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第4章 痛风性肾病

痛风性肾病与肾结石这两种情况常同时存在。痛风性肾病比肾结石更为常见。如果肾功能保持正常,痛风性肾病一般不易被发现与确诊。有一位叫 Talbott 的病理学家,解剖了 191 例生前患有痛风的尸体,发现 188人有痛风性肾病。痛风病人肾结石的发生率为 20%~25%。有痛风性肾结石的患者,大多数都有不同程度的痛风性肾病,但痛风性肾病者不是都有痛风性肾结石存在。痛风性肾结石常有发作性血尿及肾绞痛等症状,容易引起医师及患者的注意,检查确诊的方法也较多。而痛风性肾病在保持正常肾功能的情况下无临床症状。早期发现只能借助于肾穿刺活检,故作出早期临床诊断比较困难。

痛风性肾病是由于尿酸沉积于肾,对肾组织造成炎症和破坏作用而引起的。尿酸主要沉积在肾小管和肾间质,引起肾小管上皮细胞萎缩、退化,并损害肾小管的功能。肾间质可出现水肿、炎症反应,久而久之可发生纤维化,临床上称为“间质性肾炎”。尿酸对肾小球的损害不如肾小管和肾间质,但也可引起肾小球毛细血管和小球基膜的炎症,有时可发现肾小球硬化,以致肾小球的滤过功能亦受到损害。痛风性肾病对肾的损害是一个十分缓慢的过程,患者的肾功能可长期维持正常。当病情不断发展,则可以出现水肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等,提示肾功能受到损害,最后可发展为肾衰竭,患者可因尿毒症而死亡。

(一)临床表现

痛风性肾病的进展极为缓慢,不少患者病程可长达数十年而无临床症状。一旦出现症状,可表现为以下九个方面:

1.腰痛和水肿 早期患者可有轻度腰痛,为单侧或双侧。40%~45%的患者可出现轻度水肿。

2.高血压 40%~45%患者有中度高血压,血压波动于 20~24/12~16kPa(150~180/90~120mmHg),用一般降压药可以控制。

3.轻度蛋白尿 约有 85%的痛风患者在出现肾损害之前,往往有持续数年的间断或持续的轻度蛋白尿,尿蛋白不超过(++),很少有大量蛋白尿。

4.尿 pH 呈酸性及血尿 痛风患者尿 pH 多呈持续酸性,促使结石形成。约 54%的患者可出现肉眼血尿。

5.肾盂肾炎症状 痛风患者常继发感染,有尿频、尿急、尿痛、菌尿及发热症状。

6.肾最高渗透压及肾小球滤过率降低 由于痛风的损害以髓质为主,并早期出现,随着病情发展再延及肾小球。因此初期患者肾功能障碍 100%病例有浓缩稀释功能下降,为痛风性肾病最早的特征。尿最高渗透压在700mmol/L 以上者约 50.2%,内生肌酐清除率(Ccr)80ml/min 以下者为14.2%,两者均随着病情加重而降低。

7.年轻患者的并发症 痛风性肾病的并发症与发病年龄及病程有密切关系,随着病程的增长其并发症增加。年轻痛风患者的肾损害发生率高,多为家族性高尿酸血症或痛风,即使治疗,亦不能阻止肾损害的发展。研究表明其肾小管有严重损害,除了尿酸生成过多外,可能还与其他因素参与肾小管细胞的代谢有关。

8.肾衰竭 特别是年轻痛风性肾病者,在肾病 5~10年后加重,晚期肾小球功能亦受损,出现肌酐清除率下降,尿素氮上升,患者呈尿毒症临床表现,约 10%死于尿毒症。如早期诊断并给予适当的治疗,肾病变可以减轻或停止发展,这点有别于其他一些不可逆肾病。

9.肾外病变 包括关节病变、痛风石形成和其他表现,如可伴有冠状动脉硬化性心脏病、脑血管意外及原发性高血压等,还可伴发糖尿病等。

痛风性肾病如能得到适当治疗,可以逐渐恢复,这一点有别于其他原因引起的肾病。影响预后的主要原因是对该病认识不足。一方面常误诊,因治疗不当或过晚,而贻误治疗时机,致使患者死于肾衰竭。另一方面,当痛风诊断明确后,由于关节炎为主要临床表现,忽略了对痛风性肾病的治疗。因此,在确诊痛风后即要有预防高尿酸肾病的意识,应予以持续治疗,使血尿酸水平维持在 297~327?mol/L 或以下,并采取多喝水、碱化尿液等措施。

(二)鉴别诊断

痛风性肾病和慢性肾炎,是病因完全不同的两种肾病变,但它们在临床表现上又可有许多相似之处,例如两者都可出现水肿、高血压、贫血;尿液检查都可发现蛋白、红细胞及管型等;肾功能都有损害;甚至可以发展成为肾衰竭。如果痛风患者仅仅表现为痛风性肾病,而无痛风性关节炎的发作史,则往往会被误诊为慢性肾炎。

痛风性肾病与慢性肾病有如下区别:

1.痛风性肾病主要见于 40 岁以上的中老年人,尤其是体形较胖者,而慢性肾炎则多见于青壮年,老年人很少见。痛风性肾病以男性居多,而慢性肾炎在性别上无明显差异。

2.痛风性肾病经常有痛风性关节炎的发作史,可有皮下痛风结节。慢性肾炎则很少有急性关节炎的发作和皮下结节。

3.痛风性肾病的患者容易发生肾结石,而且往往是多发或者双肾发生。而慢性肾炎发生肾结石的机会较低。

4.痛风性肾病的患者可能有家族史。

5.痛风性肾病患者,肾功能正常时,血尿酸升高,尿中尿酸排出量也可升高。而慢性肾炎患者肾功能正常时,血、尿中的尿酸量处于正常水平。

6.慢性肾炎患者实验室检查可发现一些自身免疫异常指标,而痛风性肾病有关指标为正常。

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