喘证
喘证是以呼吸困难，气息急促，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征的肺系疾病的一种病变。可见于某些急、慢性疾病过程中，常为某些疾病的重要主证和论治的中心。因此，它所涉及的范围比较广泛。
一、病因病机
喘证常由多种疾患引起，病因很复杂，常见的病因有外邪犯肺、痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等，致使肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。
（1）外邪犯肺：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。
（2）痰浊内蕴：凡急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生；或脾失健运，痰浊内生，上干于肺，阻遏气道，气机不利，肃降失常，常为喘促发生的重要内因。
（3）情志失调：情怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气闭阻，或郁怒伤肝，肝气横逆乘于肺脏，肺气不得肃降；升多降少，气逆而喘。
（4）久病劳欲：久病肺弱，咳伤肺气，肺气虚衰，气失所主，而发生喘促。肺气不足，血行不畅，又可致气虚血瘀，致使喘促加重。
若久病迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛溢，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。
本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，病可及于心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既济，又心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。
二、临床表现与诊断
1．临床表现
呼吸困难为喘证的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸迫促，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼扇动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高痰涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表乏力以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。
2．诊断
（1）以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。
（2）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。
（3）两肺可闻及干、湿性哕音或哮呜音。
（4）查血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。
（5）鉴别诊断：喘证主要与气短、哮病相鉴别。
三、辨证施治
1．实喘
（1）风寒束肺型
【辨证】咳嗽、气喘、胸闷、痰色白而清稀，口不渴；初起多见兼恶寒发热无汗头痛、喉痒、鼻痒等症。舌质不红，舌苔薄白，脉象浮紧。
【施治】辛温解表，宣肺平喘。
【方药】麻黄汤：麻黄（去节）9g，桂枝6g，杏仁（去皮尖）6g，炙甘草3g。
【加减】如表症不重，可去桂枝；喘甚加苏子、前胡降气平喘；痰多加半夏、橘红或制南星、白芥子燥湿化痰；胸闷加枳壳、桔梗、苏梗；如得汗后喘尚未平，汗出恶风，脉浮缓者，可用桂枝加厚朴杏子汤调营卫而兼下气平喘。
（2）外寒内饮型
【辨证】喘息，咳嗽，痰多稀薄如水状，恶寒，发热无汗，形寒肢冷，背冷，面色青晦，口不渴或渴不喜饮。舌苔白滑，脉弦紧。
【旋治】温肺散寒，解表化饮。
【方药】小青龙汤：麻黄（去节）、半夏（洗）、桂枝（去皮）、芍药9g，细辛、干姜、甘草炙、五味子各6g。
【加减】如咳喘重者，加杏仁、射干、前胡、紫菀；痰鸣，咳喘不得息，可合葶苈大枣泻肺汤；兼烦躁面赤，呛咳内热者，小青龙汤加生石膏、芦根，药煎好后，稍凉服。
（3）痰湿壅肺型
【辨证】气喘、咳嗽、痰多而黏腻，咯吐不利，胸中满闷，恶心。
舌苔白腻，脉滑。
【施治】祛痰降逆，宣肺平喘。
【方药】三子养亲汤合二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子、枳壳、杏仁各9g，苏子、米仁各12g，甘草6g，生姜3片。
【加减】口腻纳呆，胸闷脘痞者，加苍术9g，厚朴9g；痰涌量多，不能平卧者，加葶苈子9g，皂荚子6g；咳痰黄稠量多者，加制胆星9g，天竺黄9g，知母9g，瓜蒌9g，黄芩9g，鱼腥草12g；气逆喘促者，加前胡9g，厚朴9g，当归9g，肉桂3g，沉香3g。
（4）风热犯肺型
【辨证】发热，恶风，有汗，口渴欲饮，咳喘气粗，痰黄稠。舌尖红，苔薄黄，或薄白而干，脉浮数。
【施治】祛风清热宣肺。
【方药】麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、紫菀、款冬花、牛蒡子各9g，石膏15～30g，甘草、桔梗各6g。
【加减】气急喘促较甚者，加射干6g，广地龙、白果、山海螺各9g；咳嗽较甚，喉痒气逆者，加蝉衣3g，僵蚕6g，象贝母9g；咽红痛，口舌干燥者加桑白皮、连翘、黄芩、知母各9g；痰黄稠咯吐不畅者，加桃仁6g，冬瓜子9g，芦根15g，葶苈子9g；胸闷气逆便结者，加瓜蒌、枳壳、莱菔子各9g。
（5）燥热伤肺型
【辨证】发热，恶风，咳喘气急，痰少而咯吐不易，胸臂疼痛，痰中带血，口干，鼻干，大便干结。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数。
【施治】清金润燥，宣肺平喘。
【方药】清燥救肺汤：桑叶12g，石膏、阿胶（烊化）、麦冬、枇杷叶各8g，胡麻仁4g，人参5g，杏仁6g，生甘草3g。
【加减】如喘咳痰稠，大便不通苔黄脉实者，可加莱菔子、葶苈子、牵牛子、大黄等。
（6）痰热壅肺型
【辨证】喘急面红，胸闷炽热，口干，痰黄而稠，或白而黏，咯吐不利。舌苔厚腻而干舌质红，脉滑数。
【施治】清热化痰，宣肺平喘。
【方药】麻杏石甘汤：麻黄6g，杏仁9g，生石膏24g，甘草6g。
【加减】如里热重，可加黄芩、大青叶、板蓝根、七叶一枝花；如喘甚痰多，可加射干、桑皮、葶苈子；便秘腹胀加草决明、瓜蒌仁、大黄。
（7）外寒里热型
【辨证】恶寒发热，无汗或有汗不多，喘急烦闷，痰黄而浓，咳吐不利，口渴。舌尖红舌苔薄白微黄，脉浮数。
【施治】解表清里，化痰平喘。
【方药】定喘汤：麻黄9g，白果、黄芩各15g，苏子、法半夏、款冬花、杏仁各12g，桑白皮18g，炙甘草6g。日1剂，水煎，分3次饭前服，2周为1个疗程。
2．虚喘
（1）脾肺两虚型
【辨证】喘促短气，乏力，咳痰稀薄，自汗畏风，面色苍白，舌红不甚，脉细弱；或见面红，口干，咽喉不利，盗汗，舌红少苔或剥，脉细数；或兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，或大便不尽感，肌肉瘦削，痰多。
【施治】健脾益气，补土生金。
【方药】补中益气汤合生脉散：黄芪18g，人参10g，炙甘草9g，白术、麦冬各15g，当归、陈皮、升麻、柴胡，五味子各6g。
（2）肾阳虚衰型
【辨证】喘促日久，呼多吸少，稍一活动则其喘更甚，呼吸不能连续，神怯，汗出，肢冷，腰酸，夜尿多，面浮，胫肿，精神委顿，痰多清稀。舌质淡，脉沉细无力或弦大而虚。
【施治】温肾纳气。
【方药】金匮肾气丸：地黄108g，茯苓78g，山药、山茱萸（酒炙）、牡丹皮、泽泻、桂枝、牛膝（去头）、车前子（盐炙）各27g，附子（炙）4．5g。以上10味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末加炼蜜35～50g与适量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加炼蜜110～130g制成大蜜丸。
（3）肾阴不足型
【辨证】喘促气短，耳鸣，腰酸，动则喘甚，口干，心烦，手足心热，面赤，潮红，盗汗，尿黄。舌质红，脉细数。
【施治】滋阴填精，纳气平喘。
【方药】河车大造丸：熟地黄、龟甲（制）各200g，杜仲（盐炒）、黄柏（盐炒）各150g，紫河车、天冬、麦冬、牛膝（盐炒）各100g。以上8味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末用炼蜜30～40g加适量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加炼蜜80～100g制成小蜜丸或大蜜丸。
四、辅助治疗
1．成药方
（1）保和丸、消咳喘（适用于实证）。
（2）七味都气丸、河车大造丸、左归丸、右归丸、金匮肾气丸、河车大造丸（适用于虚证）。
2．验方
（1）麻黄、五味子、甘草各30g，研细末，分作30包，1日2次，每次1包（适用于寒喘实喘）。
（2）紫金牛、山栀各25g，石膏15g，桔梗12g，干地龙9g，蜂蜜30g，猪苦胆1枚，甘草5g，水煎服（适用于实喘热喘）。
（3）半夏9g，皂角（去皮炙）6g，甘草3g，生姜3片，水煎服（适用于痰喘）。
（4）紫菀、川贝母、五味子各45g，木通、大黄各60g，杏仁21枚，白前30g，淡竹茹22g，共为粗末，每服水煎15g，温服，1日3次（适用于肺热咳嗽）。
（5）人参15g，蛤蚧1对（炙），杏仁30g，川贝母30g，紫河车30g，研细末，每服3g，1日2～3次（适用于虚喘）。
3．针灸疗方
（1）实证者宜针刺大椎、肺俞、膻中、曲池、天突、丰隆等穴位。
（2）虚证可灸气海、关元、神阙、三阴交、肾俞等穴。
五、调护
（1）起居有常，注意防寒保暖，搞好居室卫生，避免烟尘、花粉等诱发因素的刺激。
（2）饮食有节，宜清淡，忌肥甘厚味，辛辣食品，忌恣食酒浆，避免痰湿内生。
（3）戒除吸烟的习惯。
（4）保持心情舒畅，避免七情内伤。
（5）病情缓解期，要重视体育锻炼，提高肺脏功能。
肺结核
肺结核是具有传染性的慢性虚弱性疾病。临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐步消瘦为特征。
一、病因病机
肺结核之致病因素有两个方面，一为外因感染瘵虫，一为内因正气虚弱。病变主脏在肺脏，可累及脾肾，甚至传遍五脏。病理性质主要是阴虚。
一般说来，初起肺体受损，肺阴受耗，表现为肺阴亏损之候，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺脾肾三脏虚亏，阴损及阳，可出现阴阳两虚的严重局面。
二、临床表现与诊断
1．临床表现
临床以咳嗽、潮热、盗汗、咯血等为特征，可伴有胸痛、疲乏、消瘦等。
2．诊断
（1）常有与肺痨患者密切接触史。
（2）X线胸部检查可发现病灶；痰涂片可找到抗酸杆菌，血沉增快等。
三、辨证施治
1．肺阴亏虚型
【辨证】干咳少痰，或痰中带血，胸痛，潮热，口燥咽干。舌质红少津，脉细数。
【施治】滋阴润肺。
【方药】百合固金汤加减：百合20g，沙参、山药各18g，玄参、生地黄、熟地黄、白芍各15g，百部12g，川贝母、桔梗各10g，麦冬12g，甘草6g。水煎服，每日1剂。
【加减】若咯血者，可选加阿胶12g，三七末3g，仙鹤草20g，紫珠草30g，白及12g。
2．阴虚火旺型
【辨证】骨蒸潮热，颧红，盗汗，失眠，干咳少痰，反复咯血，梦遗。舌质红绛而干，脉细数。
【施治】滋阴降火。
【方药】秦艽鳖甲散加减：鳖甲30g（先煎），知母、青蒿、银柴胡各12g，胡黄连10g，地骨皮、麦冬、沙参、秦艽、玄参、生地黄各15g，乌梅、甘草各6g。水煎服，每日1剂。
【加减】若盗汗甚者，加浮小麦30g，五味子6g，煅牡蛎30g；失眠者，加夜交藤30g，枣仁15g；咯血者加服十灰散。
3．气阴两虚型
【辨证】咳嗽，咯血，潮热，自汗盗汗，面白神疲，气短声低，胃纳差。舌质嫩红，边有齿印，脉细弱而数。
【施治】益气养阴。
【方药】保真汤加减：党参、熟地黄各15g，茯苓、白芍、地骨皮、扁豆、黄芪、天冬、麦冬各12g，白术、知母、百部各10g，黄柏9g，炙甘草6g。水煎服，日1剂。
4．阴阳两虚型
【辨证】咳呛咯血，劳热骨蒸，盗汗遗精，声嘶失音，形体瘦弱，自汗，喘息气短，浮肿，便溏。舌质淡胖，边有齿印，脉微细。
【施治】滋阴补阳。
【方药】补天大造丸加减：党参、山药各18g，白术、白芍、枸杞子、麦冬、紫河车各12g，黄芪、熟地黄、茯苓各15g，龟版30g（先煎），当归10g，冬虫夏草9g，炙甘草6g，鹿角5g。水煎服。
四、辅助治疗
1．成药方
疗肺宁、复方金养片、补肺汤、百合固金丸、抗痨丸。
2．验方
（1）葎草1．5kg，百部、白及各0．5kg，夏枯草250g，糖2kg。
反复加水煎煮，至浓缩液约3kg，每日50ml，3次分服（适用于各型肺结核）。
（2）铁包金、穿破石各30～60g，阿胶、白及、瓜蒌、杏仁、枇杷叶、紫菀、百部、川贝母各10g。水煎服（适用于肺阴亏虚型）。
（3）沙参90g，天冬、麦冬、百部、茯苓各120g，款冬花150g，阿胶90g，夏枯草300g。诸药研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每日2～3次，开水送服（适用于肺阴亏虚型）。
