4.为防止肺过度膨胀，皮囊的减压瓣膜设定的上限压力为2.94～3.43kPa （30～35cmH2O），由于儿童的肺顺应性差以及具有较高的气道阻力，使操作者在减压瓣膜开放时不一定能观察到胸廓的上抬，在此情况下，必须关闭减压瓣膜或更换无减压装置的皮囊，以保证较高压力梯度的送气。
5.在CPR中，如果已放置了高级气道设施如气管插管，复苏者不需要中断按压来进行通气，即此时按压可持续不间断地进行。呼吸复苏时，可用简易呼吸皮囊连接气管插管，按8～10次／分（每6～8秒给1次）的频率给。避免给予过多的呼吸和过大的潮气量。
【并发症】
1.胃胀气导致呕吐、误吸，必要时可置入胃管。
2.气道压力过高导致气胸及其他气压伤。
3.面罩与脸部密封不够可导致低通气而缺氧。
4.假如面罩太大，压及眼部可致眼外伤。
（张悦怡）
操作10：人工呼吸机的使用【呼吸机使用的目的】
启动和维持正压通气，保持和改善通气与氧合，使呼吸肌得到休息。
【适应证】
1.呼吸停止（支配呼吸肌的神经系统功能障碍或心肺骤停患者）。
2.急性呼吸衰竭（pH ≤ 7.25，PaCO2≥50mmHg）或进行性呼吸功能衰竭。
3.重度低氧血症（在呼吸空气的情况下，PaO2≤ 50mmHg）。
4.呼吸肌疲劳。
【呼吸机与通气模式】
呼吸机可以分为正压通气型和负压通气型，目前市场上大都是正压型。正压型呼吸机又可分为容量控制型和压力控制型两种，目前市场上的呼吸机大都兼有两种功能，可按患者的治疗需要随时切换。
1.容量控制型通气模式。需要设定潮气量，通气时无论气道的阻力多高，肺的顺应性如何，都能把预设的潮气量打入肺部，在潮气量稳定的情况下，气道压力会随时变化。在容量控制的模式下，为了使呼吸肌得到很好休息，可增加设定的呼吸频率以避免患者自主呼吸的产生。常用的模式有：
（1）控制呼吸CV／控制性指令通气CMV。此种模式下呼吸机提供所有的通气量。需要设定频率、潮气量、吸气时间、PEEP，通常用于药物引起的肌肉松弛，或脊髓损伤与神经肌肉疾病导致患者无法产生自主呼吸的情况。
（2）辅助／控制通气A／C 或辅助指令通气AMV。需要设定频率、潮气量、吸气时间、PEEP，此外还需设定呼吸机的触发灵敏度，这样当患者产生一次自主呼吸时，就可以触发机器同步地把预设的潮气量送入肺部。
（3）间歇指令通气IMV 或同步间歇指令通气SIMV。需要设定频率、潮气量、吸气时间、触发灵敏度、PEEP。在间歇指令通气的模式下，在指令通气的间歇期，患者可以有自主呼吸和因自主呼吸而产生的潮气量。在同步间歇指令通气的状况下，呼吸机可以感知到患者的自主呼吸从而与指令呼吸同步。
2.压力控制型通气模式。需要设定恰当的气道压力，吸气时潮气量不断增加，直到气道内压力达到设定值。潮气量根据设定的压力、肺的顺应性和气道阻力而有所变化。在护理压力控制模式辅助呼吸的患者时，要特别注意因此而产生的通气不足或通气过度状况。在此模式下，为使呼吸肌得到很好休息，压力可以设定至使呼吸频率保持在20次／分或潮气量在8～12ml／kg 水平。常用的模式如下：
（1）压力支持通气PSV。使有自主呼吸患者的吸气增强。需要预先设定吸气压力、PEEP 和触发灵敏度，当患者出现自主呼吸时，呼吸机能感知，并且送入高流量的潮气量，在吸气过程中，一直有压力支持。患者自己决定潮气量、呼吸频率和吸气时间。
（2）压力控制／反比通气PC／IRV。预先设定压力值、呼吸频率、吸呼比例（1：1，2：1，3：1，4：1）和PEEP。吸气时间延长后会产生内源性PEEP，从而达到特定的治疗效果。
（3）呼气末正压PEEP。通过设定呼吸机参数使呼气末产生正压。PEEP 有助于增加患者的功能残气量。PEEP 一般与持续正压通气模式CPAP 合并使用。
（4）持续正压通气CPAP。和PEEP 一样，可增加功能残气量。在患者自主呼吸的周期中，始终保持一定的正压。
【合适通气模式的选择】
容量控制模式下，可以保证患者的潮气量和分钟通气量，从而达到基本的治疗目标，因此很受临床欢迎。而在压力控制模式下，潮气量会因为肺的阻力和顺应性而受到影响。最初，压力控制模式仅用于呼吸稳定的撤机患者，但是近年来已广泛应用于危重患者，其原因如下：
（1）正压模式下，吸气时气流的速度呈减速型，而容量控制模式下，气流的速度是恒定的，减速型可以使气流更好地分布、进行更有效的通气。
（2）容量控制模式可造成气压伤。调查发现，在肺顺应性差的患者如ARDS 患者，如常规用较大的潮气量可以造成平台压增高和肺损伤。当气道平台压大于2.94kPa（30cmH2O），且持续超过48小时可以引起肺损伤。
（3）在随机试验中，使用小潮气量（6ml／kg）与传统的方法（12ml／kg）相比，死亡率更低。
因此在肺顺应性较差的情况下应限制潮气量和压力。而压力控制型可以有效地控制气道内的压力。
【使用正压型呼吸机的并发症】
1.血液动力学改变。其程度取决于施加正压的大小、正压在不同呼吸周期中的持续时间，血管内的血容量和心血管的代偿能力等。正压通气下，回心血量减少，室间隔左移，肺血管阻力增加造成右心后负荷增加。正压通气对血液动力学的影响可以通过下述的努力而得到有效控制：尽量补足容量、减少气道峰压和平台压及PEEP，调整吸呼比。
2.气压伤。主要表现为气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。如果患者原来存在肺损伤，或者在使用较大的潮气量和PEEP、人机对抗、胸部进行有创操作等情况下，气压伤的几率大大增加。通过控制峰压和平台压，谨慎使用PEEP 和减少内源性PEEP，确保人机同步和保持正确的插管位置等，可较好地预防气压伤的发生。
【用物准备】
呼吸机、气管插管或者气管切开用物、氧饱和度监测仪、简易呼吸皮囊和面罩、吸痰装置。
【操作步骤】
1.连接呼吸机电源线、氧气和压缩空气至床边相应的接口。
2.打开呼吸机，检查环路连接是否正确和紧密。
3.选择合适的通气类型。如果患者的肺顺应性较稳定，可选用容量控制（定容）型；如果人机同步不佳，可考虑使用压力控制（定压）型。
4.确定通气模式。根据治疗目的选择合适的模式。
5.容量控制模式时，设置潮气量在8～12ml／kg，潮气量设定需要和呼吸频率相结合，以使分钟通气量（MV）保持在5～10L／min，PaCO2在35～45mmHg，气道峰压在3.43～3.92kPa（35～40cmH2O）。ARDS 等肺顺应性较差的患者，潮气量应设置在6ml／kg。压力控制型模式PSV 辅助时，压力的设定以潮气量达到8～12ml／kg，自主呼吸频率不超过20次／分为标准，随着撤机的进行，压力可以不断下调。
6.设定呼吸频率在10～20次／分，呼吸频率除了与潮气量设定相结合以达到通气目标外，还可以决定呼吸肌是处于休息还是锻炼状态。
7.调整吸呼比I：E，选择合适的吸气时间使患者和呼吸机达到很好的同步。不同呼吸机吸呼比的设定方法也不同，常见的设定有吸气时间比例、吸气时间、流速、峰流量等。如果用流速来设定，则开始可选择在50L／min，再根据吸气时间及患者是否与呼吸机同步而不断调整。成人的吸气时间一般为0.75～1秒。容量控制型模式I：E 通常在1：2或者1：3，用反比通气IRV 时，可以调至1：1，2：1或3：1。
8.设定触发灵敏度在－98～－196Pa（－1～－2cmH2O），大多数呼吸机根据压力来触发送气，数值设定越小，感知就越差，患者做功也就越大。如果呼吸机根据流量来触发，流量设定越小，感知就越灵敏，流速触发较压力触发呼吸机的反应更快，患者做功更少。
9.设定氧浓度。在氧分压未知的情况下，设定在60%～100%，再根据氧饱和度和血气分析进行调整，氧浓度一般应保持在50%以下，以免出现氧中毒。
10.设定PEEP。开始设定在0.49kPa（5cmH2O），再根据氧饱和度、氧分压及临床表现调整。PEEP 可以逐渐增加以使氧浓度降到50%以下。
11.设定报警参数：高压报警——高于实际气道峰压0.98～1.47kPa（10～15cmH2O）低压报警——低于实际气道峰压0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）高呼吸频率——30～40次／分高潮气量——高于设置的150～250ml低潮气量——低于设置的100～150ml高／低分钟通气量——高于／低于实际2～4L／min低PEEP ——低于设置98～196Pa（1～2cmH2O）窒息报警——呼吸暂停10～20秒或根据病情调整12.调整湿化装置。湿化器内放无菌蒸馏水，湿化液温度保持在35～37℃。也可以用一次性加温加湿器代替传统的湿化装置，使用一次性装置可以减少呼吸机相关性肺炎的发病率。此湿化装置可2～3天更换一次，痰量较多或有血性痰的患者不适合使用。
【呼吸机通气过程中的注意事项】
1.确保所有呼吸机的报警处于打开状态，以保证患者安全。
2.妥善固定人工气道，防止移位或意外脱出。
3.观察湿化液的温度，使吸入气体的温度保持在35～37℃。
4.及时清除环路内的积水，防止积水吸入患者气道。
5.床边准备呼吸皮囊及氧气装置，以备急用。
6.及时处理气道高压报警和低潮气量报警，时刻警惕气胸的发生。
7.及时清除呼吸道分泌物，每2小时一次给患者翻身或改变体位。
8.使用较高PEEP 的患者，应注意观察血液动力学的变化。
（金奇红 庄一渝）
第二部分 与呼吸相关的操作
操作11：呼吸困难患者的体位安置
【适应证】
使中度至重度呼吸困难的患者保持有效的自主呼吸并维持最佳的氧合状态。
【禁忌证和注意事项】
该体位仅适用于有意识且无气道阻塞的患者。
【操作步骤】
1.抬高床头至90°的直立位置。
2.患者的足部可用踏足板支持。可将患者的膝部用弹力绷带固定于床上以保持其体位（为避免腘窝处血管的长时间受压，弹力绷带仅限短时间使用），该体位称为高福勒（HighFowler）体位。
3.也可取端坐卧位，即让患者坐在床的边缘，双脚从床沿挂下；或者让患者坐在床中间，从大腿上方穿过病床放置一张可移动式的桌子。将桌子升高到患者较为舒适的高度，并在上面垫上枕头或毛毯。该体位对于因慢性阻塞性肺部疾患（COPD）引起呼吸困难的患者尤其有利，也称为三角台式体位。此外，该体位还有助于缓解肺水肿患者的呼吸困难。
【与年龄相关的注意事项】
儿科患者采用使其舒适的位置甚为重要。如让患儿坐在父母腿上或让父母在场，可减轻其焦虑状态，有利于自主呼吸。
【患者宣教】
采取使患者易于呼吸的体位是最为重要的。患者可能自然地会采取利于呼吸的较为舒适的体位，应让患者保持其选择的体位。
（张悦怡）操作12：动脉血气标本的采集
【适应证】
下列情况应采集动脉血标本进行血气分析：
1.患者存在呼吸系统疾病如COPD、ARDS、肺炎等。
2.患者有休克或心肺复苏后。
3.需要评估呼吸状况或呼吸治疗的效果。
【注意事项】
1.下列情况下要小心或避免穿刺：
（1）既往有该部位的手术史（如静脉切开或股动脉手术）。
（2）正使用抗凝剂或已知有凝血障碍的患者。
（3）穿刺部位的皮肤感染或其他皮肤的损伤（如烧伤）。
（4）侧支循环减少。
（5）严重的动脉粥样硬化。
（6）严重的肢体损伤。
（7）正进行溶栓治疗或即将采用溶栓治疗。
2.穿刺部位的选择。首选桡动脉穿刺，其次可选肱动脉。由于股动脉和股静脉的位置很接近，容易误采到静脉血，而且股动脉部位穿刺时更易出现并发症，故而作为最后考虑。
3.如果患者的吸氧状况发生了改变，应该在变化的20分钟后采血气，否则不能反映当前的吸氧状况对内环境的影响。
4.血气标本内不能混有气泡，否则会影响氧分压值。
5.对于需要频繁采取血气标本者，建议留置动脉导管。
【物品准备】
1～2ml针筒或使用采血气专用的肝素针筒、塞子、消毒棉签及PVP‐I、塑料袋和冰块、局麻药（必要时选用）、纱布、弹力绷带卷、一次性乳胶手套。
【患者准备】
1.向患者解释操作过程，取得患者的合作。
2.如果选择桡动脉作为穿刺部位，应进行艾伦试验来检查手的侧支循环的通.情况，从而选择合适的肢体进行穿刺。
（1）抬高患者的手和前臂几秒钟，让患者握拳、松拳数次，同时按压（阻塞）桡动脉和尺动脉直到手变白。如果患者意识不清或不合作，可将患者的手抬起，使其高于心脏水平并挤压，直到手变白。
（2）持续按压动脉的同时，让患者松开拳头和手。
