第一节 药物治疗的原则
近五十多年来各种降压药和大型临床试验不断推出，由于循证医学证据的支持，高血压药物治疗策略不断更新。根据大量循证医学的结果，汇总成经典性的、四年一度的JNC和WHO或欧洲高血压治疗指南。2009年修订版《中国高血压防治指南》是中国卫生部和高血压联盟在最新循证医学的基础上修改制定的。高血压药物治疗必须首先遵循有科学根据的许多大规模临床研究即循证医学的结果，参考最新的高血压防治“指南”进行，遵循以下原则。
一、选择恰当时机开始药物治疗
按照指南分层治疗策略，掌握药物治疗的时机。高危及很高危病人：收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。其它高危及很高危病人，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。中危病人：先观察患者的血压及其它危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；收缩压持续在140-150mmHg或舒张压持续在90-99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
二、改善生活方式是药疗的基础
改变生活方式可以降低高血压、糖尿病、高脂血症的发病率，推迟或避免药物治疗引起的不良反应，如戒烟本身可降低死亡率。需要药物治疗的患者，良好的生活方式可提高降压药疗效。如减轻体重，把体重指数（kg/m2）控制在24以下可减少高血压以及其它心血管病的发病危险。措施包括减少饮食中钠盐和脂肪含量，增加蔬菜水果及含钾多含钙高的食物，增加及保持适当体力活动。
三、有效降低血压是药疗的原则
无论是传统还是新型降压药物，无论单药还是联合治疗，有效降压是各项临床研究多次重复验证的药物治疗的基本原则。对传统降压药利尿剂和β受体阻滞剂的研究证实，收缩压降低10－12mmHg和舒张压降低5－6mmHg可使脑卒中发病危险减少40％，冠心病减少16％，总死亡率减少20％。近年多个荟萃分析新型抗高血压药物，发现长效钙拮抗剂和转化酶抑制剂（ACEI）能显著减少心血管事件，主要与血压降低本身有关。HOT、FEVER、VALUE以及最近的ASCOT等临床试验均从不同角度进一步证实有效降压及降压达标已成为制定临床抗高血压药物治疗策略最重要最基本的原则，而降低收缩压比降低舒张压对于改善预后更为重要。
（一）平稳降低血压
为了有效地防止靶器官损害，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要求一天24小时内平稳降压。必须多次测量和纪录日间血压，必要时进行24小时动态血压监测。根据血压波动规律，尤其是夜间血压波动情况来调整服药种类、剂量和时间。尽可能服用中长效降压药物，以减少血压波动。值得注意地是，由于个体差异有的长效降压药不一定能维持24小时，为了保证患者血压的平稳性，甚至一天2～3次服用。
（二）尽早血压达标
降压达标是减少心脑血管事件的关键！药物治疗的益处主要来自于血压降低本身，降压外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%。血压降得越低，危险降低得越多，危险越高的人群血压达标越重要。病人年龄、心血管危险程度、有无合并症及是否患有其它疾病，不同的高血压患者的目标血压不一样。只有积极控制血压，使血压达到相应的目标水平，才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害，减少心血管事件及降低死亡率，提高患者生活质量的目的。不同人群的血压目标值如下：
1、青年低危患者，血压降至1g/d）的高危患者血压降至<125/75mmHg；
7、老年单纯收缩期高血压：为了保证舒张压不过低，只能将收缩压稍稍降低，血压保持在140～150/65～70mmHg。尽可能收缩压＜140mmHg，舒张压65～70mmHg。
8、合并脑卒中患者：血压应该平稳下降，达到适中水平。过高会加重动脉硬化，甚至血管破裂；过低会引起脑供血不足，甚至缺血性脑卒中，目标血压140～150/80～90mmHg。
9、合并冠心病患者：舒张压应维持在80mmHg左右，以满足冠状动脉血液供应。
四、遵循个体化原则
高血压病因复杂，每个病人所处的环境因素、自身心血管危险因素和靶器官损害不同。因此，必须在“指南”的标准和“个体”之间取得平衡，遵循个体化原则制定治疗方案。个体化治疗是指依据高血压临床特点以及心血管危险因素、靶器官损害和相关临床疾病制订药疗方案。选择那些有益的降压药物，避免那些不利的降压药。
（一）控制多重危险因素
心血管疾病的发生和发展有一个系统的过程，吸烟、高血压、血脂异常、肥胖以及近来为人们关注的代谢综合征等危险因素可看作是疾病的上游，有时在一个人身上可集中多种危险因素。心血管疾病从危险因素到出现临床症状，这中间大概需要几十年的时间。有相当多的病人从来没有症状和先兆，突然发生心肌梗死、脑卒中甚至意外的死亡。吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血病危险因素越多、程度越严重，心血管病绝对危险就越高。积极干预这些危险因素，有利于增强高血压防治效果，危险因素越多越重，干预力度就应该越大。例如，ASCOT-LLA研究对3种以上危险因素的高血压患者，在降压的基础上加他汀类药物降脂治疗比单一降压治疗更能改善预后，明显降低心血管的危险性，可以减少1／3的心血管疾病的发病。近年来越来越多的证据表明对于有心脏事件既往史或心血管病高危者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险。但目前这类药物用得太晚、太少、太短。
（二）重视保护靶器官
降压达标与心脑肾靶器官保护是抗高血压治疗的主要目的。心脑血管不良事件是高血压对心脑肾等靶器官损害的直接后果。降低血压是保护靶器官的根本治疗。降压药物是否有降压以外的靶器官保护作用呢？许多来自替代终点（如脑卒中、左室肥厚、尿微量蛋白尿及新发糖尿病等）的研究，为不同高危人群选择降压药物提供了依据。虽然许多荟萃分析和临床试验结果显示心血管获益的长远效果在各类降压药物间没有差别，即使存在，也可能来自于降压水平的差异。但是HOPE试验首次提出了ACEI具有降压以外心脏保护作用的观点，随后LIFE研究等指出ARB对2型糖尿病肾病有保护作用，可逆转左室肥厚，再次强调了某些降压药有降压以外的心脏保护作用，且各类降压药物对靶器官的保护可能有所不同。
五、坚持长期治疗原则
高血压病是一种终身性疾病。一经确诊，即使血压降至正常，也需要长期以至终身治疗。原则上来讲高血压病人不能轻易停止药物治疗，有糖尿病、心血管病和脑血管病的高血压患者，以及极高危的高血压患者更不存在停药的问题。只有低中危高血压人群，可以采用非药物防治措施为主，口服一段时间降压药物后，如果血压正常，可以尝试能否停药，但是非药物防治措施始终不能停。
第二节 药疗治疗方案
高血压药疗方案的包括单药治疗和联合治疗。首先根据适应症进行选择其中一种方案，一般血压轻度升高的低危或中危患者，首选低剂量单药治疗；血压显著升高的高危/极高危患者，首选2种药物联用低剂量治疗。观察一段时间，如果血压没有达到目标值，通过增加降压药物剂量、调换或者增加降压药物种类的办法，优化治疗方案，争取血压达到目标。
3．联合用药是血压达标的保证
一、“量体裁衣”的单药方案
（一）“1级、Ⅰ期和低危”—单药降压的适当时机
对于那些收缩压在140～159mmHg或 舒张压 90～99mmHg的1级高血压、没有靶器官损害的高血压Ⅰ期以及危险程度属于低危的高血压病人，可考虑选择单药治疗方案。
（二）“选择优势、重视保护”—单药降压的一线药物
1、以前重视利尿剂或β阻滞剂
从1977～1984年美国国家联合委员会(JNC)在JNC I和Ⅱ指南中提出以利尿剂做为高血压治疗的第一线药物，从1984～1988年JNC Ⅲ提出利尿剂和β受体阻滞剂作为一线治疗，1988～1999年JNC ⅣI～Ⅵ提出个体化治疗方案，但仍推荐利尿剂与β受体阻滞剂为首选基础用药。如病人对利尿剂或β阻滞剂不耐受或无效，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。2003年JNC-Ⅶ修改了JNC-Ⅵ强调利尿剂与β受体阻滞剂为一线用药的观点，提出小剂量利尿剂为首选基础用药。
世界卫生组织-国际高血压联盟（WHO-ISH）认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、α-阻滞剂；病人的初始治疗，如果没有用其它药物指征，应优先选择利尿剂或β阻滞剂。
2、目前重视选用优势药物
《中国高血压防治指南》（2009年修订版）指出六类主要降压药，即利尿剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）和α受体阻滞剂都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，但将各种抗高血压药物的相对优势予以明示，主张优先选择优势药物。
（1）预防脑卒中。CCB类预防脑卒中最突出。ASCOT和FEVER等试验及荟萃分析均证实，CCB可以通过提高降压达标率和控制率降低卒中发生。且能改善认知功能和减少老年性痴呆，以及抗动脉粥样斑块发生。NORDIL试验中CCB降低收缩压的幅度小于传统药物3.1mmHg，但脑卒中的发生危险低于传统药物，提示CCB预防脑卒中的优势可能来自于降压以外的作用，但目前缺乏更多的证据。LIFE研究首次对ARB类药物降低脑卒中危险的降压外作用给予了充分肯定， 氯沙坦在具有与阿替洛尔相同的降压作用的同时，主要终点心血管事件、心肌梗死和脑卒中的发生显著性降低；对于既往有房颤史的患者，卒中发生的相对风险减少45%。最近《Stroke》杂志发表的MOSES研究指出，ARB类药物依普沙坦对卒中的二级预防效果优于钙拮抗剂尼群地平，尽管两药的抗高血压效果相似。该研究再次支持了ARB类药物具有降压以外血管保护作用的观点。
（2）逆转左室肥厚（LVH）。LVH是高血压患者常见的靶器官损害，与恶性心律失常、心力衰竭等不良事件密切相关。循证医学证据支持ACEI与ARB逆转左室肥厚的作用。LIFE研究超声心动图显示，ARB组患者左室肥厚改善要比β-受体阻滞剂明显。进一步分析发现，药物治疗逆转左室肥厚与心血管事件的降低密切相关，是独立于收缩压降低的预测因素。
（3）延缓或减轻肾脏损害。肾素－血管紧张素系统（RAS）及激肽释放酶-激肽系统（KKS）在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。RAS系统中的AngⅡ作为重要成分，不仅收缩血管，通过醛固酮保钠排钾，尚存在氧化应激、促炎、促增殖作用。ACEI与ARB 阻断了AngⅡ的效应，降低球内压，抑制肾脏纤维化。高血压和蛋白尿都是肾脏预后不良的独立危险因素，大量临床试验已经证实ACEI和ARB可以降低蛋白尿，延缓GFR下降，显著减少肌酐升高，减低终末期肾病（ESRD）或死亡的危险。
高血压合并糖尿病降压治疗的重点是严格控制血压使其达标。尽管循证医学已经证实利尿剂，β-受体阻滞剂，ACEI、ARB和CCB类均对糖尿病患者安全有效，但利尿剂和β-受体阻滞剂的不良代谢作用引起人们的关注。近年一系列研究显示，ARB类药物对糖尿病人有独特作用。MARVAL研究结果显示：缬沙坦与氨氯地平降压效能相当，但缬沙坦逆转2型糖尿病伴高血压患者微量白蛋白尿的作用明显优于氨氯地平。VALUE研究结果发现缬沙坦组比氨氯地平组显著减少新发糖尿病23%。RENAAL和PRIME研究（包括IRMA2和IDNT研究）证实了氯沙坦和伊贝沙坦降低糖尿病人蛋白尿和血清肌酐的有益作用。基于已有临床试验证据，2003欧洲高血压治疗指南中明确指出，1型糖尿病患者中应用ACEI、2型糖尿病患者中应用ARB具有肾脏保护作用，正常血压高限的2型糖尿病患者有时单药治疗即可达到目标血压，应首选应ACEI或ARB，1型或2型糖尿病患者发现微量蛋白尿无论血压水平如何都是降压治疗的适应证，尤其适合ACEI或ARB。
（4）冠心病（CHD）。ACEI在心肌梗死后患者中的治疗地位已被广泛接受，HOPE研究进一步明确了在冠心病和动脉粥样硬化高危患者中应用雷米普利，可显著降低心血管事件的联合终点、心血管死亡、心梗和脑卒中危险；2003年EUROPA研究又发现对病情稳定的冠脉疾病（CAD）患者，ACEI培哚普利可降低心血管疾病、心梗和心脏骤停的风险达20%，并降低致死和非致死性心梗达24%。因此目前认为ACEI适用于所有CHD患者。但2004年PEACE研究并没有显示ACEI群多普利对低危冠心病患者的长期预后有改善作用，但是分析其入选对象发现，PEACE研究入选的CHD患者基线血压较EUROPA研究对象低，ACEI的剂量较小，安慰剂组还有相当比例的患者服用了开放标签的ACEI。因此不能否认长期ACEI对改善CHD患者预后的结论。ARB类药物对CHD治疗的作用至少与ACEI类具有同等的功效。VALIANT研究与OPTIMAAL研究结果相似，验证了ARB类药物缬沙坦和氯沙坦减少心梗后死亡率的有效性、安全性和良好的耐受性。
3、现代趋向选择RAS阻滞药
大量循证医学证据证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）阻滞剂具有独特的降压外靶器官保护及改善糖代谢作用。美国JNC Ⅶ指南、欧洲高血压指南及《中国高血压防治指南》（2009年修订版）均在大量循证医学证据的基础上肯定了RAS系统阻滞剂—ACEI和ARB在高血压治疗中的重要地位，尤其对于那些合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾病等并发症及那些具有高危因素的高血压患者，RAS系统阻滞剂更成为不可或缺的一线药物。
（三）“重视安全、考虑药效”——单药降压的四项原则
根据降压药不同作用，按照“安全治疗”、“优势治疗”、“阶梯治疗”和“时间治疗”四原则，为不同临床情况的病人制订个体化用药方案，即“量体裁衣”和“对证用药”。
1、“安全治疗”的原则——避免禁忌症，选“药”不选“毒”
“安全有效就是最好”。降压药物的选择原则就是有效性和安全性的统一，即在保证安全的前提下有效降压。因此，选择降压药时，应该首先考虑的问题是是药物的禁忌证有哪些，患者有无这些禁忌症。患者如患有所选药的禁忌症，就坚决不能使用；否则就会损害健康甚至威胁生命，是“毒药”。有时，虽没有绝对禁忌症，但存在应该小心或者限制使用的情况，此时应谨慎使用。详件常见降压药的禁忌症和适应症表。
2、“优势治疗”的原则——针对适应症，选“强”不选“弱”
选择降压药时，对患者存在的心血管危险因素，合并的靶器官损害，并存的心血管病、肾脏病及糖尿病及高血压临床分型等进行综合考虑十分重要，应该优先选择那些降低心血管病发病率和死亡率证据力强的“优势药”。比如，预防卒中：ARB优于β受体阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACE抑制剂或ARB优于其它类；改善左心室肥厚：ARB优于β受体阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β受体阻滞剂等。
3、“阶梯治疗”的原则——起始小剂量，选“佳”不选“差”
选好降压药物后，小剂量起始使用一段时间，以便了解药物疗效和病人耐受性。如血压达标，可以根据病人的反应和年龄逐步递增剂量，以获得最佳的疗效；如血压不能达标，增加剂量至足量；如仍不能使血压达标，则换用另一种药物，从小剂量开始使用，逐渐增加至足量；如仍无，可考虑改用联合药物治疗。
4、“时间治疗”的原则——遵循时间学，选“合”不选“分”
选择降压药物要求做到“三适宜”：适宜的药物选择、适宜的药物剂量和适宜的服药时间。其中，适宜的服药时间必须遵守高血压的时间治疗学。时间治疗学就是根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发生节律，达到优化治疗、减少不良反应的目的。高血压的时间治疗就是根据高血压患者血压波动节律特点，选择合适的药物及合理的给药时间或通过特定的给药技术，使药物作用与血压波动节律吻合一致，从而达到恢复血压的“正常”节律、降低血压变异、安度清晨危险，优化治疗效果、降低不良反应的目的。
（1）时间治疗学对血压测量的要求：不单凭一次或上午诊所血压来判断全天的血压状况，根据动态血压监测+家庭自测血压，使血压测量的“盲区”变成“明区”，了解全天候的血压情况。
（2）时间治疗学对服药时间的要求：血压波动规律包括峰谷情况，有无血压高峰和低谷，峰谷出现在时间以及高血压属于勺型还是非勺型等血压类型；降压药作用特点包括药物起效速度是速效还是缓慢释放，药物作用时间是短效、中效还是长效等。“时间治疗学”要求按照血压波动规律及降压药作用特点合理地选择服药时间，使24小时血压平稳，服药时间有“五个至关重要”：平稳控制 24 小时血压至关重要，理想控制夜间血压至关重要，避免清晨血压急剧快速升高至关重要，降低血压变异至关重要，将非勺型血压变为勺型血压至关重要！
（四）“知其弱点、严密观察”—警惕单药降压的不良反应
单药降压往往只能针对高血压复杂的发病机制的一种进行调整，血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制，使血压回升，且药物加量至剂量—反应性平台期后，再增加剂量则不仅不会增加疗效，反而会导致不良反应显著增加。了解各种降压药可能引起的不良反应和副作用，在长期大剂量单药降压时，要知其弱点，做好预防，严密观察、及时发现。
1、心脏抑制
这种不良反应主要见于β受体阻滞剂和非双氢吡啶类钙通道阻滞剂单用或联用时。
（1）β受体阻滞剂：该类降压药具有潜在的负性变时、变力作用，若用量不当，极易发生心脏传导阻滞。因此，应采用极低剂量起始、逐渐缓慢加量的方法，长期应用还要避免骤然停药，以防血压反跳、发生“撤停综合征”。
（2）钙通道阻滞剂：该类降压药可以分为两大类，其中以硫氮卓酮和维拉帕米为代表的非双氢吡啶类会减弱心肌收缩力，还作用于窦房结、房室交界的钙通道，导致心率减慢和房室传导阻滞。
2、代谢异常
（1）易致低血钾的利尿剂：利尿剂及一些含利尿剂成分的复方制剂易致低血钾，低血钾可导致心律失常，使心血管病事件发生率及死亡率增高。
（2）易致高血钾的降压药：保钾利尿剂，特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯以及ACEI会导致高血钾。因此，对于服用ACEI和(或)螺内酯的患者， 尤其是对于老年人、基础肾功能欠佳者应密切注意血钾变化。
（3）易致其它代谢紊乱的降压药：利尿剂和β受体阻滞剂还可能对血脂、血钠、血糖、血尿酸代谢产生不利影响。
3、肾脏损害。高血压患者的肾脏小动脉常处于收缩状态，肾血管阻力增高，这是导致良性小动脉性肾硬化发生的重要原因。因此，可能引起肾脏小动脉收缩的降压药(如低压唑，胍乙啶等)皆不宜应用。
4、性功能障碍。这一不良反应在我国尚未引起足够的重视。在抗高血压药物中，最常引起男性勃起功能障碍的主要是利尿剂和β受体阻滞剂。因此，在使用这两类药物时，要特别注意30～70岁男性患者的性功能改变问题。此外，螺内酯、哌唑嗪、甲基多巴等也可能引起男性性欲减退、勃起功能障碍、乳房发育、射精延迟等不良反应。ACEI和CCB可能会造成供血不良性勃起功能障碍，停药6～8周后一般可改善。
二、“优势互补”的联合方案
联合降压是指两种或两种以上抗高血压药物同时应用，以达到控制血压的目的。2007ESC/ESH高血压指南强调首选单药降压观念已经过时，大多数患者需要联合用药方案。
（一）联合降压的优势
高血压之所以控制困难，最主要的原因是发病机制的多元复杂性，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面。单药治疗血压达标率最高不超过60%，多数患者需联用多种药物才能使血压达标。ALLHAT研究起始为单药治疗，一年随访时各组血压达标率仅为42%-60%，四年随访时单药治疗者仅为36%，2种药物者为35.2%，3种药物者为27.3%，其血压达标率提高至54%-69%。例如， A氯沙坦（“科素亚”）单一用药有效率仅58%～60%，与利尿剂双氢克尿噻合用（“海捷亚”）有效率达78%～80％。HOT，ASCOT等研究证实联合用药可以提高降压达标率到75-90%。
联合降压具有单药降压难以比拟的优势，即有助于干预各种主要血压维持机制，消除由于个体遗传差异而引起的对药物的不同反应，添加或补充药理作用，又可以中和不同药物引起的不良反应，防止单药降压时血压降低触发的代偿反应，降低单一药物剂量，将不良反应降至最小，同时也具有较高的效价比。经过一系列循证医学的验证，联合治疗已成为血压控制达标的基本策略。
（二）联合降压的时机
美国JNCVII认为当血压比目标血压≥20/10mmHg时，初始治疗即应采用两种药物联合。2003年欧洲高血压指南也指出大多数高血压患者需要联合治疗才能使血压达标，根据基线血压水平及合并的危险因素，低剂量的单一药物或2种药物低剂量联合治疗均可作为高血压治疗的起始治疗。那些血压升高显著、心血管危险多及靶器官损害的高血压患者，更应该积极采用联合降压。
1、“血压水平高、用药可联合”。美国JNC Ⅶ指南指出：“为使血压达标，大多数高血压患者需要联用2种或2种以上的抗高血压药物。如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种或以上抗高血压药物联用，可以分别处方、也可以使用复方制剂。” 那些单药降压不能控制者和2级以上的高血压患者，多需要联合降压。 调查发现抗高血压药物的联用是治疗高血压的主要手段，1-2级高血压需要联合用药约占40%，2级高血压则占60%，3级高血压约有82%的患者需要使用2种以上药物，51%的患者需要3种以上药物。
2、“危险因素多、用药需联合”。存在多种心血管危险因素的高血压病人或高危患者，一般需要联合药物治疗。如高血压合并糖尿病或者高血压合并肥胖等，患者至少应用两种以上的降压药物，否则血压难以达标。
3、“并发症出现、用药必联合”。联合降压应较单药降压更能加强对靶器官的保护作用。当高血压并发靶器官损害或者并存心血管、肾脏等疾病时，必须联合应用多种降压药。
（三）联合降压的原则
联合降压时，应该按循证医学结果，参考高血压防治指南，按照“作用协同、优势互补”、“不宜过多、避免重复”、“剂量适当、长短结合”的原则，制定“个体化”高血压药疗方案。
1、作用协同、优势互补。临床联合用药，一般按由大量循证医学结果得出的六角形联合用药图形，选择实线联线来做线，进行降压药的配伍。实线代表普通高血压人群首选的联合用药；方框表示经对照干预试验证明此类药物有益WHO/ISH主张依据DASH原则进行联合降压治疗：direct(自动调整)、adrenergic mechanism(肾上腺素机制)、salt(钠)、humors/hormones(神经激素，包括血管紧张素Ⅱ、肾素、内皮素等)。无论是六角形连线还是DASH原则，都是从不同角度和不同机制选择抗高血压药物，发挥药物协同作用，通过互补的血流动力学和体液效应使血压降低更显著，对靶器官产生协同和特异性的保护作用；抑制一个系统的升压作用的同时也抑制另一系统的反射性反应，对抗有害作用，降低不良反应。例如，ACEI和利尿剂联合可以从不同角度协同调节肾素-血管紧张素系统：利尿剂反射性引起RAS激活，而ACEI抑制RAS激活；ACEI引起血钾升高，利尿剂引起血钾降低。
2、不宜过多、避免重复。联合降压时，使用的药物品种数不宜过多，切忌盲目地不断往上加药，以避免复杂的药物相互作用；注意把无效的药物剔除，否则在长期联合用药中很易混杂着一些无效的降压药；也要避免联合应用原理相近的药物，如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)合用以及双氢克尿噻（HCT）与氨苯蝶啶合用无协同降压作用。复方降压片与珍菊降压片都含中枢神经抑制剂以及复方罗布麻（含胍乙啶）与a、β受体阻滞剂合用时，尤其对老年人易引起体位性低血压。
3、剂量适当、长短结合。联合降压时，要掌握好剂量，尽量“少”而“精”，主张低剂量联合，每种药剂量不大，但又相加或者协同作用；其不良反应可以相互抵消，至少不重叠或相加。选择峰效应时间不同的降压药，如长效降压药和短效降压药联合应用即能增加降压效果、平稳降压，又能延长降压时间。
（四）联合降压方案举例
联合用药的方法可参考Cambridge AB/CD法则，A是指ACEI和ARB，B指β阻滞剂，C指钙离子抗击剂（CCB），D指利尿剂。其中AB两类药物抑制肾素系统活性；CD两类药物激发肾素系统活性。
1、两药联合优选方案
（1）A+ C方案——ACEI/ARB+CCB：
CCB与RAS系统阻滞剂联合应用通过不同的机制降低心血管细胞内的钙水平，协同增强其扩张血管、逆转心血管重构及保护靶器官作用；CCB的利钠作用与ACEI互补；CCB主要扩张入球小动脉而ACEI主要扩张肾脏出球小动脉；两者均不影响糖和脂代谢；双氢吡啶类CCB常见的由于扩张动脉引起静脉回流受阻导致的踝部水肿不能被排钠利尿剂所抵消，但可以被能同时扩张小动脉及静脉作用的ACEI/ARB减轻或者消除。ASCOT研究充分证实ACEI与CCB联用方案在降压及心血管保护方面均优于β受体阻滞剂与利尿剂联用方案。再加上其有效性和安全性，临床应用较广泛。
（2）A+ D方案——ACEI/ARB+利尿剂
利尿剂减少血浆容量，减轻心脏负担；同时造成体内钠负平衡，尤其是血管平滑肌细胞内的钠负平衡，使小动脉舒张，外周阻力下降，从而降低血压；但是血浆容量降低会激活RAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用。利尿剂能激活RAS系统从而使ACEI/ARB的作用更明显。ACEI/ARB可以抑制RAS系统，从而与利尿剂产生降压的协同作用；ACEI/ARB能逆转左心室肥厚，对肾脏有保护作用，二者合用特别适用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。同时，RAS系统阻滞剂还可抵消利尿剂因醛固酮增加引起的低血钾等不良反应。因此，两者合用既加强了降压作用又减少不良反应。根据JNC Ⅶ 指南噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，由于ACEI/ARB对靶器官的全面保护、对糖代谢的改善及不良反应罕见等一系列独特优势，使ACEI/ARB＋利尿剂的组合，如缬沙坦+氢氯噻嗪（HCTZ）已成为联合降压队伍中一支人气不断飙升的生力军。
（3）B+C方案——β受体阻滞剂+双氢吡啶类CCB
β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗双氢吡啶类CCB的心率加快的副作用；双氢吡啶类CCB具有扩血管及轻度增加心输出量的作用，在降压的同时，可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响。
（4）C+D方案——CCB +利尿剂
过去认为CCB与利尿剂合用无协同降压作用，这是错误的。双氢吡啶类CCB与利尿剂合用已被大规模临床试验如“Sys-Eur”，“ HOT”，“ ALLHAT”等所证实，非双氢吡啶类CCB与利尿剂合用也有协同作用，如地尔硫卓与双氢克尿噻（HCT）合用后血压达标为75％，而单用HCT为50％，单用地尔硫卓为57％。目前，利尿剂与CCB组合是常用联合降压一线用药。
2、两药联合特选方案
以下组合方案并不常用，但在治疗相关疾病等特殊情况下也可考虑应用。
（1）A+ A方案——ACEI+ARB
一般降压不采用此组合方案。因为在降压疗效上该两药由于都阻断RAS作用，很少有协同作用，研究发现当服用ARB厄贝沙坦，4周有效者加服ACEI雷米普利，未见疗效进一步增强。在单用厄贝沙坦无效者合用雷米普利仅部分人由无效到有效，但这是单一雷米普利作用，还是两药协同作用尚待进一步研究。对严重高血压合并慢性充血性心衰或蛋白尿病人才合用，例如“CALM”试验研究发现坎地沙坦加赖诺普利不但血压明显下降，同时蛋白尿也进一步减少。
（2）A+ B方案——ACEI+β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能部分抑制肾素分泌，使血管紧张素原转变为AⅠ减少，从而间接使AⅡ减少，由于造成ACEI作用底物减少。因此，β受体阻滞剂可能抵消ACEI或ARB的降压作用。反之，ACEI由于抑制AⅡ形成使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，从而对肾素抑制的负反馈减弱，因此，ACEI也抵消了β受体阻滞剂抑制肾素的作用。尽管，对冠心病、心衰病人常合用此二类药物，但在降压作用上该两药很少有协同作用，因此一般高血压病人不主张采用此组合方案。
（3）B+ B方案——双氢吡啶类CCB+非双氢吡啶类CCB
由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。
（4）B+ C方案——β受体阻滞剂+非双氢吡啶类CCB
非双氢吡啶类CCB(地尔硫卓和维拉帕米)一般不宜与β受体阻滞剂联用，尤其在有心功能减退、房室传导阻滞者或心动过缓者。惟有当高血压病人心功能基本正常但交感活性亢进伴高甘油三酯血症，有胰岛素抵抗状态者由于不宜服用较大剂量β受体阻滞剂可服1／4常用量的高度选择性β受体阻滞剂如比索洛尔，加缓释地尔硫草能有效地既减慢心率又不影响其代谢。
（5）B+D方案——β受体阻滞剂+利尿剂
β受体阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性和增快心率作用，而利尿剂的排钠，减少血容量的作用可抵消β受体阻滞剂促肾储钠作用，从而增强降压疗效。在降低外周血管阻力方面，两药具有协同作用。因两类药对血脂和血糖代谢有影响，临床上不宜长期使用。
（6）D+D方案——排钾利尿剂+保钾利尿剂
安体舒通与双氢克尿噻或速尿合用有明显加强降压及减轻排钾作用。
3、其他两药方案
（1）α1受体阻滞剂与非双氢吡啶类CCB合用：如，特拉唑嗪加缓释异搏定。
（2）α、β受体阻滞剂与双氢吡啶类CCB合用：如，如阿尔马尔加非洛地平。
（3）α1受体阻滞剂与利尿剂联用：两类药合用可使扩张血管作用加强，有利减轻α1受体阻滞剂的肾潴钠作用。在降低外周血管阻力方面，两药具有协同作用。
（4）硝酸酯类与ARB、CCB、利尿剂合用：单独口服硝酸酯类药物的降压疗效随个体敏感性不同差异很大，一般只有大剂量使用才有降压作用。对老年性收缩期高血压（ISH）病人与ARB、CCB、利尿剂合用时有时明显降收缩压，使脉压变小，收效较其它组合更明显。
4、三药联合方案：三药联合方案多用于治疗顽固性高血压。
（1）ACEI+噻嗪类利尿剂+选择性β受体阻滞剂。
（2）CCB+ACEI+噻嗪类利尿剂。
（3）ACEI+CCB+噻嗪类利尿剂+α受体阻滞剂。
（4）利尿剂+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。
我们该如何结合高血压具体的临床类型去制订药疗方案？
我们该如何兼顾高血压并存的各种因素去选择降压药物？
