病变的防治
对于术中结石残留的病例，可在手术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石，也是治疗复发结石的有效方法。术后定期复查、服用利胆药物，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。
术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题，无论其技术难度、手术范围、手术后并发症发生率和患者的全身状况等，均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应证，手术方案应积极而稳妥。
