【学习要求】
1.掌握胎癥的鉴別与治疗，妊娠胞阻、恶阻、妊娠腹痛的证治。
2.熟悉妊娠胎动不安的证治。
3.了解妇人妊娠病，的诊断与调治及妊娠水肿与小便难的证治。
自妊娠病开始以后的三篇，论述妇人妊娠、产后、杂病的病脉证治，是我国最早的妇科治疗学记载。而妊娠病是常见的妇产科疾病，不仅影响孕妇的健康，还可妨碍胎元的生长发育，甚至导致堕胎、小产。因此，妊娠病的预防与治疗具有重要意义，故仲景以专篇讨论的形式，将其列为妇人病的首篇。
本篇专论妇女妊娠期间常见疾病的证治。内容涉及妊娠的诊断与调治、胎癥的鉴别及治疗，以及妊娠腹痛、胞阻、恶阻、妊娠小便难、妊娠水肿、胎动不安等病证的诊断和治疗。由于妊娠腹痛在孕期很常见，若腹痛不已，反复发作或合并下血，则可能损伤胎元，致胎动不安，甚或堕胎、小产，故本篇作为重点论述。内容虽然不多，但是提出了常见妊娠病的治法和方药，更重要的是起到了治疗妊娠病的源头和规范作用，一直影响着后世。
本篇对妊娠病的调治体现了三个特点：一是重视肝脾。二是宗“有故无殒”、“急则治标”之旨，治病不拘于有孕，用药不避附子、半夏、川芎，针刺选用关元穴等。三是勿忘有孕，如用附子、半夏时，十分重视配伍。
一、妊娠的诊断与调治（桂枝汤证）
【原文研读】
［代表原文］
師曰：婦人得平脈，除脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。方見下利中。於法六十日當有此證，設有醫治逆者，却一月加吐下者，則絕之。（1）
［参考原文］
產後風績之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在耳，可舆陽旦湯。即桂枝湯，方見下利中。（妇人产后病脉证治·8）
［白话语释］
提要
本条论述早期妊娠的诊断与调治。
语译
老师说：诊得妇人脉象，两手寸关部位平和如常人，唯有尺部脉略细软无力，呕不能食，但不恶寒发热，这是怀孕，治疗用桂枝汤。按一般妊娠的规律，在六十日内当有上述脉证出现，假如治疗不当，病情迁延一月未解，反而呕吐加剧，又增泄泻，则应随证施治，杜绝病根，不得拘泥于桂枝汤。
阐释
已婚育龄期妇女，停经以后，诊得平和无病之脉，唯尺部略显弱象，并见口渴、不能食等症，而无外感寒热的表现，这是妊娠的反应，即《素问·腹中论》篇所谓“身有病而无邪脉也”。由于妊娠两个月左右，胎元初结，经血渐蓄，归胞养胎，胎气不盛，所以阴脉小弱。孕后经血不泻，冲脉之气较盛，可引起孕妇体内的阴阳气血一时失调。若素体胃气虚弱，逢冲脉之气上逆，遂致脾胃失和，故不能食。胃气上逆，则呕逆。故尤怡在“其人渴”之后云“一作呕亦通”。阴血不足，血失濡养，亦可口渴。此为妊娠早期胃气虚弱，阴阳失调的表现，故用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆，则诸症可除。本条所描述的妊娠反应，后世又称作“恶阻”，但若症状不重，则可不必服药；若症状较重，则可用后面妊娠恶阻治疗方药。
因妊娠反应多出现在怀孕6～10周之间，故原文说：“于法六十日当有此证。”在此期间给予恰当的治疗和调护，反应便可逐渐消失。如果诊疗失误，在妊娠三月时，妄施吐、下法者，应暂停服药，以饮食调养为主；或随证治之，以绝其病根；若误治损伤了胎元，则可能导致胎动，甚至堕胎。故曰“则绝之”。
【原文解析】
［主要脉症］
妊娠早期不能食，口渴但饮水不多，或恶心呕吐，神疲体倦，舌淡红、苔薄白润，脉象滑利和缓。
［病机］
胃气虚弱，阴阳失调。
［治法］
调阴阳，和脾胃，平冲逆。
［主方］
桂枝湯方
桂枝三兩芍藥三兩生薑三兩甘草（炙）二兩大棗十二枚
［主方分析］
方中桂枝辛温，温经通阳，疏风散寒；芍药酸苦微寒，敛阴和营，二者等量相配，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于和营中有调卫散邪之功，调和营卫。因脾胃为营卫生化之本，故又用生姜、大枣益脾和胃；炙甘草补中气且调和诸药，与桂枝、生姜等辛味药相合，辛甘化阳，可增强温阳之力；与芍药等酸味药相配，酸甘化阴，能增强益阴之力。诸药相伍，不仅能外调营卫，而且内和脾胃，滋阴和阳。外证得之，解肌祛邪；内证得之，调脾胃，和阴阳。
［注意事项］
（1）使用本方时，当注意桂枝与芍药的用量比例为1∶1。
（2）一服后若病解，则不必尽服。
（3）服桂枝汤后“饮热粥”，助益胃气。
（4）药后当“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，以防损伤胃气，变生他证，这些实与西医学中的淡食、素食等法相似。
（5）药后可有微汗，但不可大汗，以防伤阴损阳。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①对妊娠反应较重者，可加陈皮、砂仁、法夏、竹茹和胃降逆止呕。
②兼气虚者，可加党参、黄芪、白术益气健脾安胎。
③治滑胎兼血虚者，可加当归、阿胶、熟地养血安胎。
④肾虚不固者可加杜仲、菟丝子、桑寄生补肾安胎。
⑤有胎热者，可加黄芩清热安胎。
（2）运用范围可用于妇科滑胎、妊娠癃闭、乳汁自溢、经期及产后感冒、产后自汗或盗汗、痛经、妊娠腹痛；呼吸系统之普通感冒、流行性感冒等；消化系统之胃溃疡、慢性肠炎等；循环系统之心律不齐、高血压、低血压等；运动系统之肌肉劳损、腰椎病等；内分泌系统的自汗、盗汗、失眠、健忘、遗精、滑精等属本方证机者。
［医案举例］
王某，女，24岁，社员。1971年6月初诊。妊娠月余，呕吐频频数天，饮食甚少，2周后，神疲体怠，在当地求治于中医数人，服中药10余剂，乏效。继在某地区医院接受西医治疗，住院3天，静脉点滴葡萄糖、维生素C、林格液，以及口服维生素E等药，仍呕吐不止，故邀余诊。患者主诉“呕恶冲心难忍”。近几天来阵阵腹痛。诊其面色不华，精神不安，语声无力，舌苔舌质无明显变化，脉象弦数，小便黄，大便干。细询之，病人言：对冷热饮食均无食欲，强食之则食入即吐，不食亦觉“胎气上攻心口”。余索病家所服之中药方数首视之，为小半夏加茯苓、黄连温胆汤、丁香柿蒂汤等。余思，前医不效，应归咎于冲气上逆，非降逆平冲，不能止呕。遂书方：
桂枝、芍药各10克，竹茹、生姜各9克，大枣3枚，炙甘草3克。
暂投1剂，以探消息。5天后，病人来告：服1剂后，自觉心中安定，呕吐有所减轻。自照原方连用3剂，现呕吐已止，腹痛除，胎气安。
［裴永清.桂枝汤治妊娠恶阻.新中医，1984（4）：12］
二、胎癥的鉴别与治疗（桂枝茯苓丸证）
【原文研读】
［代表原文］
婶人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎勤在臍上者，爲癥痼害。妊娠六月勤者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月也。所以血不止者，其癥不去故也，肯下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2）
［白话语释］
提要
本条论述胎与癥的鉴别及瘕病漏下的治疗。
语译
妇人素有癥积之病，月经停止不到三月，又下血淋漓不止，觉得胎动在脐上，这是癥病为害。怀孕六个月时发现胎动，且在受孕前三个月月经正常，这是胎。停经前月经失调，时有下血，停经后三月又下紫黑晦暗的瘀血。其所以下血不止，是癥病未除的缘故，应当去其癥病，用桂枝茯苓丸主治。
阐释
本条可分为三段理解，第一段为：“妇人宿有癥病”至“为癥痼害”，此段描述妇女素有癥病史，停经不到三个月，漏下不止，并觉脐上似有胎动。其实这不是真正胎动，而是癥积作祟，故曰“为癥痼害”。
本条第二段从“妊娠六月动者”至“后段三月虾也”，乃属插笔，指出正常妊娠的特点，一般胎动俱在怀孕18～20周出现，而且此时胎动部位在脐下，不在脐上。如果怀孕六个月感觉胎动，停经前三个月，月经通利，期、色、质、量均正常，受孕后胞宫亦按月增大，按之柔软不痛，这才确属胎孕。若前三个月，经水异常，后三个月又经闭不行，胞宫也未按月增大，复见漏下不止，这是瘕痼造成的。
本条第三段即条文最后部分，继述癥病下血的治疗。宿有癥积，血瘀气滞，所以经水异常，渐至经停。瘀血内阻，血不归经，又可漏下不止。此时瘕积不去，漏下难止，故当消瘀化癥，使瘀去血止，当用桂枝茯苓丸治疗。
【原文解析】
［主要脉症］
素有癥病史，常见小腹疼痛，或有包块；经行异常，闭经数月又漏下不止；停经不到三个月，便觉脐上有跳动感，但胞宫未按月增大；舌质紫暗或边尖有瘀点，脉涩。
［病机］
宿有癥积，血瘀湿滞。
［治法］
活血化瘀，兼渗水湿，缓消瘕瘕。
［主方］
桂枝茯苓丸方
桂枝茯苓牡丹（去心）桃仁（去皮尖，熬）芍藥各等分
上五味，末之，崃蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
［主方分析］
方中桂枝、芍药通调血脉，牡丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。本方体现了治血兼治水（湿）的治法特点。既日癥病，便知为痼疾，瘀积日久，往往阻遏气机，妨碍津液代谢，由此继发水湿停聚，所以本书《水气病脉证并治》篇有“血分”之称。故治疗时不仅要活血化瘀，还应兼以渗利水湿。临床治疗瘕积痼疾时，尤当注意。
从本方制剂特点与服药剂量可知，治疗癥瘕痼疾，宜用丸剂缓消。因癥积为有形痼疾，短期难除。若用汤剂，既恐药力偏急，久服伤正，又虑服之不便，难以坚持，故宜选择丸剂。
［注意事项］
（1）方后注指出的服药量，提示本方用于癥病漏下不止时，药量宜轻，以免量大力猛，导致崩中，因本方毕竟属于化瘀消癥之剂。
（2）需注意中病即止，不可过服，以免耗伤气血。
（3）肾虚妊娠下血者禁用。
［比较鉴别］
瘕病与妊娠二者均可见停经、腹内觉跳动的表现，但一为疾病，一为正常，临床当明辨。
瘢病与妊娠的区别证名癜病妊娠胎动时间停经不到3月出现“胎动”停经4～5月出现“胎动”胎动部位肚脐上停经4月，胎动在肚脐下约2指；停经5月，胎动部位约平肚脐；停经6月，胎动在肚脐上约1指胞宫大小不按月增大按月增大停经前表现常见小腹疼痛，或有包块；经行异常，闭经数月又漏下不止；舌质紫暗或边尖有瘀点，脉涩停经前月经通利，期、量、色、质均正常，舌象正常，脉象滑利和缓病机宿有瘕积，兼渗水湿，血瘀湿滞气血充盛，肾气充和
此外，如果结合现代医学B超检查，可辅助诊断。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①子宫肌瘤，常加三棱、莪术、鳖甲、牡蛎等。
②输卵管或卵巢囊肿，常加香附、泽兰、刘寄奴、甲珠等加强消瘕散结作用。
③慢性盆腔炎或伴积液、慢性附件炎，常加泽泻、益母草、薏苡仁、生黄芪、冬瓜子等活血利湿。
④子宫内膜异位症，可加血竭、淫羊藿、川楝子、延胡索、夏枯草散结止痛。
⑤产后尿潴留，加木通、泽泻淡渗利湿。
⑥陈旧性子官外孕、输卵管阻塞及其引起的不孕，常加莪术、王不留行、贯仲、丹参、皂刺、路路通、金银花、连翘、土茯苓等化瘀通络。
（2）运用范围子宫肌瘤、卵巢囊肿、慢性盆腔炎或伴积液、慢性附件炎、附件炎性包块、子宫内膜异位症、产后尿潴留、陈旧性子宫外孕、输卵管阻塞及其引起的不孕、输卵管妊娠、宫外孕、人流后恶露不尽、痛经、月经后期、月经过少、经期综合征、盆腔瘀血综合征、闭经、习惯性流产、子宫直肠窝积液、前列腺肥大及其引起的尿潴留、面部黄褐斑、冠心病心绞痛等。
［医案举例］
刘某，女，30岁，已婚，农民，1998年12月16日初诊。右下腹疼痛反复半年余，加重10余天，疼痛拒按，面色晦黯，肌肤乏润，头昏乏力，月经淋漓不净，舌质淡红、边有瘀点，脉沉涩。B超示：右侧输卵管炎性包块8.0厘米×3.3厘米。治拟活血散结，破瘀消癥佐以益气，予桂枝茯苓丸加味。处方：
桂枝10克，云苓15克，牡丹皮6克，桃仁6克，赤芍10克，红藤20克，黄芪20克，刘寄奴10克，玄胡6克，甲珠5克。
每日1剂，连服1个月后，自觉右侧下腹疼痛明显减轻，精神较佳，面转红润，于1999年1月25日经净后B超复查，示：右侧附件炎性包块约4.2厘米×2.8厘米，续守原方法服用1个月，右下腹痛完全消失，经期正常。于1999年2月23日经净后B超复查，提示：子宫附件正常。
［江南.桂枝茯苓丸加味治附件炎性包块98例.江西中医药，2000（4）：25］
三、证治
（一）腹痛
1.阳虚寒盛（附子汤证）
【原文研读】
［代表原文］
婶人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯温其臟。方未见。（3）
［白话语释］
提要
本条论述妊娠阳虚寒盛腹痛的证治。
语译
妇人怀孕六七个月时，出现脉弦、发热、胎气更胀，小腹疼痛而寒冷，如扇冷风人腹之状，其所以如此，是由于子脏开的缘故，当用附子汤温暖其子脏。
