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第53章 认真慎重地对待败血症的治疗

败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环中并生长繁殖,产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染,临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征,部分可有感染性休克和迁徙性病灶,即使合适的治疗,死亡率仍然较高。

当不慎割破了手指,伤口逐渐红肿,一碰即痛,这是不是败血症?答案是否定的,大可不必担心,伤口肿痛是炎症所致,此时人体免疫系统的“护卫”会及时赶到。

轻微的割破可能会很疼,涂上碘伏或贴上创可贴就可以了。但是如果处理不当,伤口变得红肿流脓,这就是感染了。如果伴有发烧和发冷的症状,就有可能是细菌已经入血,这叫菌血症,还不是败血症。患败血症,意味着细菌进入血液后急速繁殖,以致免疫系统无法及时与其对抗,从而引发致命的感染。

引起败血症的因素,除了细菌的毒力很强外,人体自身的免疫能力也十分重要,过度劳累、营养不良、寒冷,都是发生败血症的潜在因素。当年国际主义战士白求恩就是手术中切破手指感染引发败血症,这与他当时的条件不无关系。因而在诊断和治疗败血症时,要通盘评估主、客观条件。

败血症治疗的主要关键在于:①彻底清除原发病灶和迁徙性感染病灶,以杜绝病原菌的来源;②使用有效抗生素以尽快消灭血液中所有细菌;③及早发现新的迁徙性病灶,随时予以彻底清除;④提高机体抵抗力,加强支持疗法,对于身体虚弱、迁徙病灶多、病势严重的患者,应多次输血、血浆、白蛋白或异种球蛋白;应保证足够的液体及营养需要;⑤对症治疗,体温过高时给予物理降温,发生惊厥时给予镇静药,必要时可考虑人工冬眠疗法;⑥周密细致的护理。

抗生素的选择和使用是非常关键的措施,治疗败血症,抗生素是首选药物,应及早采用,不能等待细菌培养结果的,一般应同时选用两种以上的抗生素,常需兼顾革兰阳性球菌及革兰低阴性杆菌,以后再针对培养出的致病菌及其对药物的敏感度,换上最合适的抗生素。对病情特别严重的病人,还应考虑是否加用肾上腺皮质激素。应用肾上腺皮质激素对败血症或败血症性休克是否有益,至今仍无定论,但应用大剂量甲泼尼龙(15~30毫克/千克)静脉注射,或相当于此剂量的其他制剂,并于2~4小时重复此剂量,有加强心脏收缩能力与稳定溶酶体膜的作用,可抵抗细菌毒素的损害。但由于它可使体内隐性感染病灶发展与播散,必须与足量有效的抗生素联合使用。因此,加用这类药物之前,应全面慎重考虑,一般仅短程(3~5天)治疗。三甲氧苄氨嘧啶(TMP)与抗生素联合使用,往往可以提高疗效,虽然TMP是老药,却因长期很少应用而呈现较好的敏感性。

败血症的抗生素治疗中,评估耐药性是重要的一环。一般地说,革兰低阴性杆菌耐药性较普遍,败血症可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氨基糖苷类联合应用。

对绿脓杆菌败血症宜用第三代头孢菌素与氨基糖苷类合用。对链球菌、肺炎球菌败血症宜首选青霉素或头孢菌素类。对厌氧菌败血症、脆弱类杆菌败血症可给予较大剂量氯霉素与甲硝唑合用。厌氧球菌败血症可用大剂量青霉素与甲硝唑合用。葡萄球菌败血症的问题比较复杂,如果抗生素使用不当,易造成种种治疗困难,如耐药菌株的产生和体内各种菌群失调,对各种细菌感染的诊断、治疗和预后产生不良的影响。选用抗生素时必须慎重考虑。近来多主张间歇性静脉给药。

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