由于SBP患者的腹水中细菌浓度非常低（1～2个／L），所以腹水培养阳性率不高（15%～40%）。在留取标本时特别要强调的是：尽量在抗生素应用前行腹腔穿刺检查，床旁用血培养瓶留取腹水（每瓶10mL），同时送需氧菌及厌氧菌培养，可以使腹水培养阳性率提高1倍以上，约80%。SBP感染多来自肠道细菌，绝大多数为单一细菌感染，最常见的是大肠埃希菌（43%）、肺炎克雷伯菌和革兰阳性球菌，厌氧菌较为罕见，而门诊SBP患者主要为革兰染色阳性的非肠源性球菌。
由于腹水培养阳性率相对低、费时，而且在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMNs计数增加，所以，多数学者仍将腹水PMNs作为诊断SBP最快捷、可靠的指标。但是需要注意下面几种情况：（1）当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低，诊断的敏感性下降，要结合全身的表现来综合判断。（2）酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和（或）腹痛，而没有腹水PMNs计数升高时，不应诊断SBP。
（3）当PMNs≥0.25×109／L时，还要做腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖、腺苷脱氨酶（ADA）和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。继发性腹膜炎通常腹水白细胞数明显升高，腹水沉渣涂片革兰染色查出细菌，腹水培养有多种细菌感染。肝硬化腹水合并空腔脏器穿孔至少应有下列条件中的2项：①腹水总蛋白＞10g／L，②葡萄糖＜500mg／L，③乳酸脱氢酶＞225U／L。另外，血淀粉酶升高提示有胰腺炎或肠道穿孔，胆红素升高提示有胆道或肠道穿孔。（4）在肝硬化腹水合并结核性腹膜炎早期，PMNs也可能增高，根据有无其他部位结核、结核中毒症状及抗生素疗效等综合分析，必要时行腹腔镜检查有助于鉴别诊断。
目前基本上不用腹水pH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断SBP，因其敏感性和特异性较低、操作过于复杂。近年来发现，肝硬化患者血浆和（或）腹水中的前炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子‐α、白细胞介素‐6和一氧化氮浓度均有不同程度的升高，可作为诊断SBP的依据。
二、关于SBP的治疗
对于PMNs≥0.25×109／L的腹水，无论细菌培养结果如何，要及时开始经验性治疗。首选第3代头孢菌素。羟氨苄青霉素和克拉维酸、羟氨苄青霉素和舒巴坦也有类似效果。对青霉素或头孢菌素过敏者，非医院获得性SBP患者，如无肾功能损害、肝性脑病等并发症，可选用喹诺酮类药物，静脉用环丙沙星2d后改为口服5d，与静脉给药7d疗效相同。过去认为SBP的抗生素治疗疗程需要2周。头孢氨噻肟抗菌治疗后5d腹水PMNs计数降至0.25×109／L以下，而且在SBP的治愈率和存活率上，治疗5d和10d差异并无显着性。建议在抗生素治疗5d后重复腹腔穿刺检查，腹水PMNs计数＜0.25×109／L时，即可考虑停药。少数患者腹水PMNs计数降低较慢，应反复作腹水培养，及时调整抗生素种类和剂量，同时也需除外有无继发性腹膜炎的可能。
如果有发热腹痛等感染征象，即使腹水PMNs计数＜250×106／L，也要抗感染治疗。
腹水培养阳性，腹水PMNs计数＜250×106／L，无症状者可能为一过性可自愈的细菌性腹水，但是有发展为SBP的风险，要密切观察患者的临床表现，2～3d后复查腹水常规。
总之，在SBP的诊治上，主要看腹水PMNS计数和患者的表现，一旦诊断SBP，立即开始经验性抗生素治疗，不必等待腹水细菌培养结果，疗程5～7d，然后复查腹水。腹水细菌培养有助于确诊和指导抗生素的使用。
在抗感染治疗的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综合征和提高存活率。这种治疗方案是经验性的。目前尚无有关较低剂量白蛋白或其他血浆增容剂疗效的资料。
三、预防SBP
除了肝硬化腹水之外，其他并发症如消化道出血、肝衰竭的患者都易发生SBP。因此在出现上述情况时，短期（7d）抗生素预防性治疗不仅能减少SBP的发生，而且能打断恶性循环，显着提高患者的存活率。在缓解后，自发性细菌性腹膜炎经常复发，1年复发率约为70%。长期服用喹诺酮类药物（诺氟沙星400mg／d，口服）可降低复发率，甲氧苄啶－磺胺甲基异恶唑（SMZ－TMP）被推荐选择，但是国内相关的报道很少。我院对于SBP发生后的肝硬化腹水患者预防性长期应用抗生素的经验不足。喹诺酮类药物长期应用有引起肠道菌丛紊乱，造成耐药菌引起SBP的潜在风险，并且可引起淤胆性肝损害。喹诺酮类药物的新型制剂可以减少不良反应。
肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。通便药物乳果糖能酸化肠腔，抑制肠道细菌，可减少肠道细菌移位的产生；肠道促动力剂（莫沙比利和替加色罗等）、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌（米雅BM片）、双歧杆菌（培菲康）等对预防SBP的发生有一定作用，没有副反应。我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防SBP。
需要提及的是，由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强，选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎，避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及，今后究竟是用抗生素肠道脱污？还是调整肠道微生态，保持肠黏膜屏障功能？还有待做进一步的临床观察。
由于SBP发作后存活患者的预后很差，建议肝硬化患者有适应证者，应尽快行肝移植手术，即SBP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
8.肝衰竭诊疗指南
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议……国内迄今尚无肝衰竭的诊断治疗指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南））。本指南的制订遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级一、肝衰竭的定义和病因
（一）定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
（二）病因
在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
二、肝衰竭的分类和诊断
（一）分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute‐on‐chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群，慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
（二）分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期Ⅱ。
1.早期
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol／L或每日上升≥17.1μmol／L）。
（3）有出血倾向，30%＜凝血酶原活动（prothrombin activity，PTA）≤40%。
（4）未出现肝性脑病或明显腹水。
2.中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。
（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。
（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
3.晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。
（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。
（2）出现Ⅲ度以上肝性脑病。
（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
（三）诊断
1.临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分Ⅰ）并有以下表现者。①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。
（2）亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状。②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol／L。③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。
2.组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2／3）、亚大块坏死（约占肝实质的1／2～2／3）、融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。
目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。
鉴于在我国以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现。
（1）急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2／3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
（2）亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（4）慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
3.肝衰竭诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：
（1）药物性肝炎
急性肝衰竭
（2）病毒性肝炎，急性，戊型
亚急性肝衰竭（中期）
（3）病毒性肝炎，慢性，乙型
病毒性肝炎，急性，戊型
慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）
（4）肝硬化，血吸虫性
慢性肝衰竭
（5）亚急性肝衰竭（早期）
原因待查（入院诊断）
原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）
